肺癌伴脑转移护理查房.ppt

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1、2015年7月护理查房 肺癌伴脑转移,一、肺解剖生理概要,左肺上叶下叶右肺上叶中叶下叶,二、概述 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)，简称肺癌(lung cancer)，肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血行转移，早期有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。,三、病因与发病机制肺癌的病因及发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关（1）吸烟 公认吸烟是肺癌的重要危险因素（2）职业致癌因子 人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物等（3）空气污染（4）电离辐射（5）饮食与营养 维生素

2、A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤（6）其他 肺结核、病毒感染、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素,解剖学部位分类：中央型 周围型2.组织病理学分裂：非小细胞癌（NSCLC）小细胞癌（SCLC）是肺癌中恶性程度最高的一种,鳞状上皮细胞癌 多见，易发生癌性空洞，手术机会多腺癌大细胞癌等,四、病理分类,五、临床表现(一)由原发肿瘤引起的症状 1.咳嗽 早期：刺激性干咳 晚期：支气管狭窄，咳嗽加重，带有金属音 2.咯血 持续性，不易控制 3.喘鸣 4.胸闷、气短 气管受压，胸腔积液，心包积液 5.体重减轻 晚期恶病质 6.发热,六、实验室及其他检查1.细胞学检查 痰脱落细胞

3、检查2.影像学检查 X线检查（最重要的方法之一），CT检查易识别肿瘤有无侵犯临近器官，磁共振（MRI）在明确肿瘤与大血管之间的关系优于CT,但发现小病灶（5mm）方面不如CT敏感，单光子发射计算机断层显像（SPECT）诊断骨转移，正电子发射计算机体层显像（PET）肺癌及淋巴结转移的定性诊断3.纤维支气管镜检查 可获取组织供组织学诊断4.其他 如经胸壁细针穿刺活检、肿瘤标志物检查、胸腔镜检查等,七、治疗要点肺癌的治疗室根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋势，合理地、有计划的应用现有的治疗手段。1.手术治疗 非小细胞癌早期病人以手术治疗为主，辅以化疗2.化学治疗 小细胞癌以化疗为

4、主3.放射治疗4.生物反应调节剂 作为辅助治疗，如干扰素、转移因子左旋咪唑等5.其他治疗 如中医治疗、冷冻治疗、支气管动脉灌注及栓塞治疗等,常用护理诊断/问题,1.恐惧 与肺癌的确诊、不了解诊疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡的威胁有关2、疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关3、营养失调 低于机体的需要量 与癌肿致机体过度消耗，压迫食管导致吞咽困难、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。4、皮肤完整性受损 与接受放疗致皮肤损伤或长期卧床致循环障碍有关5、潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎,精神障碍,精神障碍指的是大脑机能活动发生紊乱，导致认知、情感、行为和意志等精神

5、活动不同程度障碍的总称。中医认为“清阳出上窍，浊阴出下窍”气血瘀阻致蒙蔽清窍，浊毒之邪上扰清窍，游窜上扰络脉，阻滞气机则清阳不升，清窍气血不能上乘而神识不清，致神机不明。常见的有情感性精神障碍、脑器质性精神障碍等致病因素有多方面：先天遗传、个性特征及体质因素、器质因素、社会性环境因素等,精神障碍表现：妄想、幻觉、错觉、情感障碍、哭笑无常、自言自语、行为怪异、意志减退，绝大多数病人缺乏自知力，不承认自己有病，不主动寻求医生的帮助。常见的精神病有：精神分裂症、躁狂抑郁性精神障碍、更年期精神障碍、偏执性精神障碍及各种器质性病变伴发的精神障碍等。,器质性精神障碍,一、定义：（如脑炎、脑寄生虫病、脑损伤

6、、脑血管病、脑肿瘤、脑变性等），以及脑外各种躯体疾病（如全身性感染，中毒，心、肺、肝、肾功能不全，内分泌障碍，营养、代谢障碍，结缔组织病等）引起脑功能失调而出现的精神障碍。脑结构损害所致的精神障碍又称为脑器质性精神障碍，习惯上包括癫痫性精神障碍，而不包括精神发育迟滞。脑外躯体疾病导致的精神障碍又称为症状性精神障碍。,二、临床表现1、急性器质性精神综合征 其基本特征为迅速发生的意识障碍，多由感染、中毒、代谢紊乱等急性脑功能失调引起。由于意识障碍程度和伴随症状的不同，又可区分为下列几种表现形式。,谵妄状态。为这一综合征的典型表现。主要特征为：起病急骤，意识模糊，常有定向障碍；意识清晰程度一天之内常

7、有波动，白天可出现意识比较清晰的短暂间歇，入夜意识障碍往往加重；常伴有丰富、生动的错觉和幻觉体验，以幻视多见，具恐怖性；情绪紧张、激动、焦虑、恐惧或不稳定；注意涣散，联想困难，理解力下降；可有片断的妄想和明显的精神运动性兴奋。这一状态一般仅持续几小时或数天，恢复后对病中经历多不能记忆。有的病例精神运动性兴奋不显，而表现安静、思睡、喃喃自语，称衰弱性谵妄。,亚急性谵妄。为谵妄状态的不典型表现，较谵妄更为常见。患者意识障碍较轻，定向障碍可不明显；其突出表现为迷惘，构思困难，思维不连贯，言语重复而缺乏内容，动作缺乏目的和意义，可有幻觉和妄想，病程可达数周或数月之久。朦胧状态。主要特征为意识范围狭窄，

8、患者可进行一系列目的性活动，但外界很难与之接触，似沉湎于梦境体验之中；有时突然情绪暴发，以致伤人毁物。病程一般仅数小时或12天；清醒后对病中经历大部或完全遗忘。典型的器质性朦胧状态见于癫痫。,混浊状态。主要特征为意识清晰程度显著降低，感知阈值升高，精神活动全面减弱；患者情感迟钝，言语减少、行动缓慢，联想困难，常有定向障碍；吐词含糊，或有持续言语。如果进一步发展，可进入昏睡或昏迷状态。急性器质性精神综合征可见于颅内或全身感染，中毒，颅脑损伤，颅内占位病变，颅内压增高，癫痫，心、肺、肝、肾功能不全，维生素B族等营养缺乏，电解质紊乱，内分泌障碍，酒或药物突然停用等。,2、慢性器质性精神综合征：基本特

9、征为逐渐发展的智能全面减退、记忆缺失、情感障碍和人格改变。多源于颅内弥散性病变，也可由慢性躯体疾病长期影响脑功能所致。,病史汇报,病史介绍,内容,床号：21床 姓名：甘家训 性别：男 年龄：79岁 住院号：15070954 西医诊断：左肺癌伴淋巴结、脑转移 原发性高血压、脑梗塞 右肝囊肿 中医诊断：肺癌（肺脾气虚）本病多因正气亏虚、饮食不节、情志不遂、感受外邪致脏腑功能失调、气血失和，气滞、瘀血、痰浊、热毒之邪互结，日久终至此病。刻下症见：干咳，体倦，面色少华，舌质淡苔白腻脉细弱，证属“肺脾气虚”,患者缘于因“发现反应下降一周余”以“肺癌伴脑转移”收住入六安市人民医院肿瘤内科，予以脱水降颅压及

10、中成药抗肿瘤治疗，未见明显好转为求脑部放疗入院，来时神情，扶入病房，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm,面色少华，记忆力，计算力下降，反应迟钝，查体合作，对答切题。治疗给予放疗，辅以降颅压、抗肿瘤、改善微循环等对症处理。患者坠床/跌倒评分40分；自理能力评分50分；皮肤压疮评分18分。入院西医诊断：肺癌伴脑转移中医诊断：肺癌（肺脾气虚）,二、既往史：否认糖尿病、冠心病等病史，原发性高血压、脑梗塞4年余，现不规则使用硝苯地平片10mgbid、银杏滴丸等药物，未监测血压；否认外伤、手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史。三、查体：T：35.6 P：76次分 R：20次分BP：13080mmHg 来时神清

11、，扶入病房，双侧瞳孔等大等圆直径为3mm,对光反应灵敏，面色少华，记忆力，计算力下降，反应迟钝，查体合作，对答切题。颈软，气管居中，甲状腺不肿大，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。腹软，肝脾肋下未及，移动浊音阴性，双下肢不肿，生理反射存在。,四、辅助检查：胸部增强CT：左肺上叶尖后段病变伴左肺门及纵膈间隙多发淋巴结肿大，倾向于肿瘤病变头部增强CT:左侧颞部占位性病变，大脑多发梗死、脑白质脱髓鞘改变,血常规,五、中医辨病辨证依据：本病多因正气亏虚、饮食不节、情志不遂、感受外邪致脏腑功能失调、气血失和，气滞、瘀血、痰浊、热毒之邪互结，日久终至此病。刻下症见：干咳，体倦，面色少华，舌质淡苔白腻脉细弱

12、，证属“肺脾气虚”,六、入院后主要医嘱：二级护理、清淡饮食、测血压bid、治疗给予放疗，辅以降颅压、抗肿瘤、改善微循环等对症处理,病情进展,7.19 10:00患者呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,主诉胸闷不适，予氧气吸入，心电监护，生命体征平稳。15:30患者神清，拒绝吸氧，使用心电监护7.2112:00患者嗜睡，双目紧闭，心电监护、吸氧，生命体征平稳，遵医嘱改二级护理为一级护理病重，甘露醇Q8H应用，23:00患者神清7.22 15:00 患者嗜睡，时有胡言乱语，23:00神志转清醒7.23 09:10患者嗜睡，烦躁不安，胡言乱语，医嘱予地西泮10mg肌肉注射后未缓解，医嘱予异丙

13、嗪25mg肌肉注射后渐转为安静，患者经脑病科会诊后，诊断精神障碍待查，遵医嘱予抗癫痫药物应用以及继续脱水降颅压对症支持治疗。,病情进展,7.24 23:30 患者神清，T:38.5 遵医嘱予吲哚美辛纳肛后体温渐降至正常,病程中患者神志时而嗜睡，时而清醒，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，时有烦躁不安，胡言乱语，表现为日重夜轻，遵医嘱予镇静剂应用，最高体温达38.5，医嘱予吲哚美辛药物降温。注意严密观察病情变化。,护理诊断,护理问题、措施及评价,1P营养失调 低于机体需要量（与癌肿致机体过度消耗，气血亏虚，脾胃功能失调有关）I:1.加强营养，评估病人的进食情况和营养状况；向病人及家属增加营养与促进

14、健康的关系，安排品种多样化饮食；2.慎起居，防外感，劳逸适度，宜进食软食、易消化、清淡之品，忌食辛辣刺激、肥甘厚味食物。3.保持口腔清洁、卫生，口腔护理Bid。中医学认为肺为娇脏，喜润而恶燥，可指导食用百合沙参汤养阴润肺、滋阴补血、泻肺清热、清热解毒消肿。O:,护理问题、措施及评价,2P：气体交换受损（久卧伤气，气滞血瘀，血脉不和，营养失调，肤失濡养有关）I：1、密切观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，咳痰的性质、颜色、量等 2、帮助病人采取舒适体位，室内保持适宜温湿度，嘱其卧床休息，指导患者有效咳嗽、咳痰 3、予以持续低流量吸氧，遵医嘱使用抗炎止咳化痰药物，保持病室安静整洁，避免烟尘刺激O：患者

15、偶有咳嗽、咳痰、胸闷。,护理问题、措施及评价,3P:舒适度改变（与长期卧床正气亏虚，体质虚弱有关）I：1.帮助病人取舒适体位 2.保持床单位整洁、病室安静、温湿度适宜 3.慎起居，防风寒，注意四时变化，随时增减衣物，嘱其注意休息，根据病情合理安排日常活动，以不劳累为度,护理问题、措施及评价,4P:有皮肤完整性受损的危险（与长期卧床，久卧伤气，气滞血瘀，血脉不和，肤失濡养有关）I:1、协助病人1小时翻身一次，翻身时避免拖拉拽，防止压疮 2、汗出时及时擦干汗液，更换衣被；3、观察穿刺点部位的皮肤，合理选择静脉，必要时可用温水擦拭浸泡，中药湿敷；O:患者皮肤完好 2015.7.25,内容,5P:意识

16、障碍与肿瘤压迫，脑部缺血缺氧，脉失濡养有关I：1.密切观察患者病情变化，如神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化，并做好详细记录。发生病情变化立即通知医生，并积极配合抢救。2.给予腕带应用.并注明详细信息，包括姓名、床号、诊断、有无过敏药物等；使用床栏防止坠床。3.评估并监测病人意识障碍程度，以GLS评分标准记录病人对外界刺激的反应。4.用药护理，使用脱水降颅压的药物时应注意观察尿量变化，定时检测肾功能，使 用甘露醇时静滴速度宜快，甘油果糖速度宜慢。,护理问题、措施及评价,5.加强基础护理，以预防压疮和坠积性肺炎，并保持肢体功能位。告知患者家属，可使用音乐等刺激疗法促进患者苏醒。6.如出现意识障碍

17、程度加深、血压下降、肢冷、脉微欲绝者，可遵医嘱针刺人中、涌泉等穴.或用艾灸神阙，气海，百会等穴以回阳救逆。,6P:有受伤的危险 与患者意识障碍,时有烦躁不安有关 I:1、加强巡视，密切观察患者病情变化，特别是神志的变化，耐心劝导和安抚患者，遵医嘱使用镇静剂，观察用药的效果及不良反应 2、要求患者家属24h专人陪护，如有事外出时及时通知医护人员 3、保持病室环境安静整洁凉爽，床单位整洁舒适，做好基础护理，勤更换衣物，保持清洁卫生。4、必要时使用约束带，向患者家属解释约束的作用及目的，注意观察约束带的松紧是否符合要求,护理问题、措施及评价,7P:睡眠形态紊乱（与意识障碍上扰心神，气血失调有关）I：

18、1.各项治疗护理尽量集中进行，保持病室环境安静，温湿度适宜。2.巡视病房做到四轻，做好陪属管理。3.睡前可用热水洗脚，喝热牛奶。必要时遵医嘱使用促进睡眠药物，使用后注意药物的疗效及副作用。4.指导患者养成良好的睡眠习惯，就寝前不做剧烈运动，心气虚弱予酸枣仁粉睡前冲服，遵医嘱指导患者服用安神补心类药物，睡前按摩背部夹脊穴O：患者睡眠差,8P：高热 与体质虚弱、疾病感染有关I:1、保持环境清洁、安静、通风，温湿度适宜，防止交叉感染，同时也有利于患者休息 2、密切观察精神状态、面色、呼吸以及体温的变化，必要时药物降温，观察用药效果，予患者喂服少量温开水，汗出时及时擦干，协助更换衣物。3、饮食上宜进食清淡易消化的流食或半流食，保证足够的水分供给皮肤护理：保持皮肤清洁，使患者感到舒适。O:患者体温在正常范围 2015.7.25 07:00,护理问题、措施及评价,9P：潜在并发症：脑出血、肺部感染、呼吸衰竭、放射性食管炎、放射性肺炎I：1.密切观察患者病情变化，如神志，瞳孔及生命体征的变化，保持呼吸道通畅，并观察用药后的反应及疗效 2.严格执行无菌操作及三查八对制度，注意合理使用和保护静脉，避免静脉炎，输液速度不宜过快，防止药物外渗 3.顺应四时变化，适时增减衣物，防复感外邪 O：患者生命体征平稳,谢 谢,