胃十二指肠外科.ppt

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1、胃十二指肠外科疾病,山医大三院 外科,2,胃的解剖,胃的位置和形态胃壁的结构胃的韧带胃的血管胃的淋巴引流胃的神经,3,上连食管的一端叫作贲门，下接十二指肠的一端叫作幽门。胃有前、后二壁，上下二缘:胃小弯、胃大弯。角切迹（亦称幽门窦切迹）。胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；胃窦（幽门窦），位于角切迹的右方；胃体，介于胃底和胃窦之间，所占体积最大。幽 门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标 志，也是胃与十二指肠的分界线。,4,小弯,大弯,胃底,胃体,胃窦,幽门前静脉,5,胃壁可分为：粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层。肌层有三层肌纤维，走向不同：内层斜行，中层环形，外层纵行。环形肌在幽门处

2、肥厚，形成幽门括约肌。粘膜下层为疏松结缔组织和弹力纤维所构成，内有丰富的血管网和淋巴管网。胃粘膜层形成很多不规则的皱襞，在胃小弯处有45条顺沿胃长轴排列的纵皱襞，皱襞间的纵沟，称为胃道，液体可直接经此流向幽门。,6,粘膜层的胃腺则由各种不同功能的细胞组成：主细胞，分泌胃蛋白酶原和凝酶原。壁细胞，分泌盐酸和抗贫血因子。粘液细胞，分泌碱性粘液。胃窦部有G细胞，分泌胃泌素。胃底部尚有功能不明的嗜银细胞。,正常的胃(大体),8,9,10,11,胃分部,正常的胃幽门部(大体),胃的动脉,15,16,胃的动脉组成了二条动脉弧，沿着胃小弯、胃大弯行走。胃底部尚有胃短动脉。从胃网膜左、右动脉所组成的弧，以相等

3、的距离（22.5cm）发出垂直分支到胃大弯；仅在胃网膜左、右动脉相接之处，其垂直分支的间距明显增宽，此处可作为胃大部切除术时在大弯侧切除的标志。,17,18,胃的静脉和同名动脉伴行，最后汇集于门静脉。冠状静脉（即胃左静脉）的血液可直接或经过脾静脉汇入门静脉；胃右静脉直接注入门静脉。胃短静脉、胃网膜左静脉均流入脾静脉；胃网膜右静脉则流入肠系膜上静脉。,19,胃的淋巴引流,20,胃的淋巴道：对胃癌转移有重要临床意义。胃的淋巴结可以分为四组：胃小弯上部淋巴液引流到胃左动脉旁淋巴结腹腔淋巴结）；胃小弯下部淋巴液引流到胃右动脉旁淋巴结幽门上淋巴结群）；胃大弯右侧淋巴液注入到胃网膜右动脉旁淋巴结（幽门下淋

4、巴结群）；胃大弯上部淋巴结引流至脾门淋巴结胰脾淋巴结群）。,23,胃的神经：胃神经包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者是促进胃的分泌和运动功能。交感神经来自腹腔神经丛。副交感神经即为左、右迷走神经。迷走神经的胃前、后支都沿胃小弯行走，分别发出分支和胃动、静脉分支伴行，分别进入胃前后壁。最后的终末支，在距幽门约57cm处进入胃窦，形似“鸦爪”，可作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。,24,25,胃的生理,胃的功能:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液，磨碎(2mm)、搅拌、初步消化胃的运动:近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩)远端胃(L胃窦):蠕动胃排

5、空:混合食物46h，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节:副交感和交感,26,胃具有运动和分泌二大功能，是一个重要的消化器官。从生理观点，胃可以分为近端胃和远端胃。近端胃相当于胃的垂直部分，有着接纳、储藏食物和分泌胃酸的功能。远端胃包括胃的水平部分，能分泌碱性胃液，同时将所进食物磨碎，与胃液混各搅拌，达到初步消化的作用，形成食糜，并逐步分次地自幽门排出到十二指肠。,27,胃的运动主要方式有二：一 是近端胃的经常而缓慢的紧张性收缩（简称“慢缩”）。二 是胃的蠕动。近端胃慢缩程度胃的排空是受 远端胃的蠕动强度(胃体 幽门)三者协调管理。幽门的活动(开关状况）,胃的运动,2

6、8,胃的分泌,胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞HCl和抗贫血因子主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞碱性粘液G细胞胃泌素/促胃液素D细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT),29,胃的分泌,自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。,3

7、0,十二指肠的解剖生理,C字形，25cm，分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜Brunner腺碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分泌),31,32,十二指肠的解剖和生理,十二指肠位于幽门和Treitz韧带之间，分四个部分：上部：降部：水平部：升部：,34,十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其本身粘膜内有Brunner腺，能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶如肠蛋白酶、乳糖酶、蔗糖酶等。十二指肠粘膜也有G细胞分泌胃泌素，此外

8、，还能分泌肠抑胃肽、胰泌素和缩胆囊素、促胰素等。,35,十二指肠动脉血供来自胰十二指肠上、下动脉。胰十二指肠上、下动脉之间相互吻合成环。,胃十二指肠溃疡的外科治疗Gastroduodenal ulcer,37,概述,胃十二指肠溃疡(Gastroduodenal ulcer)统称消化性溃疡(peptic ulcer)多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1胃溃疡5%癌变,38,病因、病理,病因:胃酸“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。“溃疡素质”:“多愁善感”者

9、、精神紧张、0型血。病理:单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，直径2cm，深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。,39,临床表现,节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼、钝痛抗酸药能止痛，进食后缓解周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡:节律性不如十二指肠溃疡餐后1-2h疼痛，持续1-2h，进食不缓解，甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难,40,胃角部溃疡(H1期),41,胃角部溃疡(A1期),42,胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕,43,十二指肠球

10、部溃疡 0.50.7cm(活动期),44,外科治疗适应证,内科治疗无效急性穿孔急性大出血瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。,45,外科治疗溃疡病的理论根据和地位,切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃迷走切断，基础胃酸分泌减少8090，消除了神经性胃酸分泌。胃迷走切断，游离酸完全消失，消除了胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌。,46,外科治疗溃疡的手术方法,胃空肠吻合术仅用于:瘢痕性幽门梗阻

11、、年老体弱；迷切辅助；无胃大部切除的条件。,47,胃大部切除术,切除范围:胃的远侧的2/33/4。病灶本身可旷置。,48,毕罗(Billroth)氏式,1881年。多用于胃溃疡。,49,毕罗(Billroth)氏式,1885年。优点:胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用:各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点:手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。,50,Moynihan,51,Billroth 式胃空肠吻合的不同方法,胃-空肠Roux-en-Y吻合,52,53,胃大部切除术的共同原则：,胃切除范围:2/33/4

12、，60%。溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)吻合口大小:一般3-4cm约二横指。近端空肠的长度:原则上近端空肠越短越好。结肠前术式810cm，结肠后术式68cm。吻合口与横结肠的关系:胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。,54,胃迷走神经切断术,迷走神经干切断术(truncal vagotomy,TV)选择性迷走神经切断术(selective vagotomy,SV)高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy,HSV),55,迷走神经干切断术,在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除56cm。缺点:管理

13、肝、胆、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎有关。,56,选择性迷走神经切断术,将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。解决胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。,57,高选择性胃迷走神经切断术,仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。优点:消除了神经性胃酸分泌。保留胃窦部的张力和蠕动，不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能。保留了胃的正常容积。手术较胃大部切除术简单安全。

14、分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。,58,高选迷切示意图,59,溃疡外科治疗的并发症,术后胃出血十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌,60,1.术后胃出血,术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止

15、血。,61,2.十二指肠残端破裂,毕罗式最严重的并发症，死亡率约1015。原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现:术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。,62,十二指肠残端破裂内外引流,1.十二指肠残端造口2.腹腔双腔引流管负压吸引3.鼻胃减压管放于十二

16、指肠内持续吸引4.鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养5.空肠造口供给营养,63,3.胃肠吻合口破裂或瘘,术后57天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。,64,4.残胃蠕动无力或胃排空延迟,原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；输出段麻痹，功能紊乱；与变态反应有关。表现:术后7-10天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。处理:禁食、胃肠减压、肠外营养，胃动力药:吗丁林、灭吐灵。,65

17、,5.术后梗阻,吻合口梗阻表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原因:手术时吻合口过小，吻合口胃肠壁内翻过多，吻合口炎症水肿，毕后输出段逆行套叠堵塞吻合口所致。X线造影剂完全留在胃内。处理:先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。经2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。,66,输入段梗阻,急性完全性输入段梗阻:毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。应紧急手术。,67,急性完全性输入段梗阻,输入段过长，穿入输出段系膜与横

18、结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。,68,输入段梗阻,慢性不完全性输入段梗阻:毕罗式术后原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现:进食后15-30分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为“输入段综合征”。处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠Roux-en-Y吻合。,69,慢性不完全性输入段梗阻,71,输出段梗阻,毕罗式术后原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现:呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手

19、术。,72,术后梗阻小结,吻合口梗阻:BillrothI、式呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻:Billroth 式慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁输出段梗阻:Billroth式呕吐食物和胆汁,73,6.倾倒综合症dumping syndrome,早期倾倒综合症:原因:高渗食物或液体快速进入肠腔，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量聚然减少；肠管膨胀、蠕动亢进、排空加速；高渗刺激肠道分泌肠源性血管活性物质:5-HT、缓激肽样多肽、血管活性肽、神经紧张素、血管活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表现:进食后半小时胃肠道症状为上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁、绞痛继而腹泻。心血管

20、系统有全身无力、头昏、晕厥、心悸、心动过速、出汗、面色苍白或潮红，持续6090分钟自行缓解。防治:少食多餐。避免过甜、过咸、过浓流质，低糖高蛋白饮食，限制饮水。进餐后平卧10-20分钟。饮食调节无效，用生长抑素。1年后毕或Roux-en-Y。,74,晚期倾倒综合症,术后半年左右，餐后24小时发作。原因:胃排空过快，含糖高渗食物进入小肠、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺产生大量胰岛素，继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表现:心慌、无力、眩晕、出汗、手颤、嗜睡、饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预防:小食多餐、食物中添加果胶延续碳水化合物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处理:发作后进食糖类可缓解。严重者可

21、用生长抑素奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善症状。,75,迷走神经切断术后并发症,吞咽困难:TV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。术后1-4月自行缓解。胃潴留:TV、SV术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。术后10-14天消失。,76,迷走神经切断术后并发症,胃小弯坏死穿孔:HSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。

22、应立即手术修补。腹泻:TV后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停)有效，无效用考来烯胺(消胆胺)。,胃十二指肠溃疡的并发症,78,一.胃十二指肠溃疡急性穿孔,急性穿孔(acute perforation)为常见急腹症。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:1。胃小弯、球部前壁溃疡病史化学性腹膜炎细菌性腹膜炎突发性、剧烈性、持续性、转移性腹式呼吸消失、板状腹、肝浊音界缩小或消失、80%膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别,80,病因病理,活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。穿孔部位:幽门附近的胃或十二指肠前壁(90%十二指肠溃疡在球部前

23、壁；胃溃疡60%在胃小弯，40%在胃窦)。后壁溃疡侵蚀浆膜层前与邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。溃疡急性穿孔后，强刺激性的胃十二指肠液流入腹腔，刺激腹膜引起化学性腹膜炎。出现剧烈腹痛、腹腔渗液。68小时后，转为细菌性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。,81,临床表现,70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激动或过度疲劳等诱因。腹痛休克恶心、呕吐腹部触痛腹肌紧张 腹腔游离气体X线:8090%病人膈下可见半月形的游离气体影。其他:发热、脉快、白细胞增加等。腹膜大量渗出，腹腔积液超过500毫升时，移浊阳性。,突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右

24、下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。,主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。,早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。,穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。,腹肌明显紧张强直如“木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。,腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有75病人中发现肝浊音区缩小或消失。,82,气腹征,右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注

25、意与左膈对比。,83,诊断和鉴别诊断,有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍及全腹，同时轻度休克，应考虑有穿孔的可能。检查发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征，肝浊音区缩小或消失，X线证实腹腔内有游离气体，诊断确定。腹穿抽出脓液，诊断更肯定。需与下列疾病相鉴别:急性阑尾炎急性胰腺炎 急性胆囊炎,溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。,突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清

26、淀粉酶升高。超声85以上可发现胰腺肿大增厚。,一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。,84,治疗,非手术:适用于空腹穿孔，症状轻，腹膜炎较局限；病人一般情况好，无严重感染及休克者；无出血、幽梗、恶变等并发症。禁食，胃肠减压，抗生素，输液维持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。手术:单纯穿孔缝合术:穿孔时间在8h以上，感染严重，不能耐受彻底手术。胃大部切除术:穿孔时间在8h以内，腹腔污染较轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十二指肠溃疡穿孔:一般情况好，可迷切加胃窦切除，或穿孔缝合迷切加胃空肠吻合

27、，或缝合穿孔后作高选迷切。,86,病例思考,患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有

28、尿频及排尿困难。问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？,87,二.胃十二指肠溃疡大出血,胃左、右动脉分支胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉与HP关系密切失血速度1ml/min大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗大多数可经非手术治疗止血包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉,88,病因病理、临床表现,病因病理溃疡侵蚀基底血管。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。柏油样便与呕血:突然大呕血，多为胃溃疡出血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。休克:失血800毫升以上，可出现明显休克现象。贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他症状:可同

29、时伴有溃疡穿孔。,89,诊断和鉴别诊断,有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别(表)。,90,治疗,非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失血20%应输右旋糖酐，出血较大可输浓缩红细胞或全血，保持血细胞比容大于30%。冷生理盐水洗胃，H2拮抗剂、质子泵抑制剂奥美拉唑、生长抑素奥曲肽。急诊胃镜止血。手术适应症:急性大出血，短期休克。在68h内输血8001000ml才能维持血压。不久前曾发生类似的大出血者。正在内科住院治疗中发生大出血者。年龄在60岁以上伴有动脉硬化

30、者。大出血合并穿孔或幽门梗阻。力争48h内手术。手术治疗:胃大部切术，有困难应旷置。贯穿缝扎，贯穿结扎溃疡底部出血动脉及其主干。贯穿结扎溃疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。,91,病例思考,男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于昨日下午在山上砍柴，6点左右背200多公斤柴回家，晚上8点左右进餐2个玉米馍，以后休息就寝，大约在半夜2点钟时，患者突然感到腹部隐痛，即去解大便，到今日早晨共解大便4次；呈黑大便,总量约600ml左右，今日早晨病人呕吐2次，呈黑色血水，量约200ml，患者感到头晕，乏力，口干，于今日下午5点急诊收入我院。既往史:患者有30年反复上腹隐痛

31、史,每次发作时均有反酸，嗳气等症状，服阿托品和小苏打可暂缓解，未做过胃肠钡餐透视和胆囊造影检查，否认有肝炎病史。检查:T36,P9O次/分,R20次/分，BP13.3/7.98kPa，急性病容，烦躁不安，精神萎糜，神志清楚。检查合作，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大，头颅、五官无异常，嘴唇干燥。颈软、气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓对称，胸壁静脉不怒张，右侧锁骨中线第6肋间隙叩浊，心肺(一)。腹平坦，肝脾未扪及，全腹软，上腹有压痛感，但无反跳痛和肌紧张，叩诊无移动性浊音，肠鸣正常。四肢、脊柱正常，余未查。化验:HB90g/L,WBC8.8109/L,中性粒细胞5800106/L，

32、淋巴细胞3000106/L。1.本病的诊断是什么?请写出诊断依据。2.拟定治疗方案。,92,三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,多见于十二指肠溃疡。病因:痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。病理:梗阻初期，胃蠕动加强，胃壁肌肉代偿肥厚。晚期代偿减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。而扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。,93,临床表现,上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气带酸臭味。呕吐:下午或晚上吐，呕吐量大，呕吐物含宿食，有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉舒适，病人常诱吐。胃蠕动波:上腹可见胃型，蠕动

33、波起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。其他:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。钡剂难以通过幽门，钡剂下沉出现气、液、钡三层。,94,诊断和鉴别诊断,长期溃疡病史和典型的呕吐，24小时仍有钡剂确诊。需要与下列疾病相鉴别:溃疡所致幽门痉挛和水肿:有溃疡疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽剧烈，但无胃扩张，呕吐物不含宿食。内科治疗可减轻。胃癌所致幽门梗阻:病程较短，胃扩张较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。十二指肠球部以下的梗阻性病变:十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴

34、留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。,95,治 疗,可疑者行盐水负荷实验:空腹下胃管，注生理盐水700ml，30分钟后回吸超过350ml提示幽梗。经1周减压、营养制酸后再行实验，如无改善应手术。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。手术的目的是解除梗阻。常用方法:胃空肠吻合术加迷走神经切断术。胃大部切除术最常用。术前要作好充分准备。术前3天行胃肠减压，每天用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。,96,作业,男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖

35、啡色液或鲜血，在当地诊所就诊，给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38,P90次/分,BP13.3/9.31KPa，发育正常，营养中等，神清，检查合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。,97,胃 癌 carcinoma of stomach,山医大三院 外科,概述,源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。日本、北欧丹

36、麦发病率高，美国及马来西亚则较低。发病高峰为40岁60岁，男女3:1。我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。,99,胃癌的流行病学,在我国，胃癌的发病率占恶性肿瘤的第二（男）或第四位（女）我国每年17万全世界68万,100,Deaths from Gastric Cancer per 100,000 Population,1988-1991,Country Costa Rica哥斯达黎加 RussiaJapanChileEngland/WalesCanadaUnited States,Number77.552.850.548.817.611.4 7.5,101,我国胃癌发病率地区差异：西北、东

37、北、江浙沿海地区高最高为青海，年死亡率40.62/10万中南、西南为低发区最低为广西，年死亡率5.16/10万,102,年龄差异：随着年龄增长而增高高发年龄在50岁以上也有年轻化的趋势,103,性别差异：男女之比为1.52.51,104,胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起,105,病因学,胃良性慢性疾病:溃疡5%、腺瘤息肉10%、萎缩性胃炎10%、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生重度异型增生75-80%发展成胃癌胃幽门螺杆菌HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传因素烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲,10

38、6,（一）内在因素：遗传 血型 种族（二）外界因素：生活习惯 饮食种类（三）某些疾病：胃息肉 胃溃疡 慢性胃炎 胃酸缺乏症等（四）幽门螺杆菌（HP）：毒性产物CagA、VacA,107,癌前期变化,胃的癌前期状态(precancerous conditions):慢性萎缩性胃炎、恶性贫血、胃息肉、残胃、良性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)胃的癌前期病变(precancerous lesions)异形增生与间变:异形增生是由慢性炎症引起的可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。胃间变(anaplasia)癌变机会多。肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。大肠型与大肠粘膜相似，

39、又可分为2个亚型:a型，能分泌非硫酸化粘蛋白；b型能分泌硫酸化粘蛋白，与胃癌发生关系密切。,108,病理改变,大体类型:早期、进展期组织类型:癌肿部位:胃窦50%，其次贲门，胃体较少。胃癌的浸润和转移:直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移,109,病 理早期胃癌：指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。小胃癌（癌灶直径610mm），微小胃癌（癌灶直径5mm），一点癌（病灶更小，胃镜粘膜活检为癌，胃切除后无癌组织）为三型：型隆起型：癌块突出约5mm；型浅表型：癌块微隆与低陷在5mm以内，有三个亚型，a浅表 隆起型，b浅表平坦型，c浅表凹陷型；型凹陷型：低陷超过5mm。,a b

40、c,110,不同部位的发病率,25%,50%,15%,10%,111,1.早期胃癌,仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。隆起型(息肉型)平坦型(胃炎型)凹陷型(溃疡型)直径在610mm者称小胃癌，直径5mm称微小胃癌。,112,凹陷型早期胃癌,113,2.中晚期胃癌,我国分型:蕈伞型溃疡型浸润型混合型多发癌,中晚期胃癌分型示意图,114,进展期胃癌的Borrmann 分型(国际),Borrmann型(结节型)、Borrmann型(溃疡局限型癌)、Borrmann型(溃疡浸润型癌)、Borrmann型(弥漫浸润型病),115,型：结节型癌：,116,型：溃疡局限型,117,型：溃疡型浸润

41、型,胃腺癌浸润胃壁，表面呈不规则的团块,118,型：弥漫浸润型,弥漫的胃腺癌，胃“皮革样”外观,119,组织分型,组织结构分4型:腺癌:乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌；未分化癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；未分化类癌。组织发生分两型:Lauren分型肠型:起源于肠腺化生的上皮，分化较好，多蕈伞型；肠型胃癌分化程度较高，多见于老年人，以男性较多见，常伴有广泛的萎缩性胃炎及肠上皮化生，恶性程度低，手术预后较好。胃型(弥漫型):起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，分化较差，多为溃疡型和弥漫浸润型。无腺腔形成，癌细胞为分化差的小圆形细胞，细胞弥漫散在。多见于青年和女性，恶性程度高，预后不良。,120,世界

42、卫生组织（WHO）分型,1、腺癌：（1）乳头状腺癌：多属高分化型。大体类型以BorrmannI型多见。（2）管状腺癌：以高分化和中分化腺癌多见。大体分型以BorrmannII型多见。低分化管状腺癌有粘膜下浸润特点，大体分型多为III、IV型。（3）粘液腺癌：癌细胞产生大量粘液，堆积在腺腔内。当胃壁内有大量粘液淤积时，大体标本见肿瘤呈半透明胶冻状。亦称胶样癌。（4）印戒细胞癌：癌细胞分泌大量粘液呈球形。胞浆透明，细胞核被挤压到细胞边缘，形如戒指状。癌细胞常弥漫浸润于胃壁全层。大体呈III型或IV型。,121,2、腺鳞癌：少见，指在一个肿瘤内既有腺癌又有鳞癌成分。3、鳞状细胞癌：为一种类似鳞状上皮

43、组织的恶性上皮性肿瘤。4、未分化癌：为一种没有腺管结构或其他明确分化特征的恶性上皮样肿瘤。5、类癌：罕见于胃。起源于胃粘膜基底部，窦部多于体部。生物学特性常表现为恶性。6、不能分类的癌。,122,转移途径,直接浸润:胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。淋巴结转移:占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。血行转移:发生较晚，最常见是肝转移。腹腔种植:穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。,123,胃周淋巴结分组,1、贲门右 2、贲门左 3、胃小弯 4、胃大弯 5、幽门上 6、幽门下 7、胃左A

44、旁 8、肝总A旁 9、腹腔A旁 10、脾门 11、脾A旁 12、肝十二指肠韧带 13、胰头后 14、肠系膜根部 15、结肠中A旁 16、腹主A旁,124,125,胃癌分期(UICC 1997),1.临床分期（cTNM）由于诊断技术的改进，已有可能在术前对肿瘤浸润、转移等情况作出判断，进行临床分期，以cTNM表示。2.病理分期（pTNM）术后根据肿瘤的浸润、淋巴结转移情况的病理、组织学检查进行分期，以pTNM表示。表示术后病理组织学证实表示肿瘤浸润的深度Tx 无法评价原发肿瘤T0 无原发肿瘤的证据Tis 原位癌：上皮内肿瘤未侵及固有层T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层

45、T3 肿瘤穿透浆膜(脏层腹膜)而没有侵及邻近器官T4 侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠表示淋巴转移状况Nx 区域淋巴结不能评估N0 区域淋巴结无转移N1 1至6个区域淋巴结有转移N2 7至15个区域淋巴结有转移N3 超过15以上区域淋巴结有转移表示远处转移Mx 远处转移不能评估Mo 无远处转移Ml 有远处转移,126,TNM分期,0期 Tis N0 M0 IA期 T1 N0 M0 IB期 T1 N1 M0 T2 N0M0II期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0M0IIIA期 T2 N2M0 T3 N1M0 T4 N0 M0IIIB期T3 N2 M0IV期 T4 N13 M0

46、 T13 N3 M0 任何 T任何NM1,127,临床表现,早期症状不明显、不典型 早期胃癌多无明显症状。随着病情的发展，可出现非特异性的、酷似胃炎或胃溃疡的症状。最常见的主诉为上腹部饱胀不适或隐痛、返酸、嗳气、恶心，偶有呕吐，食欲减退等。,128,临床表现,进展期的主要症状和体征1、症状：除上述症状外，尚可出现：（1）梗阻症状：（2）上消化道出血症状：（3）消化道其他症状：（4）肿瘤外侵的局部症状及晚期全身症状：,129,临床表现,2、体征：绝大多数胃癌无明显体征，部分进展期胃癌者出现下述体征：（1）上腹部压痛。（2）腹部肿块：位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状、质硬

47、。肝转移有时在肿大的肝脏中触及结节状肿物。女性病人于中下腹部扪及可推动的肿块常提示Krukenberg瘤。幽门梗阻时上腹部可见扩张胃形，并可闻及振水音。（3）腹水：晚期有腹膜转移时出现腹水。（4）梗阻性黄疸：肝十二指肠韧带、胰十二指肠后淋巴结转移，原发灶直接浸润压迫胆总管时出现黄疸。（5）左锁骨上转移淋巴结（Virchow结）、右前腋窝转移淋巴结（Irish结）或脐周肿块等。（6）胃癌穿孔可出现急性腹膜炎体征；穿孔到横结肠出现内瘘。,130,Krukenberg瘤(库肯勃氏瘤）,Krukenbergs tumor,131,临床表现,症状上腹不适:早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。上腹

48、隐痛:胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性，与进食无明确关系或进食后加重。有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。恶心、呕吐、进食哽噎感:胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。,132,体征 并发症,早期无任何体征，仅有上腹深压痛。晚期扪及上腹部肿块，结节状、质硬、压痛。肝肿大、腹水。锁骨上淋巴结肿大。,出血、穿孔、梗阻、胃肠瘘管、胃周围粘连及脓肿形成等。,133,辅助检查,X线检查 确诊86.2%气钡双重对比。,充盈缺损,134,中晚期胃癌的X线表现,胃窦蕈伞型胃癌胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样,135,内镜检查,早期胃癌:

49、隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。中晚期胃癌:具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。,136,早期胃癌胃镜分类,型 隆起型,型 表浅型a 表浅隆起型b 表浅平坦型c 表浅凹陷型,型溃疡型,137,胃癌胃镜组织活检涂片,癌细胞巨大，大小不一。1为76.7m56.8m，2为45.4m42.6m，3为32.6m11.4m，椭圆形或不

50、规则形。胞浆嗜多色性，着色不均，有少许细小紫红色颗粒，偶到空泡。核圆形、椭圆形或蝌蚪，染色质粗点状，有1个核仁或隐约不清。,138,胃腺癌免疫酶原染色胞浆角蛋白,139,早期胃癌(early gastric carcinoma),早期胃癌，癌组织穿透粘膜肌层向下生长，但仅局限在粘膜下层尚未侵犯肌层，仍属早期胃癌。HE40,140,胃液检查,游离酸缺乏。胃液分析对胃癌的诊断意义不大。,141,生物学与生物化学检查,免疫学反应、体内特殊化学成分的测定、酶反应。血清胃蛋白酶原、胃蛋白酶原/之比；CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、单克隆抗体的检测等，但特异性不强。,142,诊断与鉴别诊断,4