脓毒症的新进展.ppt

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1、脓毒症的新进展,首都医科大学急诊医学系附属北京朝阳医院急诊科 李春盛,脓毒症的发病机制,肠道细菌/内毒素移位受体与信号传导通路的激活与抑制炎症平衡失调与细胞凋亡及免疫麻痹“晚期介质”高迁移率族蛋白1的参与凝血功能障碍神经-内分泌-免疫网络调节失衡基因多态性等,微循环障碍在脓毒症的进展中起重要作用微循环障碍可导致和加重MODS重度脓毒症的一些临床指标的特点都是继发于微循环改变的，比如低血压、低血管阻力、低灌注压等大体血压正常时就可能发生局部灌注不足，因此早期检测微循环障碍是比较困难的,脓毒症的微循环障碍,正常微循环,正常微循环的特点,微循环内部各处氧含量是不同的不同器官和组织中，微循环的结构也是

2、不同的。这种异质性导致微循环体系比较脆弱，不耐受缺氧微循环有其自己单独的信号传导通路，可以不受全身血压的影响而自身调解血供（自身调节）,脓毒症时的微循环特点,微循环是脓毒症病理生理改变的关键场所多种因素会影响到微循环网络：血流重新分布 内皮细胞激活和损伤 上皮细胞失去多糖保护屏障 微血管渗透性增加，导致水肿和血容量减少 红细胞变形能力降低，毛细血管阻塞,脓毒症时的微循环特点,白细胞粘附力增加并其变形力降低，加重毛细血管阻塞 白细胞活性增强，直接破坏微循环结构、细胞间相互作用及凝血功能 DIC的发生 动脉平滑肌张力及其对血管活性物质的敏感性增加，继而NO产生增多 功能性毛细血管密度（指单位面积上

3、开放流动的毛细血管数）下降,床旁微循环的检测,微循环结构和功能的监测在脓毒症诊断和疗效评价中起重要作用近年来，新的影像学技术正交偏振光谱（OPS）成像和旁流暗场（SDF）成像，可以使我们在床旁观察微循环图像,OPS和SDF,二者原理基本相同，SDF优于OPS：正交偏振光谱（OPS）成像对光线过于敏感，容易造成模糊影像从而影响对毛细血管的观察；OPS需要具备高能光源 旁流暗场(SDF)成像是对OPS技术的改进，已用于临床观察微循环状态,OPS,OPS的工作原理图,OPS成像,Orthogonal Polarization Spectral imaging of vaginal mucosa un

4、der general anesthesia.,SDF的工作原理图,SDF成像,治疗前,治疗后,Meinders AJ,Elbers P.Images in clinical medicine.Leukocytosis and sublingual microvascular blood flow.N Engl J Med.2009 Feb 12;360(7):e9.,严重脓毒症与凝血,炎症反应,凝血系统,免疫系统,生理性抗凝途径,抗凝血酶,蛋白C系统,组织因子途径抑制剂（TFPI）,炎 症,血管内皮,Text,Text,促炎介质,TNF-d,IL-6 1,炎 症,益处：损伤修复 局限感染部位

5、,害处：微循环 促进疾 病进展,凝血系统,抗凝血酶系统,丝氨酸蛋白酶、凝血酶、Xa、抑制剂肝素促进抗凝血酶活性达1000倍炎症使抗凝血酶下降：合成降低、中性粒细胞作用、凝血酶消耗血管壁上内活性粘多糖肝素样物质少,血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统,APC,降解Va a,直接抗凝,与EPCR增加抗凝抗炎,严重脓毒症蛋白C系统受损,还原性APC：合成 消耗 中性粒细胞 作用促炎介质：TNF-d、IL-TM APC 游离蛋白S APC EPCR,组织因子途径抑制剂（TFPI）,TFPI抑制组织因子 a复合物在调节炎症引起的凝血系统机制完全不清重组TFPI阻断炎症引起凝血酶形成药理剂量的TFPI能避免全

6、身感染及炎症反应,天然抗凝系统对炎症的作用,抗凝血酶抗炎症证据通过抑制凝血酶抑制炎性介质激活活化血小板：IL-激活白细胞 血管内皮细胞 中性粒细胞 单粒细胞,天然抗凝系统对炎症的作用,前列腺环素：抑制血小板活化聚集,1,白细胞和淋巴细胞作用：P选择素,2,毛细血管壁渗漏,3,直接抗炎作用与抗凝无关,抑制中性粒细胞内皮细胞产生介质,抑制脓毒症狒狒蛋白C系统加重炎症反应 加入大肠杆菌与APC减轻炎症反应 APC能阻断NF-KB核转位 APC通过EPCR介导对白细胞趋化粘附内皮 细胞均有作用,天然抗凝因子浓缩物的临床应用,抗凝血酶浓缩物RhAPC可溶性血栓调节蛋白rTFPI,抗凝血酶浓缩物,20世纪

7、80年代抗凝血酶的替代疗法用严重脓毒症和DIC改善DIC评分 缩短DIC时间改善器官功能有好处用抗凝血酶使死亡率从47%下降32%RCT（kybersept）试验 2314严重脓毒症病人（2001）抗凝血酶与安慰剂治疗四天无差异,rhAPC对严重脓毒症的安全性和有效性,Kybersept试验,Kybersept试验,未接受肝素治疗的抗凝血酶组28天和90天生存率高，证明肝素弱化抗凝血酶作用 机制：肝素硫酸化可溶性粘多糖拮抗抗凝血酶的抗炎作用及对微循环作用,PROWESS试验,1年之后 rhAPC组死亡率仍低 伴DIC者更好 相对RR下降38%死亡DIC接受rhAPC RR是18%恢复微循环的抗

8、凝机制是脓毒症治疗的突破口（2004指南）,ADDRESS试验,脓毒症病情轻 相关单器官受损 APACHE25 原计划样本11400 仅作了2640例即停止 rhAPC组与安慰剂组28天死亡率（18.5%vs 17.0%NS）在2个以上器官衰竭病人28天死亡率并不低于安慰剂组（P0.05）rhAPC不适于治疗病情相对轻的脓毒症患者,XPRESS试验,验证rhAPC与肝素联合治疗脓毒症效果1944例均接受rhAPC治疗严重脓毒症病人（2个器官）随机分为肝素组、低分子肝素组和安慰剂组 以28天死亡率为主要评价指标 二组死亡率（28.3%VS 31.9%P=0.08）,XPRESS试验,其差异主要是

9、有部分病人在进入实验时已用肝素分在安慰剂组停用肝素导致死亡率增高结论：rhAPC治疗再给预防性肝素无害且不应中断,rhAPC治疗脓毒症的争议,Meta分析：严重脓毒症使用rhAPC证据不足,1,有些临床试验为阴性结果,2,颅内出血风险高,3,价格昂贵,4,PROWESS是美国、欧洲批准rhAPC临床应用治疗严重脓毒症的主要依据,可溶性血栓调节蛋白,重组人可溶性血栓调节蛋白与凝血酶结合后形成一种复合物 使凝血酶失去活性 激活蛋白C 是一种潜在治疗DIC的药物双盲期临床实验与肝素比 治疗DIC出血与凝血参数均显著好转 两组28天死亡率相似,重组组织因子途径抑制剂（rTFPI）,动物和临床研究表明：

10、血浆增加rTFPI可降低动物和人脓毒症死亡率近期多中心大样本随机对照实验：rTFPI治疗重症肺炎合并器官功能不全与安慰剂相比未增加生存率 未发生严重出血和不良事件,SIRS患者凝血系统功能紊乱的研究,SIRS组 100例 非SIRS组 50例 对照组 50例 SIRS组中TT、APTT、DD、TM、PAI-1 均高于非SIRS组 对照组（P0.05)PC、PS、TPA、PLT、FBG均低于非SIRS组及对照组（P0.05）DD、APTT、PAI-1与预后有显著相关 刘禹赓 李春盛 中华内科杂志 2004,线粒体功能障碍综合征,线粒体功能障碍，导致氧利用障碍，称为细胞病理性缺氧。微循环和细胞线粒

11、体功能水平来理解脓毒症的概念,又将脓毒症称为微循环和线粒体功能障碍综合征。在脓毒症早期、MODS形成及脏器功能 恢复中均起关键性作用【3】。Fink MP.Bench-to-bedside review:Cytopathic hypoxia.Crit Care.2002 Dec;6(6):491-9.Balestra GM,Legrand M,Ince C.Microcirculation and mitochondria in sepsis:getting out of breath.Curr Opin Anesthesio.2009 Apr;22(2):184-90.Singer M.Mi

12、tochondrial function in sepsis:acute phase versus multiple organ failure.Crit Care Med.2007 Sep;35(9 Suppl):S441-8.,重度脓毒症的危险分层,用临床死亡作为独立的或主要的研究终点一直被认为是临床研究的金标准但它正受到挑战:死亡地点的改变（如早期病人转到其他病房或转院），可导致医院内死亡率被严重低估 在分组前若未根据人口统计或生理学特点将患者进行分层，将导致各组间的不平衡并存在混杂因素，以至于无可比性,重度脓毒症的危险分层,使用有效的评分系统对脓毒症合并的器官衰竭进行评分。所以除28天

13、死亡率之外，合并症也应该被认为是一个主要的研究终点。近年来，提出的器官衰竭评分(SOFA)和 PIRO评分能更直观地解决研究中病人的选择与分层这个复杂的问题。,器官障碍/衰竭评分,1994年，Vincent JL制定的脓毒症相关的（后更名为序贯性的）器官衰竭评分(SOFA)，SOFA最高评分以及SOFA delta评分（SOFA最高评分减去入ICU时SOFA评分，或住ICU期间器官衰竭的增加程度），后2个评分系统在全球范围内被证明能更好地说明或预测ICU患者的预后。例如John Marshall提出的多器官功能障碍评分（MODS），Jean-Roger Le Gall提出的Logistic 器

14、官功能障碍（LOD）评分。,器官障碍/衰竭评分,这些评分系统均基于相似的原理，JL Vincent总结如下：器官衰竭并非简单的全或无现象，而是从器官功能轻微改变至完全衰竭的连续性过程 器官衰竭并非是一个静止的过程，在疾病的发展过程中器官功能障碍的程度随时不断变化为了便于对任何ICU中的任何病人进行评分，用于评估器官功能的指标应该是客观、简单且实用的，但也应该是可靠的、每个医院均能常规检测，并且对受累脏器是特异性的,器官障碍/衰竭评分,目前，对于哪个评分系统是最佳的，或如何最佳地使用某一评分系统尚无统一的意见。但是，所有被广泛应用的评分系统都包括6个主要脏器/系统（心血管、呼吸、血液、中枢神经、

15、肾脏和肝脏）。采用生理指标（如PaO2）和治疗指标（如血管活性药物应用）进行评价。主要差别在于评价心血管衰竭的方法不同：SOFA采用血压和升压药的支持水平；MODS采用压力校正性心率（心率中心静脉压/平均动脉压），而LOD采用对心率和收缩压进行评分。,MODS 评分（1995年Marshall标准）,呼吸系统氧分压与吸入氧浓度比值(PaO2/FiO2)肝脏系统血清总胆红素浓度肾脏系统血清肌酐浓度心血管系统压力调整的心率pressure adjusted heart rate,PAHR,PAHR=心率右房压(或中心静脉压)/平均动脉压血液系统血小板计数神经系统格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分每个系

16、统都有4 分，总分为024分。MODS 评分与患者院内病死率及存活患者住ICU 的时间呈正相关关系,MODS 评分（1995年Marshall标准）,评分的器官系统中未将胃肠道包含在内，反映心血管系统的指标压力调整的心率（PAHR）需要监测中心静脉压，且要经过复杂的计算，在实际应用中有所不便，不利于在急诊开展。MODS 评分对MODS患者的预后预测相对于APACHE、SAPS等更准确，但是在重症脓毒症病人动态评分来评估病情中还不如APACHE,说明评分系统存在适用范围。有建议将MODS评分和APACHE评分联合应用，较两种评分系统单独应用更能提高对急诊内科并发MODS的危重患者预后的预测价值,

17、感染相关的器官衰竭评分系统(sepsis-related organ failure assessment,SOFA),SOFA评分最初用于描述感染导致的MODS患者（成人）的发生、发展过程，评价病情和预测死亡率。后通过对ICU 混合患者的前瞻性研究表明,SOFA 评分还可用于全身性感染患者以外的其他患者,故SOFA也可称为序贯器官衰竭估计。评分包括呼吸、血液、肝脏、心血管、神经和肾脏6个器官系统，每个器官系统含12个变量，按功能损害程度分别计04分，总分为024分。患者的病死率随着每一脏器的SOFA评分的升高而上升。,感染相关的器官衰竭评分系统(SOFA),SOFA 评分与Marshall的

18、MODS 评分相比更侧重于早期、动态监测MODS病程的变化和演变过程。在心血管系统变量的选择上，SOFA 评分为低血压,较 MODS 评分的PAHR更简单、易行，适用于临床和急诊。SOFA 评分不足之处是 缺乏对胃肠道功能的判断；评分最初为ICU患者设计，是否适用于急诊 内科病人,有待进一步验证；对预后的预测不够准确。,急诊脓毒症死亡率评分（mortality in emergency department sepsis,MEDS）,随着拯救脓毒症运动（SSC）的开展，进一步要求急诊科医生能够快速准确的诊断脓毒症患者的病因、评估病情严重程度（包括死亡风险）、并给予及时合理的治疗。前面提到的评分

19、系统可用于各种危重症病人，但并没有考虑到急诊科脓毒症患者的特点。2003年Shapiro等人针对急诊感染患者提出了急诊脓毒症死亡率（MEDS）评分，通过对3179名18岁以上存在可疑感染的急诊患者28天入院死亡率的研究，在24项可能与死亡率有关的变量中挑选出九项组成MEDS评分。,急诊脓毒症死亡率评分（mortality in emergency department sepsis,MEDS）,变量 分值合并快速进展的晚期疾病 6（转移癌，或预计在30天内有50可能死亡的疾病）年龄65岁 3中性杆状核5%3呼吸急促或缺氧（呼吸频率20，氧饱和度90%，或须吸氧FiO240%以维持氧饱和度）3脓

20、毒症休克（液体复苏后收缩压仍小于90）3血小板计数150,000/mm 3住在养老院 2下呼吸道感染 2 意识状态有改变,急诊脓毒症死亡率评分（mortality in emergency department sepsis,MEDS）,根据患者死亡风险分级，将评分分为五级：极低危险组（04分）、低度危险组（57分）、中度危险组（812分）、高度危险组（1315分）、极高危险组（大于15分）。在此项研究从极低危险组到极高危险组的死亡率为1.1%39%，说明MEDS评分的分值越高，患者的死亡率越高，此评分系统可以评价病情程度和预测死亡率，有助于临床的治疗。,急诊脓毒症死亡率评分（mortalit

21、y in emergency department sepsis,MEDS）,在对感染患者的评估上MEDS评分比 REMS评分和MEWS评分表现更佳。与原降钙素（PCT）联合应用，可增加对急诊脓毒症患者死亡率预测的准确性。MEDS评分是第一个被用来对脓毒症自然病程全程进行检验的急诊评分系统，对于符合炎症反应综合症（SIRS）的急诊患者同样可以准确预测28天死亡率,急诊脓毒症死亡率评分（mortality in emergency department sepsis,MEDS）,但有研究表明，在对143名重度脓毒症和脓毒症休克的急诊患者应用MEDS评分并不能准确预测死亡率。近期一项回顾性研究应用

22、APACHE、SAPS、MEDS和MPM四种评分方法对246名重度脓毒症患者入院死亡率进行预测比较后发现，MEDS评分表现最差。有学者认为，MEDS评分适用于那些怀疑有脓毒症的早期患者，而不适用于重度脓毒症或脓毒症休克的患者。因为最初用于MEDS评分研究的人群是那些怀疑有感染的患者，这类患者的死亡率小于10%，而重度脓毒症和脓毒症休克的患者死亡率在35%。,急诊脓毒症死亡率评分（mortality in emergency department sepsis,MEDS）,有报道称MEDS评分可以有效的用于重度脓毒症的患者，并较APACHE评分表现更佳。可见，对于MEDS评分的使用需要更广泛的、

23、多中心的前瞻性研究，增加样本的数量，并避免回顾性研究对结果的影响。,PIRO,PIRO系统由 John Marshall参照肿瘤TNM分级系统设计的。根据易感因素(Predisposition)、打击(Insult)、机体反应(Response)及伴发的器官功能不全(Organ dysfunction)，对脓毒症患者进行危险分级诊断 PIRO系统首先在2000年10月第五次多伦多脓毒症会议上提出的；2001年脓毒症及相关术语的国际定义大会上被采纳PIRO系统虽然很有意义，但是至今为止仍然仅是概念上的。2004年，第一次报道了一个关于PIRO系统的小样本临床实验,PIRO,2008年，Moren

24、o 等报道了一个由多个国家共同完成的多中心的大样本临床实验（SAPS 3-PIRO），目的是检验改良的PIRO系统（使用诱因、感染和器官功能障碍/衰竭的概念）是否对ICU中严重感染、脓毒症和脓毒性休克患者的死亡率有预测作用。Moreno RP,Metnitz B,Adler L,Hoechtl A,Bauer P,Metnitz PG;SAPS 3 Investigators.Sepsis mortality prediction based on predisposition,infection and response.Intensive Care Med.2008 Mar;34(3):4

25、96-504.,PIRO,经过多参数分析，被证明有意义的参数如下：诱因（Box1）：年龄、从什么地方转入ICU的、并发症、入ICU前的住院时间（天）、入ICU的原因感染（Box2）：院内获得性感染、感染的范围（局部或扩散）、感染的部位及病原菌反应（Box3）：肾功能障碍、凝血障碍；心血管、呼吸、肾脏、凝血及中枢神经系统的功能衰竭,PIRO,根据这些参数对预后的影响，制定了一个评分表（见表1），并且得出与SAPS 3 PIRO评分相关的出院时状况的公式：logit=-46.6757+ln(PIRO+76.7688)9.8797院内死亡率可用以下公式计算：死亡率=elogit/(1+elogit)

26、最后得出结论，在总体人群及特定人群中，PIRO评分系统对脓毒症病人的预后有良好的预测作用。,表4 SAPS 3 PIRO评分计算表（源于多元统计分析）,易感因素 0 4 5 6 7 8 9 10 11 14 16年龄（周岁）40 4060 6070 7075 7580 80患者自何处收入ICU 本院合并症 癌症 肝硬化 AIDS入住ICU前的住院天数（天）14 1428 28入住ICU的原因 心脏骤停感染 0 4 5 6 7 8 9 10 11 14 16感染来源 院内获得感染范围 非局限性感染部位 呼吸系统病原学种类 念珠菌，真菌机体反应 0 4 5 6 7 8 9 10 11 14 16器

27、官功能障碍（OD）肾脏 凝血系统器官衰竭（OF）心血管系统 中枢神经系统 呼吸系统 凝血系统 肾脏,脓毒症相关性脑病,SAE的定义,SAE是由于感染引起的全身反应而导致的脑功能障碍，而且必须临床或实验室排除中枢神经系统的直接感染。,SAE概念的提出及其变迁,脓毒症性脑病（septic encephalopathy）,脓毒症相关性谵妄（Sepsis Associated Delirium，SAD）,脓毒症相关性脑病(Sepsis Associated Encephalopathy，SAE),SAE的流行病学,在美国，脓毒症的发病率在过去的20年中稳步上升，每年约上升1.5%，这与SAE发病率的上

28、升是一致的。基于不同的临床标准，脑电图（EEG）标准和体感诱发电位（SEP）的测定，SAE发病率的区别很大，从8%至71%。,SAE的病理解剖,由于尸体解剖的人很少，所以SAE在病理解剖上的改变主要来源于动物实验。许多类型的损害都可以见到：,SAE的主要病理改变,SAE的病理生理学（1）脑内信号传导系统,脑部内稳态的保持需要中枢神经系统和中枢免疫系统处于平衡状态。主要通过以下三个途径:a通过迷走神经b通过脑室周围器官（CVOs）c通过活化的内皮细胞。,SAE的病理生理学（2）脑内炎症因子的作用,活化的中性粒细胞、单核细胞释放致炎炎症因子：IL-1、IL-1，IL-6，TNF-）,引起一系列生物

29、化学的变化，这些生物化学的改变会导致情绪的低落。,SAE的病理生理学（2）脑内炎症因子的作用,在SAE中BBB遭到破坏，循环中致炎炎症因子和微生物产物如LPS会进入到脑中，引起脑CD40、CD14(LPS的受体)和内皮细胞粘附因子的表达。引起免疫受体和各种炎症介质表达。,SAE的病理生理学（2）脑内炎症因子的作用,补体的级联反应在SAE中也起作用。在内毒素血症时补体C3上升，而CR1-related y(Crry)下降。,SAE的病理生理学（3）BBB通透性的改变,LPS和致炎细胞因子可以引起人脑微血管内皮细胞活化。,SAE的病理生理学（3）BBB通透性的改变 和微血管功能障碍,另外星形胶质细

30、胞的损伤影响局部血流的调节，使局部突触的活动减弱，并引起BBB的功能障碍。,SAE的病理生理学（4）氧化应激，线粒体功能障碍,LPS和细胞因子可以活化星形胶质细胞并上调iNOS，氧和精氨酸在一氧化氮合成酶作用下通过减少NADPH产生一氧化氮和超氧化物。一氧化氮与超氧化物作用形成过氧化氮，过氧化氮会抑制线粒体的呼吸功能和糖酵解酶导致脑部能量供应的减少。,SAE的病理生理学（4）,氧化应激反应最主要的结果是引起细胞的凋亡。凋亡是细胞程序性死亡的过程，可能由于TNF-刺激神经元上受体所触发。细胞凋亡的另外一个可能机制是线粒体损伤。,SAE的病理生理学（5）氨基酸代谢紊乱和神经递质失衡,在脓毒症病人和

31、动物模型中可以见到脑脊液和血浆中芳香族氨基酸上升速度较支链氨基酸快。在脓毒症时血浆和脑脊液中酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸浓度上升，会减少神经递质合成。,SAE的病理生理学,SAE的病理生理学,SAE的诊断（1）临床特征,SAE是一种新发生的意识改变，并且必须具备SIRS/Sepsis的症状。排除其他原因引起的意识改变。ICU中的病人可以出现各种各样脑病，SAE是十分常见的，尤其在脓毒症病人中发病率可达50%至70%。ICU中，如何判断病人是否可能存在SAE呢？,SAE的诊断（2）,血清生物学标记物：NSE和S100B是评价脑功能障碍的有力指标。影像学：SAE的脑CT无特异性表现，而脑MRI表现却十

32、分引人注意，因为它可提供更多信息。EEG：EEG对SAE患者灵敏度高，特异性差。BIS、SEP：BIS评分除可评价脑功能外，还可更好的评价意识状态。SEP可成为SIRS病人脑功能障碍的敏感指标，但操作繁琐性可能制约其应用。,SAE的诊断（2）辅助检查,SAE的治疗,SAE无特效治疗方法。应该积极控制感染。阿片样物质受体拮抗剂（调节微小细胞活化）。iNOS抑制剂。高浓度支链氨基酸。抗氧化剂。活化蛋白C。镁离子有保护血脑屏障的功能，减少通透性，减轻脑水肿。联合血浆滤过吸收（CPFA）可以清除炎症因子和炎症介质，抑制全身炎症反应，进而影响血脑屏障通透性。,早期目标指导治疗的理想与现实,早期目标指导治

33、疗（Early Goal-directed Therapy,EGDT）是2001年由Rivers等提出的一种全新的复苏方法或理念，在提出初期便引起了脓毒症研究领域广泛的轰动。它的鲜明特点是，在动态、定量指标的指导下进行滴定式治疗，同时根据不同层次的监测指标，结合相应治疗手段，将治疗逐步引向深入。,早期目标指导治疗的理想与现实,早期目标指导治疗作为拯救脓毒症运动建议集束化治疗策略中的核心部分，目前已被广泛接受且认为有效，并不同程度地在许多国家的急诊科遵照实施但是，近年来随着对治疗指南的临床应用和疗效评估，发现虽然目标指导治疗与标准治疗相比，对于患有严重脓毒症或脓毒症休克患者的预后被证明有显著益处

34、，但在临床具体应用方面，仍存在很多争议和问题,新争议：乳酸清除率或中心静脉血氧饱和度？,EGDT复苏目标中推荐使用中心静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）来评估组织“输氧”和耗氧量的平衡情况，然而这一单中心试验成果自2001年发表之后，医学界对其就有不少争议最近有研究发现，对于监测ScvO2在时间、技术和专业器械方面的要求是实施EGDT的主要障碍,新争议：乳酸清除率或中心静脉血氧饱和度？,美国Jones等进行了一项前瞻性、多中心、随机对照临床试验，结果发现，脓毒症休克EGDT复苏目标，将中心静脉（上腔静脉）和平均动脉压维持在标准水平（ScvO270），另外采取措施控制乳

35、酸清除率（维持血清乳酸清除率10），与控制ScvO2的治疗方案相比，患者院内死亡率没有统计学差异 Jones AE,Shapiro NI,Trzeciak S,et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early therapy:a randomized clinical trial.JAMA.2010,303(8):739-746.,新争议：乳酸清除率或中心静脉血氧饱和度？,但相对于ScvO2的监测而言，乳酸清除率的测定方法更简单易行且对机体侵扰较小。我们期待出现更多此类设计优质、研究深入的

36、临床试验，为EGDT的科学有序发展提供更高质量的依据。,临床施行脓毒症早期复苏：任重而道远,虽然，目前已有越来越多的研究证据支持脓毒症早期复苏核心策略对急诊科及ICU内患者具有显著益处，但临床工作中的实际情况是对该策略的实施与执业严重不足，早期治疗策略所代表的强化、优先、积极的治疗理念并未获得医护人员的普遍贯彻，进而已影响到患者受益的幅度。,临床施行脓毒症早期复苏：任重而道远,国内外的研究已开始关注此类问题，美国曾组织过对急诊科医护人员进行调查问卷，实施脓毒症复苏过程中的三大主要障碍是：护理人员缺乏 监测中心静脉压的技术困难 早期鉴别脓毒症患者的困难,治疗策略实施的依从性不高，原因：现有的诊断

37、手段不足限制了严重脓毒症及其并发症的早期诊断 临床医师业务熟悉程度不高 对SSC指南的知晓程度不高 对实施集束化治疗策略具体措施的顾虑等 可见，除了治疗策略自身仍有待完善之外，医护人员的配置及培训、教育与实践也是脓毒症早期复苏中的重要一环。,脓毒症早期复苏：任重而道远,同时我们还应该看到，每一项疾病治疗指南的颁布和修订都是一个漫长而曲折的过程，需要人们付出更多的智慧和努力来完成这一过程。而且，不可盲目地强调指南的权威性，在临床工作中医护人员必须切实结合患者的个体差异以期望得到最佳的治疗效果。,脓毒症早期复苏：任重而道远,脓毒症救治 任重道远！,欢迎全国急诊界朋友参会,中华急诊医学会第15次全国学术年会 地点：湖南长沙 时间：2012年6月1417日 中华医学会网上报名注册：会费900元 手机15201156887,