肿瘤放疗基本步骤.ppt

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1、肿瘤放射治疗基本步骤,一、放疗的适应证与禁忌症,1、适应证头颈部恶性肿瘤：大多数头颈部恶性肿瘤都能有效接受放射治疗。鼻咽癌以放疗为主；早期喉癌首选放疗，手术可作为挽救性治疗；早期口腔癌手术和放疗疗效相同；上颌窦癌以手术前放疗为好，不能手术者行单纯放疗。,一、放疗的适应证与禁忌症,消化系统肿瘤：早期食管癌以手术为主，中晚期以放疗为主，其中早期上中段食管癌的放疗可达根治的疗效；结肠癌和直肠癌的术前放疗可能有益，术后放疗可降低复发率；肝癌和胰腺癌的放疗有一定姑息作用。,一、放疗的适应证与禁忌症,呼吸系统：肺癌以手术为主，不适合手术又无远处转移的患者可行放疗，少数可治愈，小细胞肺癌一般放化疗结合。,一

2、、放疗的适应证与禁忌症,泌尿生殖系统：透明细胞癌以手术为主，术后放疗有益；早期膀胱癌以手术为主，晚期可姑息放疗；肾母细胞瘤以手术、术后放疗和化疗的综合治疗为好；睾丸肿瘤手术后放疗；早期宫颈癌手术与放疗疗效相同，b期以上只能单纯放疗，疗效较好。,一、放疗的适应证与禁忌症,乳腺癌：以手术为主。期或期乳腺癌，肿瘤位于外侧象限，腑窝淋巴结阴性者根治手术后不需放疗；期而肿瘤位于内侧象限，或、期乳腺癌一般需要术后放疗。早期乳腺癌采用保乳术全乳房照射或不加乳腺淋巴区放疗，也可取得良好疗效。,一、放疗的适应证与禁忌症,神经系统肿瘤：大部分要术后放疗，髓母细胞瘤则以放疗为主。皮肤及软组织恶性肿瘤：早期皮肤癌手术

3、或放疗均可，晚期可放疗；黑色素瘤、肉瘤以手术为主，术后放疗可明显降低复发率或推迟复发的时间。,一、放疗的适应证与禁忌症,骨恶性肿瘤：骨肉瘤以手术为主，也可作术前和术后放疗；骨网织细胞肉瘤、尤文氏瘤可行放疗辅以化疗。恶性淋巴瘤：、期恶性淋巴瘤以放疗为主，联合化疗；、期以化疗为主，可加用局部放疗。,一、放疗的适应证与禁忌症,2、禁忌症绝对禁忌症：晚期肿瘤患者癌入综末期、恶液质、大出血、食管癌穿孔、大量胸水、大量腹水。相对禁忌症：放射不敏感肿瘤、全身重要脏器（心脑肝肾）功能不全等。,二、放疗的选择和治疗目标,1、放疗的选择病种和临床分期：从疗效的疗后生存质量全面衡量放疗或手术等治疗手段何者为优。如鼻

4、咽癌首选放疗；黑色素瘤、肉瘤首选手术；恶性淋巴瘤放化疗结合。对恶性肿瘤病期过晚，手术无根治可能或手术风险过大者宜选放疗。,二、放疗的选择和治疗目标,全身情况：年老体弱或有严重心、肺、脑血管等疾病无法耐受麻醉及手术时，放疗较为安全。年龄问题：儿童及青少年一般首选手术，因放疗可影响儿童发育，晚期放疗副反应也较重。,二、放疗的选择和治疗目标,2、单纯放疗或放疗联合其他治疗手段病种：腺样囊性癌、恶性纤维组织细胞瘤等恶性肿瘤，接受单一治疗手段时，复发率高，疗效差，宜采用手术、放疗或化疗综合治疗；恶性淋巴瘤宜放化疗结合。,二、放疗的选择和治疗目标,临床分期：中期偏晚及晚期患者，常需放疗与手术综合治疗才能取

5、得较好疗效，联合化疗能否提高远期疗效及减少远处转移，尚无定论。疗后情况：手术后切缘阳性、术中肿瘤残留或可疑残留者，应加术后放疗。,二、放疗的选择和治疗目标,3、放疗的目标根治性放疗：以根治肿瘤，使患者获长期生存为目标的放疗。为了达到根治目的，既要消灭临床已发现的原发灶和转移灶，也要消灭一般临床检查不能发现的微小病灶即亚临床灶。亚临床灶常位于肿瘤四周或引流淋巴区域内，由于病灶小、充氧好，只需2/34/5的肿瘤根治剂量即可基本杀灭。通常做法是将放射野扩大到癌体外12厘米，至根治量2/34/5时，缩小照射野，只包括原发灶直至根治量。,二、放疗的选择和治疗目标,姑息性放疗：（1）以控制肿瘤发展、改善症

6、状和延长生命为目标，剂量常为根治量的1/22/3。（2）局部广泛浸润、过大肿块、广泛颈部转移、全身情况差无法耐受根治量者。（3）对恶性肿瘤出现单个远处转移病灶也宜行姑息性放疗，通常采用立体定向放疗。,二、放疗的选择和治疗目标,（4）放疗常能消除肿瘤溃烂产生的恶臭，可清洁创面、减轻或止住溃疡出血，随着照射剂量的提高，肿瘤缩小、有的癌性溃疡愈合。（5）口腔颌面部恶性肿瘤破溃出血可行局部放疗止血，对外生型口腔鳞癌、放疗敏感的淋巴瘤、未分化癌的止血效果更好。,二、放疗的选择和治疗目标,辅助性放疗：辅助手术或化疗。“试探性”放疗：尽量不用，因盲目“试探性”放疗一旦疗效不好而中止，常造成患者不应有的损失，

7、也给后期治疗带来困难。,二、放疗的选择和治疗目标,4、选择放疗的方式外照射：放射源在体外一定距离射向人体某一部位。一般射线经过限束器（准直器）直接射向肿瘤区，在临床应用最广泛。内照射：将密封的放射源直接置入被治疗的组织内或器官腔内进行照射，分别称为组织间放疗和腔内放疗，又称近距离放疗。仅作为肿瘤的补充治疗。,二、放疗的选择和治疗目标,外照射的照射方式：（1）常规放疗（convention fractionation CF）：1次/日，5次/周，1.82.0Gy/次。（2）超分割放疗（hyperfractionation HF）：23次/日，每次间隔46小时，5次/周，1.21.4Gy/次。放疗

8、急性反应较重。（3）加速分割放疗（accelerated fractionation AF）：2次/日，每次间隔46小时，5次/周，1.82.0Gy/次。放疗急性反应较重。,二、放疗的选择和治疗目标,（4）加速超分割放疗（accelerated hyperfractionation AHF）：23次/日，每次间隔46小时，5次/周，1.41.6Gy/次。放疗急性反应较重。（5）分段放疗（SCRT)：把一个疗程分成两段，中间休息23周，每段采用常规放疗。适合于年老体弱无法坚持连续完成放疗者。由于休息时肿瘤细胞会加速再增殖，影响疗效，应尽量少用。,三、放疗前患者评估与准备,1、放疗前患者评估患者肿

9、瘤情况及放疗局部状况评估：包括病史和临床检查，病理诊断、X线、B超、CT、MRI、PET、ECT等，明确肿瘤范围、有无淋巴结转移或远处转移。根据临床和病理分期、肿瘤有无坏死、液化、转移，可初步估计放疗疗效。,三、放疗前患者评估与准备,患者全身状况评估：放疗前基本检查包括测体温、血压、三大常规、肝肾功能、胸片、腹部B超、心电图等。对老年者了解有无高血压、糖尿病、心脑疾病。患者评估要结合放疗适应证与禁忌证综合考虑。,三、放疗前患者评估与准备,2、放疗前准备工作放疗前口腔处理：对头颈部放疗者应检查口腔有无龋齿、残根及牙周炎，特别要注意放射区域内的牙齿及下颌牙齿。对可修复的龋齿应予充填治疗，无法保留的

10、应予拔除，并消炎治疗，待伤口愈合后开始放疗。此举明显减少放疗后下颌骨骨髓炎的危险。,三、放疗前患者评估与准备,发热患者：38以上者应推迟放疗。贫血、白细胞低下、血小板低下：血小板低于6万并有出血倾向、白细胞低于2.5 X 109/L者停放疗。,四、常用解剖标记和体表投影,1、头颈部颅底线：外眦与外耳孔连线，为中颅窝，颅底线向后的延长线为后颅窝底；经眉弓下缘与颅底线平行为前颅窝底。鼻咽部：顶壁为蝶骨体和枕骨体（颅底线），下壁为软腭和口咽咽峡部（鼻翼水平与耳垂下1厘米连线），前壁为后鼻孔和翼突（耳屏前45厘米），后壁为第一、第二颈椎（外耳孔后缘）。,四、常用解剖标记和体表投影,垂体：颅底蝶鞍窝内（

11、颅底线中、后1/3处向上22.5厘米）。扁桃体：下颌骨角向上、向前各1厘米为中心。上颌窦：上界为眶底部，下界为硬腭和上齿槽，内侧壁至同侧鼻腔（鼻面），前、外侧壁为上颌骨体的前外侧面，后界为颞下窝和翼腭窝的前壁。腮腺：上界为颧弓，下界为下颌角与舌骨之间，前界为咬肌前缘，后界为乳突前缘。Rouvieve淋巴结：乳突尖与同侧下颌角连线中点的深面。,四、常用解剖标记和体表投影,2、胸部食道：上界为环状软骨下缘（第6颈椎水平），下界为贲门（第11胸椎水平），包括三个生理狭窄。胸骨角：约第5胸椎水平，为气管分叉及主动脉弓的起始端和末端、食道第2生理狭窄处，其与第四胸椎下缘的连线也是上下纵隔的分界线，胸腺位

12、于上纵隔胸骨后。左喉返神经在此水平绕过主动脉弓返回颈部。横膈：约平第10胸椎下缘，为食道第3生理狭窄处，也常为腹主动脉旁淋巴引流区照射野的上界。,四、常用解剖标记和体表投影,剑突：约平第10胸椎。锁骨：中内1/3上方23厘米处为肺尖，1/2下1厘米处为腋顶淋巴结。内乳淋巴结：位于胸骨旁开约2.5厘米处，深度约1.54厘米，通常按3厘米计算。,四、常用解剖标记和体表投影,3、腹部、盆腔肝脏：上界位于右锁骨中线平第56肋间，下界与右肋弓一致。胆囊：约位于右锁骨中线与右肋弓交点处。脾脏：脾上极在左腋中线第9肋高度，距后正中线约45厘米，下极在腋前线第11肋处。肾脏：左侧上界约平第12胸椎上缘，下界平

13、第2腰椎下缘，内侧距椎体边缘约2厘米，宽度56厘米，右侧略低于左侧（近1个椎体高度），呼吸时上下有23厘米移动，站立比卧位低13厘米。,四、常用解剖标记和体表投影,脐孔：平第4腰椎，为腹主动脉分叉处水平。卵巢：于仰卧位，在脐孔与髂前上嵴连线的中点和耻骨联合中点作一连线，其连线的中点即为该侧卵巢的体表投影。膀胱：上缘平耻骨联合上缘。,五、定位与计划,CT定位增强时间：延迟时间通常为头颈5060秒，胸部为4050秒，上腹部为5060秒，下腹部及盆腔为6070秒。,五、定位与计划,靶区的定义：1、肿瘤区（gross target volume,GTV）：一般临床诊断方法及影像学方法能够诊断出的具有一

14、定形状和大小的病变范围，包括淋巴结和其他部位的转移病变。,五、定位与计划,2、临床靶区（clinical target volume,CTV）指按一定的时间剂量模式给予一定剂量的肿瘤的临床灶（肿瘤区）、亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围。,五、定位与计划,3、内靶区（internal target volume,ITV）：在患者坐标系中，由于呼吸或器官运动引起的CTV外边界运动的范围。,五、定位与计划,4、计划靶区（planning target volume,PTV)包括临床靶区（CTV）本身、照射中患者器官运动（ITV）和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围。头颈部多以CTV为参照，胸腹部多以ITV为参照。5、治疗区（treatment volume,TV）：某一条等剂量线所包括的范围，通常选择90%等剂量线作为治疗区的下限。,五、定位与计划,6、照射区（irradiation volume,IV）：50%等剂量线所包括的范围，其直接反映了该计划引起的正常组织剂量的大小。7、冷剂量区（cold volume）：在ITV内剂量低于CTV处方剂量下限（-5%）的范围。8、热剂量区（hot volume）：在患者坐标系内，组织接受高于CTV处方剂量上限（+5%）的范围。,谢谢！,