缺血性卒中的抗栓治疗.ppt

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1、缺血性卒中的抗栓治疗 Antithrombotic Therapy in Ischemic Stroke,郑华光首都医科大学附属北京天坛医院,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹

2、层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动

3、脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,样硬化动脉粥性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎

4、偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,卒中的分类,卒中,缺血性卒中,原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血,穿支动脉病（腔隙性）,心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其他,隐匿性卒中,其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他,动脉粥样硬化性脑血管病,低灌注,动脉源性栓塞,15%,85%,20%,25%,20%,30%,5%,缺血性卒中的一级预防,Obesity,Hypertension,Diabetes,STROKE/MI,GENES,GENES,ENVIRONMENT,InadequateM

5、edical Care,GENES,Inactivity Diet Psychosocial Stress Culture,Genetics augment effects of environmental risk factors,Improving time to benefit in clinical outcomes studies,卒中预防中的分层处理,Framingham 卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择,卒中预防中的分层处理,Framingham 卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理

6、他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择,评价风险,疾病风险和治疗阈值,危险分层概念：Framingham研究的贡献,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Framingham 卒中风险评估(FSP),累计卒中风险,随访时间（年）,DAgostino RB et al.Stroke.1994;25:40-43,个体卒中风险（10年后）

7、,注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米,卒中预防中的分层处理,Framingham 卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择,房颤（Atrial Fibrillation，AF）,房颤时的左心房血栓,Manning WJ.N Engl J Med.1993;328:750-755.,A Left Atrium,B Left Atrial Appendage Clot,房颤患者卒中危险分层 CHADS 2 计分(NVAF),近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中/TIA St

8、roke,Gage et al.JAMA,2001,285:28642870,11112,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),CHADS2 1 华法令,AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,中危年龄65岁，无高危因素年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹

9、林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5(2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,卒中预防中的分层处理,Framingham 卒中风险评估(FSP)房颤患者预防卒中的分层处理他汀类预防卒中的分层处理抗血小板药物的分层选择卒中预防中降压药物的选择,中国是脑卒中复发率最高的国家之一,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,5

10、0.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,缺血性卒中的二级预防,缺血性卒中的初步诊断急性卒中的病理生理学卒中的血管损伤的判定评估卒中全身危险因素卒中机制卒中的严重程度病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,心房颤动,急性心肌梗死,既往心肌梗死,瓣膜病变,心内膜炎,主动脉粥样硬化,循证医学将无序变得有序,经验,经验,经验,经验,经验,循证医学,规范和指南,机械执行指南,卒中医疗中个体化重要吗？,THANKS,