胃食管反流病诊治指南.ppt
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1、胃食管反流病(GERD)Gastroesophageal reflex disease,宜昌市第二人民医院 消化内科蔡 露,定义发病机制临床表现诊断治疗几个相关的问题,GERD定义,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,反流症状引起患者不适是GERD诊断的关键,不适症状(troublesome symptom),反流相关的症状对患者生活质量产生明显负面影响时就称为不适的症状;反之不足以诊断GERD流行病学研究表明:以下情况病人通常认为是不适轻度症状在1周中 2天中度、重度症状在1周中
2、1天在临床实践中,是否为不适的症状应由患者自己来决定,GERD的疾病谱组成,反流性食管炎(reflux esophagitis,RE),内镜下可见食管远段黏膜破损可以并发食管溃疡、狭窄和出血按1994年洛杉矶分级标准分为A、B、C、D 四级,反流性食管炎A级,食管粘膜破损长径0.5cm,反流性食管炎B级,食管粘膜破损长径0.5cm,但病灶间无融合,反流性食管炎C级,食管粘膜破损融合,但不环绕整个食管壁,食管周径75%,反流性食管炎D级,食管粘膜破损融合,且范围75的食管壁,非糜烂性反流病(Non-Erosive Reflux Disease,NERD),又叫内镜阴性反流病存在与反流相关的不适症
3、状,但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损最常见,约占GERD的70%,Barrett食管,组织学:食管远段的鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。内镜:粉红色灰白的食管粘膜中出现胃粘膜桔红色,分布可呈环形、舌形或岛状。发展为食管腺癌的危险性增加。,抗反流屏障下食管括约肌(LES)TLESR低张LESH+and LES膈肌角膈食管韧带His角,食管清除能力 蠕动 重力 唾液食管粘膜屏障上皮屏障后上皮屏障,胃排空,HCl,Pepsin,Pancreatic enzymes,GERD发病机制,食道下端括约肌(lower esophageal sphincter,LES),食管末端的34cm长的环形
4、肌束正常人休息时压力为1030mmHg,高于胃内压,保持张力性收缩GERD患者食管下括约肌松弛一过性食管下括约肌松弛(TLESR)频繁影响LES压力降低的因素激素(缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等)食物(高脂肪、巧克力、咖啡)药物(钙离子拮抗剂、地西泮、茶碱),NERD的发病机制,食道高敏感性食道上皮间隙增宽食道持续收缩,acidpepsinbicarbonate,Nerve ending,1,2,3,Tight celljunction,Widened celljunction,Acid is central to GERD symptoms,Acidpeptic attack(1)wea
5、kens cell junctions(2)leading to a widening of cell gaps and thus allowing increased acid penetration(3),acidpepsinbicarbonate,4,5,Nerveending,Penetration of acid and pepsin allows contact of acid with nerve endings(4)and disrupts intracellular mechanisms leading to cell rupture and further mucosal
6、damage(5),Acid is central to GERD symptoms,临床表现,GERD的主要症状是烧心、反酸、胸骨后疼痛;反流是指胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉;烧心是指胸骨后烧灼感;其它少见或不典型的相关症状包括以下一种或多种::上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等。食管外症状,如咳嗽、喉炎、哮喘等。,并发症,食道腺癌,食道狭窄,食道溃疡,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状反流相关胸痛,反流性食管炎反流性食管狭窄Barrett食管食管腺癌,
7、反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀,咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎,Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006:101;190020,诊 断,内镜诊断PPI试验24h pH监测食道测压食道滴酸试验其他,内镜检查,反流性或糜烂性食管炎最准确的方法诊断Barrett食管食管炎的内镜下分级目前国内外采用洛杉矶分级法,反流性食管炎内镜下LA分型,LA-A,LA-B,LA-C,LA-D,PPI试验,适应症:拟诊患者不愿或不能接受内镜检查;拟诊患者内镜检查阴性;怀疑反流相关的食管外症状患者;*PPI试验对第、种情况有重要辅助诊断价值,并同时启动了治疗和有助提示
8、下一步治疗方案的选择。,PPI试验,诊断方法:建议用双倍标准剂量的PPI,每天分2次服用,疗程1-2周。服药后症状明显改善,考虑为与酸相关的GERD服药后症状无明显改善10-30%抑酸不充分30-60%非酸性反流物诱发 30-80%无反流,24h食道pH监测,有助于确定是否存在过度酸反流、酸反流程度、酸反流与症状的关系临床上一般主张在内镜检查和PPI试验之后,仍不能确定是否有反流存在时应用;也有在治疗期间症状持续患者用以了解酸控制情况提高反流检测的敏感性:无线Bravo胶囊、胆汁同步监测(Bilitec)、食管阻抗检测,24小时pH监测结果,24hpH4的次数(3.45)24hpH4超过5mi
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