脑血管灌注成像临床应用.ppt

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1、1,缺血性脑血管病的CT、MR灌注成像,2016,石家庄市第三医院杨庆生编辑整理,2,脑灌注成像的基本概念,3,灌注（Perfusion）是血流通过毛细血管网，将携带的氧和营养物质输送给组织细胞的重要功能。灌注成像(perfusion imaging)是建立在流动效应基础上成像方法，与磁共振血管成像不同的是，它观察的不是血液流动的宏观流动，而是分子的微观运动。利用影像学技术进行灌注成像可测量局部组织血液灌注，了解其血液动力学及功能变化，对临床诊断及治疗均有重要参考价值。,4,灌注成像主要有两个方面的内容，一是采用对水分子微量运动敏感的序列来观察人体微循环的灌注状况，二是通过造影剂增强方法来动态

2、的研究器官，组织或病灶区微血管灌注情况。,5,MR“灌注”成像（perfusion-weighted imaging，PWI或PI）1、MR动态磁敏感对比成像（dynamic susceptibility contrast imaging，DSC）磁化敏感效应，T2*信号降低。EPI记录对比剂首过的全过程 2、MR动脉自旋标记成像（arterial spin labeling imaging，ASL）不使 用造影剂，但信息量少 3、T1-DCE-MR脑灌注成像研究（北医 张玉东 等，2011年）CT灌注成像（CT Perfusion，CTP）XeCT灌注成像（氙气CT只获得CBF参数，辅助设备

3、昂贵）SPECT或PET灌注成像（血流灌注、能量代谢、神经受体 等功能），检测CBF更敏感（低于50ml.100g.min）,脑灌注成像应用种类,6,一、CT 脑灌注成像,是在静脉注射对比剂的同时,对选定的感兴趣层面进行连续动态扫描,以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线(TDC),并根据此曲线通过不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流流量(CBF)、脑血流容量(CBV)、对比剂平均通过时间(MTT)和对比剂峰值时间(TTP)等血流动力学参数和灌注图像表现,评价脑组织的灌注状态,是一种功能成像。,7,CT灌注成像的理论基础为核医学的放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律(central

4、 volume principle)：BF=BV/MTT。BF指在单位时间内流经一定量组织血管结构的血流量(ml/min/ml)；BV指存在于一定量组织血管结构内的血容量(ml/g)；MTT指血液流经血管结构时,包括动脉、毛细血管、静脉窦、静脉，所经过的路径不同，其通过时间也不同，因此用平均通过时间表示，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间(S)；TTP指TDC上从对比剂开始出现到对比剂达峰值的时间(S)。,8,二磁共振灌注成像（Perfusion-weighted MR imaging，PWI）,磁共振灌注成像是指用来反映组织的微血管灌注分布及血流灌注情况的磁共振检查技术。目前依据其成像原理

5、可大致分为二种类型，即对比剂首过灌注成像、动脉血质子自旋标记技术。,9,一、对比剂首过灌注成像（dynamic contrast enhanced MRI，DCE MRI）,动态增强磁共振成像技术的方法与CT增强扫描方法大致相同，所不同的是注入顺磁性造影剂如Gd-DTPA。顺磁性的钆剂一进入毛细血管床便在毛细血管内外建立起多个小的局部磁场，即形成一定的磁敏感性差别，类似于在毛细管与组织间建立了无数小梯度磁场，这样不仅使组织质子所经历的磁场均匀性降低，而且导致质子相位相干的损失，即加速了质子的失相位过程，从而使组织的T1、T2时间均缩短。这时使用T2*敏感序列进行测量，即可观察到组织信号的显著减

6、小，即所谓的“负性增强（negative enhancement）”；如果用对T1时间敏感的序列检查，则表现为组织的正性增强。这种方法能综合评价组织灌注，血容量以及血管的渗透率。,10,二、流入法动脉自旋标记法（artery spin-labeling）,将血液水分子作为内在的弥散标记物，磁化标记成像层面上游的动脉血液内水分子，然后观察它弥散进入组织的效应，具体做法是在感兴趣的层面之前即用反转或预饱和技术将动脉血中的水分子标记，当其进入感兴趣区，扩散进入细胞外空间，并与未受干扰的组织自旋相作用，组织净磁化矢量就变小，从而导致信号下降1%2%。局部的信号强度取决于血流和T1驰豫间的相互作用，将标

7、记后获得的图像与未标记所获得的图像比较可计算组织的灌注。目前反转技术是较为理想的灌注成像方法，反转可以得到双倍的观察效果,11,临床应用灌注技术的比较，ASL和PWI,Discovery MR750,12,三维动脉自旋标记临床应用，3D ASL,Discovery MR750,3D ASL,Pseudo-continuous Arterial Spin Labeling,3DASL应用优势：使用方便，信噪比高，伪影小，可以减轻运动伪影。2D FAIR或EPISTAR灌注稳定性差，临床应用不稳定。增强灌注扫描可操作性差，随访应用不方便。,临床应用：脑占全身重量的2，但脑血流量相当于心输出量的15

8、%（750ml/min)。耗氧量大，占全身耗氧量的20氧依赖性高，耐氧性最差，缺乏有效的无氧代谢机制。对运动伪影敏感，运动所导致的像素信号改变会远远大于灌注所导致的信号改变。脉冲式标记信噪比低但能减少SAR值，连续式标记信噪比高但对于系统硬件要求高。,13,三维动脉自旋标记临床应用，3D ASL,Discovery MR750,3D ASL,Pseudo-continuous Arterial Spin Labeling,注意事项：增强扫描后不能做3DASL。不适用于矢状或冠状面扫描。扫描分辨率不能过高，否则信噪比过低。假牙等金属的存在会影响动脉血流标记。,临床应用：脑血管疾病：儿童，新生儿，

9、甚至胎儿。脑血管疾病：缺血，梗塞，血管畸形。肿瘤性疾病，恶性肿瘤分级。慢性退行性改变：AD，Parkinsons Disease。感染或炎症性疾病。癫痫。随访。,14,3DASL动脉自旋标记成像,全脑三维成像GE独有，FDA认证基于SPIRAL采集的FSE序列，运动不敏感，伪影小与增强灌注对比良好，临床应用范围广泛,MR750,15,1、明确有无脑局部缺血灶（梗死前期缺血、梗死外围的半暗带）2、局部脑血流异常的解剖信息（分型）阻塞型 动力型3、对治疗方法及结果的评价4、了解脑血流动力学功能信息（脑微循环状态；对缺血灶分期）局部脑血流量下降或升高？局部脑血管扩张或收缩？局部血流速度变化情况？5、

10、了解脑局部血管的储备能力激发（负荷）实验（乙酰唑胺负荷试验）6、其他脑血管病之外的应用，例如评价脑肿瘤等,脑灌注成像的目的,灌注成像：是靠血液动力学的参数来评价脑组织的病理变化,16,BF指在单位时间内流经一定量组织血管结构的血流量(ml/min/ml)；BV指存在于一定量组织血管结构内的血容量(ml/g)；MTT指血液流经血管结构时,的平均通过时间表示，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间(S)；TTP指从对比剂开始出现到对比剂达峰值的时间（Transit time to the peak(S)。MTT对比剂平均通过时间(mean transit time)、CBV每克组织中所包含血管的体积

11、(ml/g)CBF每克组织中所包含液体流量(ml/g/s)中心容积定律(central volume principle)：BF=BV/MTT。动态增强磁共振成像（dynamic contrast enhanced MRI，DCE MRI）磁共振灌注成像（Perfusion-weighted MR imaging，PWI）CT灌注（CTperfusion）,灌注成像的几个名词,17,CT灌注理论基础,放射性示踪剂稀释原理和中心容积定律.1mg的碘使1ml的组织CT值增加25Hu，可以根据核医学的放射性示踪剂稀释原理，通过定量测定局部脑组织的碘聚集量，经计算得出局部脑组织的血流灌注量CBF=,C

12、BVMTT,18,CTMR灌注成像操作,经静脉快速注入非离子型碘（MR为钆制剂）对比剂后，延迟5秒（MR稍长）进行动态扫描 在图像工作站作图像后处理，对动态CT或MR图像进行分析并计算脑血流动力学的有关参数图根据色阶分别形成4种参数的彩图CT约40-50秒，MR约90-100秒完成扫描,MR,CT,19,在外周静脉快速注入碘对比剂,对感兴趣区的层面进行连续扫描,利用这些层面的数据进行图像重组,CT灌注成像动态扫描,20,右侧额叶梗死灶：绿色为其时间密度曲线对侧为镜像对照：蓝色为其时间密度曲线动脉输入函数（AIF）：红色曲线,CT灌注成像后处理,获得4种参数的伪彩图,21,磁共振灌注参数图与对应

13、的时间-信号曲线,首过,再循环,22,4种伪彩图，反映了4种血液动力学的参数,CBF脑血流量,CBV脑血容量,MTT平均通过时间,TTP达峰时间,灌注成像，是看脑组织微循环的灌注图，更是看参数！,23,1、局部脑血流量（regional cerebral blood flow,rCBF）在单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血容量，其值越小，脑组织血流量越低。2、局部脑血容量（regional cerebral blood volume,rCBV）存在于一定量脑组织血管结构内的血容量。3、局部平均通过时间（regional mean transit time,rMTT）指血液流经血管结构时,包

14、括动脉、毛细血管、静脉，所经过的路径不同，其通过时间也不同，因此用平均通过时间表示，主要反映的是对比剂通过毛细血管的时间（血液由动脉流入至静脉流出的时间）。该值大，说明微循环不畅。4、达峰时间（time to peak,TTP）指对比剂至脑内兴趣区达到峰值的时间。其值越大意味着对比剂团峰到达脑组织的时间越晚。,CT与MR灌注成像研究参数和图像,由上述4种参数而获得相应彩图,24,“梗死前期”脑缺血灌注成像,25,急性脑缺血研究：相关概念,当脑血流灌注压在一定的范围内波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。这种小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩

15、又称为Bayliss效应 脑血管通过Bayliss效应维持脑血流正常稳定的能力称为脑循环储备力（cerebral circulation reserve，CCR）氧和葡萄糖的摄取率增加，以便维持细胞代谢的正常和稳定，这种能力称为脑代谢储备力（cerebral metabolism reserve，CMR）,“脑梗死前期”：从CBF变化过程看，脑血流量的下降到急性脑梗死的发生,经历3个变化时期：1 由于脑灌注压下降引起脑局部血流动力学异常改变 2 脑局部CCR失代偿性低灌注所造成的神经元功能改变（这2个过程合称为梗死前期）3 当CBF下降超过CMR才发生不可逆转的神经元形态学改变，即脑梗死,26

16、,脑血流与缺血、损伤的关系,低灌注,无症状性血流减少,缺血症状,10,25,45,ml/100g/min,正常CBF值平均为50-55ml/min，皮、髓质血流量之比约2-3:1当CBF 35ml/min，N蛋白合成停止，若血量不继续降低，脑组织仍活存当CBF 20ml/min，存活的神经元丧失功能；脑组织处于缺血态，存在可挽救区，称IP当CBF 10ml/min，不可逆的脑死亡,27,脑缺血的可/不可恢复性,缺血时间、缺血程度的相关性,可恢复脑缺血,不可恢复脑缺血,28,脑缺血的影像检查,脑缺血的三个阶段影像检查对应的病理阶段,血流下降,脑血流 主要较大血管：MRA；CTA；DSA 微循环情

17、况：CT MR灌注成像；PET；ECT细胞功能 脑扩散MR（DWI）：细胞膜钠钾泵功能异常 MRS：细胞代谢异常组织结构 Flair；T2；CT,29,急诊临床评估,平扫CT,选择MRI:DWI、PWIFLAIR、T2WITOF-MRA（头或颈）颈部CE-MRAT1增强扫描SWI,CTA或CT灌注,选择治疗方案,脑缺血的影像检查,30,早期病变检查方法的选择非常重要,男，52岁。发作性右侧肢体无力1个月，神经系统查体阴性。,T2WI阴性，接下来看：DWI，或者同时、之前就已做了DWI检查,DWI也没有异常.诊断：脑缺血发作，或TIA？,再彻底一下，看看血管：做头部MRA,你认为该例病人，检查有

18、缺陷吗？,再做颈部血管看一下颈内动脉？,31,上一例病人治疗前后的CT灌注成像,pre,pots,灌注成像：确诊、治疗的依据治疗后的评价依据,32,“脑梗死前期”的意义,I期，由于脑循环储备力（CCR）发挥作用，病人几乎无明显临床症状 II期，脑循环储备力（CCR）失代偿，进入“贫困灌注”状态临床上可出现头痛、肢体力弱、肢体轻微抖动和言语欠流畅等症状，严重时可出现TIA“脑梗死前期”影像学分期有助于临床医师了解患者实际状况，从而制定有针对性的个体化治疗方案,33,“脑梗死前期”局部微循环障碍影像学分期4个亚型,34,“脑梗死前期”脑局部病理生理变化,35,“脑梗死前期”CT灌注表现,（局部星形

19、细胞足板肿胀之压迫）,36,37,38,正常脑灰质血流罐注量为59396，8 ml.min100g，平均76.2 mlmin100g 正常脑白质血流灌注量为27 143 1mlmin 100g 平均33 9mlmin100g。,高培毅，林燕，张红梅。动态CT脑血流灌注测量及临床初步应用。中国医学影像技术，2001，2：133-134,39,“脑梗死前期”I1期-CT灌注成像,局部脑血流动力学异常表现为脑血流时间延长,脑局部微血管尚无代偿性扩张CT灌注成像见TTP延长，MTT、rCBF和rCBV正常,上排为治疗前参数图,仅见左侧额叶盖部及颞叶后上部TTP延长；下排为治疗后参数图，TTP恢复正常,

20、CBF,CBV,MTT,TTP,40,“脑梗死前期”I1期MR灌注加权成像（PWI）,T2WI,CBF,CBV,MTT,TTP,DSA,T2WI未见异常；CBF、CBV、MTT均未见异常；TTP值增高；DSA右侧M1狭窄,41,“脑梗死前期”I2期灌注成像,在I2期，由于机体的CCR发挥作用，致使rCBV增加从而维持了rCBF的稳定灌注成像除了TTP延长以外，此期出现MTT延长,CT灌注各参数图见左侧大脑中动脉分布区CBF下降和CBV升高，MTT和TTP见时间明显延长。,CBF,CBV,MTT,TTP,42,病例，男性，62岁。发作性右上肢无力1月而 来院就诊，临床体检无神经系统阳性体征。,C

21、T灌注见左额叶及颞叶大脑中动脉分布区CBF下降和CBV升高，MTT和TTP明显延长（上排）；治疗后（下排）见原血流动力学异常区域恢复,CBF,CBV,MTT,TTP,“脑梗死前期”I2期灌注成像,43,右侧颈内动脉狭窄，T2WI及DWI未见异常。MR灌注成像：MTT及TTP显示右侧大脑中动脉供血区异常灌注。CBF及CBV无异常。CBV并不增加，处于I1期与I2期之间？,MRA,T2WI,DWI,CBF,CBV,MTT,TTP,44,“脑梗死前期”1期灌注成像,CBF中等程度的下降，脑组织由于缺血出现局部星形细胞足板肿胀，并开始压迫局部微血管灌注成像见TTP、MTT延长、rCBF下降，rCBV基

22、本正常或轻降,MR灌注成像分别为CBF、CBV、MTT和TTP参数图。见左侧颞叶后部CBF和CBV下降，MTT和TTP参数图可见时间延长。DSA见左侧颈内动脉严重狭窄。,CBF,CBV,MTT,TTP,DSA,45,“脑梗死前期”2期灌注成像,星形细胞足板明显肿胀并造成脑局部微血管受压变窄或闭塞，形成局部微循环障碍。灌注成像见TTP、MTT延长，rCBF和rCBV下降,MR灌注成像左颞枕区CBF、CBV较对侧减低，而MTT、TTP明显延迟，DSA示左侧颈内动脉闭塞,46,北京宣武医院卢洁等将慢性颈内动脉狭窄所致的脑缺血的MR灌注成像分为三期：1期：仅病侧（右侧颞叶）MTT、TTP较对侧明显延迟

23、；2期：CBF无异常，病侧（左侧顶叶）CBV较对侧轻度升高，MTT、TTP明显延迟。3期：病侧（左颞枕）CBF、CBV较对侧降低，MTT、TTP较对侧明显延迟。（临床放射学杂志2006.2）,1期,2期,3期,47,“脑梗死前期”脑局部缺血分型,动力型指任何原因导致血液动力学紊乱，从而引起脑血流灌注量下降。在老年人，颈内动脉或椎基底动脉因动脉硬化而狭窄时，按照Poiseuille定律，流量与管腔半径的四次方压力梯度成正比，所以其血流量明显减少。此时，脑局部供血处于仅能勉强维持的状态。老人的上腹肌张力减弱、周围血管因硬化而收缩力差、下肢血流汲起作用也较差，一旦侧支循环不能建立或血压发生波动时，很

24、容易出现临床症状。阻塞型颈内动脉或椎基底动脉系统动脉硬化狭窄处的附壁血栓脱落造成血栓栓塞。动脉狭窄处的粥样硬化斑块、血小板聚集物、硬化斑内出血的分解产物、胆 固醇结晶游离脱落等也可形成栓子。,灌注成像除了对“脑梗死前期”脑缺血做分期（2期4个亚型）外，还分为动力型和狭窄二型,48,左侧轻瘫,T2WI及压水未见新鲜病灶,MRA：右侧M1狭窄,49,CTP：特点低灌注分布于右侧大脑半球的血管交界区。,pre,post,CBV,CBF,MTT,TTP,动力型脑缺血（I2期）,50,阻塞型脑缺血（I2期）,男，55岁，（阻塞型）,51,I2期阻塞型,pre,post,52,阻塞型：治疗前、后的CTP（

25、I2期）,pre,post,53,128层螺旋CT的全脑灌注成像,54,128层螺旋CT的全脑灌注成像,CT全脑灌注成像，结束了CT灌注受层数限制缺陷,冠状或矢状重组，使得灌注异常区定位及分布直观,冠状重组图,pre,post,post,pre,55,灌注成像对后循环缺血的诊断与评价,56,灌注成像对后循环缺血的诊断与评价,目前，灌注成像大多用于前循环缺血诊断，对后循环的研究有少量文章。新疆医大王泽斌等研究认为：“前循环地域广阔”组织单一，形成的PWI图形规则；而后循环脑组织面积每一层面较小，尤其脑干。故对半暗带的肉眼评估不适宜。北京天坛医院雷静等对24例TIA患者的CTP研究 发现灌注异常（

26、即梗死前期）阳性率为54.2%。认为后循环的CTP可以辅助定性及定量评估椎基底动脉TIA是否处于脑梗死前期，并分析了解后循环脑组织的病生状态。共识：与前循环不同，当椎基底动脉引起双侧小脑半球弥漫性低灌注状态时，镜像区对照则失去参照作用。CTP的评价效能明显下降,出现假阴性。,后循环缺血（PCI）已经取代了一直沿用的椎基底动脉供血不足（VBI）这一旧的概念。PCI包括TIA和脑梗死。研究发现，单纯的一侧椎动脉发育不良不是PCI直接原因。,57,小脑MR灌注成像没有发现灌注异常,58,急性基底动脉闭塞的动脉溶栓治疗 Stroke 2004,35:e30,MR的DWI、PWI检查,59,雷静等，中华

27、老年心脑血管病杂志2008.3,左侧小脑CT灌注异常：脑梗死前期（I2期）,60,上图：左侧椎动脉狭窄，左侧枕叶TTP延长；基底动脉狭窄。下图：左侧枕叶TTP延长（提示左侧后交通动脉代偿不能）,TTP,DSA,TTP,DSA,注：后循环有诸多血管变异：VAH、大脑后动脉起源颈内动脉、后交通动脉发育不良等，都会影响血管狭窄与灌注异常的对应性,61,简单归纳一下灌注成像4种参数 异常的病理意义,62,4个参数中，rTTP最敏感（I1期），其延长的主要原因是血流速度减慢。rMTT是脑血流动力学重要参数之一；对区分正常脑和缺血脑极敏感，但对 缺血损害程度、发生脑梗死危险性评价不如rCBF和rCBV；r

28、MTT可作脑灌 注压的测量指标，当rMTT（患侧/健侧）比值1.63时应给予治疗。根据rCBF、rCBV、rTTP和rMTT的关系可以判断出脑循环储备力是否发挥作用。rTTP、rMTT延长伴rCBF正常/微降以及rCBV升高，可定为“脑梗死前期”的 脑缺血I2期，此期由于Bayliss效应致使脑循环储备力发挥作用。rTTP、rMTT延长伴rCBF下降、rCBV正常或轻降，可定为“脑梗死前期”的 脑缺血1期；若rCBV同时也下降则为2期.当rCBF下降，rCBV正常或升高，提示脑组织仍有自调功能，即使没有再灌 注，缺血的脑组织仍可恢复或存活。若都下降，说明存在IP。当rCBF、rCBV明显下降时，则示“脑梗死前期”缺血灶进入脑梗死阶段。,接下来讨论“缺血半暗带”,63,谢 谢！,