肾上腺检查结果解读.ppt

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1、帮助或陷井？关于肾上腺疾病检验结果的解读,2015年8月15日,垂体-肾上腺解剖结构,对激素检测结果的解读,激素的成分、分泌量、分泌间隔和模式不同目前检测方法都不能达到100的准确性结果受诸多影响因素,一张验单的诞生：每一步都很重要，也都可能出错,标本采集前开具合理的验单：病史、体检去除影响因素：采集时间、药物、食物、运动、尿量（全部、过多、过少）采集标本：采集管的准备（添加剂的种类及量）、采血过程（体位、精神状态）,标本采集后运输和保存：是否及时、保存条件和时限检测 正常值是否合理？（最好有自己实验室的正常值）方法的灵敏度、特异性、精密度、局限性 药盒的保存：条件、过期、混用、多次用 技术人

2、员的经验和责任心打印报告单：单位、采集、送检和上机时间,一张验单的诞生：每一步都很重要，也都可能出错,小小验单大学问,内分泌实验室检验对内分泌疾病诊断 很重要光有检验结果行吗？正确解读：相当不容易 错误解读：后果很严重正确解读：内分泌科医生的水平和经验,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤的临床表现形式,有症状和体征生化证据病理证实有症状和体征无生化证据病理证实无症状和体征无生化证据病理证实（静寂型）高：不一定是嗜铬细胞瘤不高：不能排除嗜铬细胞瘤,病例1,女，69岁发作性头晕、头痛4年，加重伴心悸7月 发作时BP 190/110mmHg，平时140/90mmHg发作时血NMN 662pg/ml（0180），

3、MN 1302pg/ml（090）尿NMN 78g/24h（0600），MN 90g/24h（0350）（24h尿量600ml）,病例1,腹部CT：右肾上腺区肿块，3932（mm），增强后不均匀强化，动脉期明显苯苄胺准备后手术 术后：症状消失，BP 115/78mmHg,病例2,男，28岁头晕、心悸26天发作时BP 200/100mmHg，平时110/70mmHg肾上腺CT：左肾上腺内侧支小结节，86mm 多次发作时血MNs和VMA/Cr未见异常尿MNs未见异常,病例3,男，38岁体检发现腹膜后肿物1周BP 123/85mmHg 腹部CT：右肾上腺占位1810mm多次血、尿MNs轻度增高，24

4、h 尿VMA正常血F、ACTH、ALD、PRA正常术前予苯苄胺，术中BP波动小术后病理：肾上腺皮质腺瘤,病例4,实验室：收到一外科尿标本，尿色深黄24h尿VMA 28mg/24h（015）与主管医生联系 病人高血压史15年，BP 140-160/90-100mmHg 本次因肝发现肿物，黄疸入院手术后病理：肝癌术后黄疸消失，复查24h尿VMA 7mg/24h,病例1：尿量不足病例2：假阴性病例3：假性增高病例4：色素影响,tyrosine,L-多巴,多巴胺,去甲肾上腺素（NE）,甲肾上腺素（E）,Catecholamines,3甲氧基去甲肾上腺素（NMN）,3甲氧基肾上腺素（MN）,PNMT,D

5、BH,COMT,COMT,Metabolites,高香草酸（HVA）,MAO,COMT,香草扁桃酸（VMA）,MAO,MAO,TH,儿茶酚胺的代谢,嗜铬细胞瘤产生NE和E，以前者为主极少数只分泌E副神经节瘤除主动脉旁嗜铬体外，只产生NE，不能合成E,嗜铬细胞瘤的诊断思路,定性：生化诊断定位：影像学诊断散发、家族性：基因诊断良恶性：综合判断,目前常用的生化诊断检测指标,血、尿儿茶酚胺测定血、尿MNs(NMN和MN)24h尿VMA（需戒色素饮食后）发作时的5h尿VMA/Cr多巴胺血浆嗜铬粒蛋白A,儿茶酚胺测定,24h尿CA：全部尿量、酸性环境下（pH3）保存血CA：空腹、卧位休息30min抽血检测

6、方法：高效液相电化学法结果判定：高于正常上限2倍以上,儿茶酚胺测定的注意事项,假阴性高：CA释放呈“间歇性”假阳性高 环境、活动影响（应激和焦虑升高）药物干扰：利尿剂、某些肾上腺受体阻滞剂、扩血管药、CCB、外源性拟交感药物及甲基多巴、左旋多巴等可以引起假阳性,首选方法：血及(或)尿液MN和NMN,肿瘤儿茶酚胺释放入血呈“间歇性”，直接检测儿茶酚胺易出现假阴性儿茶酚胺在瘤细胞内的代谢呈持续性，其中间产物甲氧基肾上腺素类物质（MNs）持续释放入血血、尿浆MNs的诊断敏感性优于儿茶酚胺的测定,血浆及(或)尿液MN和NMN,检测方便，不受肾功能影响通常不用限制饮食血浆MNs的敏感性和特异性均高于血浆

7、儿茶酚胺尿MNs的敏感性与血浆MNs无明显差异，但其特异性相对偏低只分泌多巴胺的嗜铬细胞瘤患者（如头颈部PGL），血中 MNs是正常的，只能通过检测3甲氧酪胺才能诊断,MNs测定的影响因素,体位：建议休息30 min后于仰卧位抽血 坐位的参考值上限是仰卧位2倍 结果判断应使用同一体位的参考值范围为避免活动和抽血导致假阳性结果，最好事先在静脉内留置针头或导管年龄：NMN随年龄增加而增加食物：不受常规进食影响，但避免咖啡因类药物：干扰检测，最好停用2周严重应激：严重疾病（如ICU）假阳性尿量（尿MNs）：留全、计准、保存：防腐剂？检测方法：建议使用液相色谱法结合质谱分析法或电化学 了解所在单位的测

8、定方法,J Clin Endocrinol Metab.2014;99:1915-42.,药物：影响血/尿MNs水平,血尿MNs的结果判定,一般正常上限2倍；4倍，几乎100NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高则很少假阳性有时发作时1次升高，胜过间歇期9次正常！假阳性率1921%注意检测影响因素结合症状体征和影像学,Nat clin pract endocrinol metab.2007,3:92-102.,MNs轻度升高如何办？,排除影响因素：体位、药物、应激、标本错了重复：仰卧位抽血联合：检测血尿CA和尿VMA、嗜铬粒蛋白或行可乐定抑制试验可能性不大：随访观察，观察MNs的变化和相应临

9、床表现,24h尿VMA,敏感性较低，但特异性较高VMA的漏检率达到35以上发作性高血压者可正常戒色素饮食：检查前3天停蔬菜、水果、咖啡、茶、糖果、雪糕、有关药物、VitBco等24h尿全部送检第一次排尿后加入防腐剂（10ml浓盐酸或5ml甲苯）,5小时尿VMA/Cr,疑嗜铬细胞瘤病人出现高血压发作时比24h尿VMA敏感性高影响因素：色素、应激,我科的资料,比较24h VMA、5h VMA/Cr、血、尿MNs在嗜铬细胞瘤诊断中的价值45例嗜铬细胞瘤，111例肾上腺皮质腺瘤和145例原发性高血压,Cushing综合征（皮质醇及ACTH）,生理性皮质醇分泌模式,脉冲式分泌（Pulsatile sec

10、retion）昼夜节律（Circadian rhythm）反馈：HPA轴,Cushing综合征,系各种原因造成肾上腺分泌过量的糖皮质激素（主要是皮质醇）所致的一组临床症状群,含义1：糖皮质激素分泌量过多及节律失常含义2：HPA的负反馈机制失常含义3：病因众多,诊断流程,第一步：定性存在高皮质醇血症吗？第二步：ACTH依赖 或 非ACTH依赖？第三步：病因及定位第四步：并发症,存在高皮质醇血症吗？目前常用检查,24h尿游离皮质醇（UFC)午夜唾液皮质醇血皮质醇基础值及节律1mg过夜地塞米松抑制试验（DST）,高度怀疑者，至少两项,Clin Endocrinol Metab,2008,93:152

11、6-1540,高或低=皮质醇不适当分泌增多或减少？,很多因素可影响血F水平 妊娠、肥胖、应激、抑郁症、酒精成瘾、药物、未控制的糖尿病、营养不良、长时间强度大的体育训练、使用外源糖皮质激素等脉冲式分泌检测方法的敏感性和特异性质控,病例5,男，27岁体重增加半年，痤疮、皮肤紫纹3月查体：BP 130/85mmHg，向心性肥胖，满月脸，水牛背，痤疮，皮肤紫纹，趾甲真菌感染UFC:130（153789nmol/24h）,皮炎病史，使用外源激素,首先排除医源性CS,高皮质醇血症最常见的原因是外源性的使用激素，且往往是非内分泌疾病 口服（草药、补药等）局部用药（皮肤、关节腔、直肠、鼻腔）吸入注射,提示:病

12、史的询问（特别是用药史）很重要,UFC,测定游离形式（不受CBG影响）三次UFC都正常：CS可能性很小各实验室的正常上限作为阳性标准正确留尿和记录：留取全部24h尿，每次留尿放冰箱，记录24h总尿量，混匀后取510ml送检不要过多饮水至少应留取2次尿标本,UFC测定的注意事项,假阳性任何增加皮质醇分泌的状态（药物、严重应激）液体摄入过多（5L/d）假Cushing状态：焦虑症、抑郁症、酒精中毒和妊娠假阴性中、重度肾功能不全（肌酐清除率60ml/min）周期性CS一些轻症患者,提示：准确留尿和记录尿量、保存和取尿很重要,尿量对UFC测定的影响,未记录尿量,尿量过多产生测量误差,病例6,22岁，男

13、性，颅咽管瘤术后10年，多尿、第二性征发育不全,肾上腺皮质功能不全用药前,用强的松后，有交叉反应,午夜唾液皮质醇测定(MSC),与血游离皮质醇高度相关，与唾液分泌量无关方法简单，室温数周内可保持稳定敏感性92100、特异性93100正确留取：在口腔内放置一个棉塞让患者咀嚼12 min后再采集唾液影响因素：抑郁症、上夜班者、严重疾病、甘草、吸烟、应激各实验室要建立自己的参考值,国际检验医学杂志.2013,34(20):2678-2681.,血皮质醇基础值及节律,8、16、24时血皮质醇（其中24时最重要）睡眠状态下24:00血F50 nmol/L（敏感性100，特异性20）清醒状态下血F207

14、nmol/L（敏感性96，特异性87）午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后13min内完成，并避免多次穿刺的刺激，或通过静脉内预置保留导管采血，尽量保持患者于安静状态,血皮质醇基础值和节律检查注意事项,受应激、夜班等影响：如住院次日抽血或长夜班验单上必须注明项目：基础节律、小剂量之后、大剂量之后、日期、时间同一批检测血皮质醇节律测定及24小时尿液收集完成后行小剂量地塞米松抑制试验,1mg 过夜DST,DXM 1 mg po 11PM 次晨8AM血50nM（SEN 95%，SPEC 80）假阳性药物：抗惊厥药、雌激素、严重应激假阴性 增加地米的代谢和清除（肝衰竭、GFR15mL/min）或未服用地米

15、服用影响地塞米松在肠道吸收的药物,46,干扰检查的药物,加速地米的代谢=剂量过小=假阴性,减慢地米的代谢=假阳性,检查前至少停雌激素6周,妊娠对CS诊断的影响,妊娠期血浆皮质醇升高,为非孕期的23倍目前未有明确诊断妊娠合并CS的血皮质醇水平的标准24h UFC：3倍上限提示并CS；8倍上限可基本确诊午夜唾液皮质醇：检测方法简便，不受CBG影响小剂量地塞米松抑制试验：对孕妇皮质醇的抑制程度随孕期增加呈逐渐下降趋势，可能导致假阳性,特殊情况下的选择,中华内分泌代谢杂志.2012;28:96102,生化定位：ACTH,20 pg/ml ACTH 依赖如果模棱两可做 CRH 刺激试验不被刺激 ACTH

16、 非依赖可被刺激 ACTH 依赖,CD和异位ACTH综合征之间的ACTH存在重叠血样及时送检、正确的保存,血浆ACTH测定,血浆ACTH很快被血浆蛋白水解酶降解血应马上放入预先冷却的EDTA管中，放入冰水浴，然后快速送至实验室进行冷却离心尽量缩短采血和检测的时间间隔检验方法的局限性（异嗜性抗体，其他物质）只有双位免疫放射等特殊方法可以准确测定小于10pg/dl（2pmol/l）的ACTH注意不同单位之间换算（pg/dl 及 pmol/l）培训、关注细节,病例7,女，47岁，反复头痛20年，左侧肢体乏力2月发现血压高15年，拟“高血压查因”入院BP150/100mmHg，BMI 23kg/m2无

17、库欣体征UFC：203和299（153789nmol/24h）,病例7,不能解释的高ACTH？,家里有养猫异嗜性抗体对ACTH测定的影响？,病例7,异嗜性抗体对ACTH测定影响的病例报道一例,Annals of Clinical Biochemistry 50(5)433437,原发性醛固酮增多症（血醛固酮及PRA检测）,原发性醛固酮增多症,肾上腺皮质分泌过量醛固酮 潴钠排钾，血容量增多典型临床表现 高血压和低血钾 血醛固酮水平增高 PRA降低,血醛固酮,纠正低钾，平衡饮食停用影响药物（见后）前一天22:00开始禁食门诊：清晨起床后保持非卧位状态（可以坐位，站立或者行走）至少2小时，静坐515

18、分钟住院：最好平卧30分钟后取血8:00-10:00点间采血,血醛固酮,避免溶血标本收集的要求 血清醛固酮：1h内分离血清，常温离心 贮存在-20度大多数中心采用放射免疫法常用单位：ng/dL（1ng/dL=27.7pmol/L，1ng/dL=10pg/mL）,对ALD影响的药物,醛固酮水平正常的PA,PA早期血醛固酮可处于正常水平：相对高值醛固酮分泌呈间歇性（脉冲性）药物影响：CCB（）、受体阻滞剂（）、ARB或ACEI（）等血钠（低血钠）和血钾（低血钾）水平体位改变标本获取、运输和保存的影响实验室的质量管理（检验方法、质量控制）,PRA和DRC,血浆肾素活性（PRA）：间接 测定0和37

19、血管紧张素I产生的速率反映直接肾素浓度（DRC）：直接 不同方法或试剂测定结果相差甚远DRC能否取代PRA作为一线的检测方法，还需进行大规模的临床试验或人群研究,PRA和DRC,ALD、PRA和DRC单位各不相同：在统计数据时，必须根据不同单位进行换算PRA常用单位：ngmL-1h-1（1 ngmL-1h-1=12.8pmolL-1min-1）DRC常用单位：mU/L（1 ngmL-1h-1=8.2mU/L）众多影响因素,血浆肾素活性（PRA）,采血前即刻将管从4冰箱中取出采血确保血样与抗凝剂充分混合即刻将抗凝管置于放有冰块的保温瓶中1h内分离血浆：低温离心（2-8）标本保存在-20以下冰箱中

20、避免反复冻融,对PRA影响的药物,怎么办？,去除影响因素而反复多次检测动态观察血醛固酮与肾素活性比值（ARR）作为原醛症筛查（首选）,ARR,早期诊断：在血醛固酮水平处于正常范围时对原醛症作出诊断推荐将ARR作为原醛症首选筛查指标,病例8,女，32岁头晕、呕吐、四肢麻木1天BP 220/100mmHg肾上腺CT：左侧肾上腺腺瘤血钾2.5mmol/L，24h尿钾46.6mmol/L血浆ALD11.9ng/dl，血浆PRA 0.25ng/ml/hARR=11.9/0.25=4830,影响ARR的因素,年龄：年龄65岁，肾素较醛固酮降低明显，以致ARR升高性别：女性经前期及排卵期ARR较同年龄男性高

21、，特别对于黄体期的女性患者采血时间、最近饮食情况、体位等药物因素采血方法血钾水平肌酐水平,病例9,女，43岁发现血压升高1年BP 140/88mmHg，心肺腹查体未见异常外院拟诊断原发性醛固酮增多症,400/0.7=666400/27.7/0.7=20.6,ALD单位换算 1ng/dL=10pg/mL=27.7pmol/L,影响ARR的因素,年龄：65岁，肾素较醛固酮降低明显，ARR升高性别：女性经前期及排卵期ARR较高采血时间、最近饮食、体位、药物采血方法、血钾、肌酐,体位和饮食对ARR影响,PRA不能仅看最后的数值,13.0411.441.6,关于ARR结果判断,各中心对ARR切点报道不一

22、,根据PRA、DRC、ALD不同单位计算ARR常用切点,关于ARR结果判断,切点越高：灵敏度越低、特异度越高大多数ARR 切点介于2050(ng/dL)/ng/(mL.h)，以30居多每个中心应建立自己的切点，我们医院（采用25）ARR阳性+血醛固酮水平升高（ALD15ng/dL），可提高筛查试验的敏感性和特异性,PA确诊试验,ARR：原醛症筛查试验，有假阳性必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断,PA确诊试验,生理盐水试验、口服高钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、卡托普利试验各有优缺点临床上应根据患者情况及实验室条件和习惯进行选择尚无任何金标准试验可单独作为确诊试验,JCEM.200

23、8;93(9):3266-81.,关于PA确诊试验.,是否所用ARR阳性都须进行确诊试验？诊断已比较明确者：血ALD明显增高、PRA明显受抑制、单侧肾上腺1.5cm的占位 有禁忌证者:严重高血压、或低血钾确诊试验同样要测定血浆醛固酮水平，注意影响因素指南推荐4选1，但有的患者结果矛盾或与临床不符合？重复再做 缺乏4个试验头对头的大型临床研究,特别提醒,ALD、ARR 影响因素众多 人为切点综合分析，谨慎下结论,小结,验单的解读不简单（不容易）全面了解影响检验结果的因素加强全流程控制和SOP的建立结合病史、临床表现、辅助检查解读内分泌轻松简单验单血糖内分泌严谨慎重快乐,感谢,孙逸仙纪念医院内分泌科程桦老师、王川博士、任萌副教授、黎锋副主任技技师、李娜技师,Thanks,