精神病学第三单元.ppt

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1、1,精神障碍的症状学,第三单元,2,精神障碍的症状学,心理学院精神卫生学系,主讲人：陈允恩,3,掌握常见症状的概念、临床特点及临床意义。掌握各相似症状的鉴别。,本章重点,4,第一节 概 述,精神症状：异常的精神活动通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表现出来。精神病理学：研究精神症状及其产生机制的科学，又称为精神障碍的症状学。目前有三种不同的研究方法：现象精神病理学；动力精神病理学；实验精神病理学。,5,如何判断精神活动是否异常纵向比较（现在与过去比）；横向比较（本人与他人比）；结合其心理背景和当时的处境进行具体的分析和判断。在观察精神症状时注意：1、精神症状是否存在，2、出现频度、

2、持续时间和严重程度。,若过去一贯表现很好，现在却一反常态，判若两人，则提示他现在的精神活动可能不正常了。如某个学生，一贯学习认真，成绩优良，遵守纪律，生活很有条理，与老师同学关系融洽，而现在却疲疲沓沓，纪律松懈，生活懒散，关系紧张，甚至无事生非，无端诬陷他人，与过去的行为表现大相径庭，周围人都会认为他可能精神有毛病了,若明显异于众人，而且离奇古怪，则提示其精神可能不正常。如某个班级的学生在教室上课，大家都认真听讲，课堂秩序良好，而其中某个学生则突然在教室里东奔西跑，擅自进进出出或大声讲话唱歌，劝阻不能听从，大家都会认为他精神不正常。,6,精神症状的特点：症状的出现不受病人意识的控制；症状一旦出

3、现，难以通过转移令其消失；症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。,7,在检查中应注意：,首先应确定是否存在精神症状，且存在那些精神症状；应了解症状的程度、持续时间的长短，评定其严重程度；应善于分析各症状之间的关系，确定哪些症状是原发，与病因直接相关具有诊断价值，那些症状是继发的，有可能与原发症状存在因果关系；应重视各症状之间的鉴别，将减少疾病的误诊；应学会分析和探讨各症状发生的可能诱因或原因及影响因素，包括生物学和社会心理因素，以利于治疗和消除症状。,8,早期发现疾病,防止意外,评估预后,了解症状的意义,判断疗效,确定诊断,9,精神症状受到以下因素的影响,个体

4、因素：如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格特征；环境因素：如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等。正常的精神活动按心理学分为感知、思维、情感和意志行为等心理过程。,10,精神症状的分类（大类）,精神症状,11,是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如形状、颜色、大小、重量和气味等。,是一事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往的经验，在脑中形成的整体的形象。,第二节 常见精神症状,感觉,知觉,一、感知觉障碍,12,（一）感觉障碍（disorders of sensation）感觉障碍：可能由感觉神经细胞和传到感觉的神经纤维的结构损害引起的，多见于神经疾病。可能由

5、中枢神经系统的功能障碍引起，多见于精神疾病。,13,1.感觉过敏（hyperesthesia）是对外界一般强度的刺激感受性增高，感觉阈值降低，多见于神经症、更年期综合症。2.感觉减退（hypoesthesia）是对外界一般刺激的感受性降低，感觉阈值增高。患者对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知（后者称为感觉缺失）。多见于抑郁状态、木僵状态和意识障碍。感觉缺失见于癔症，称转换症状，如失明、失聪等。,14,3.内感性不适（体感异常，senestopathia）是躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉。性质难以描述，没有明确的局部定位，可继发疑病观念。多见于神经症、精神分裂症、抑郁状态和躯

6、体化障碍。4.感觉倒错：对外界刺激产生与正常人不同性质或相反性质的异常感觉。见于癔症。,15,（二）知觉障碍：错觉：是歪曲的知觉，就是把实际存在的事物歪曲地感知为与实际事物完全不相符合的事物。临床多见错听、错视。,16,2.幻觉：指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状，常与妄想合并存在。,17,幻听,非言语性幻听,言语性幻听,评论性,议论性,命令性,属原始性幻听，如机器轰鸣声、流水声、鸟叫声，多见于脑局灶性病变,可见于多种精神疾病,某患者对医生说：“我肚子里真有一男的说话：冬娥，你太懒了！冬娥，你快把手中的东西扔掉。”,18,命

7、令性幻听的特点,突然出现常带有威胁性病人对其指令绝对服从建议：最好送病人住院治疗,检查言语性幻听时，应询问：幻听的来源（体内还是体外）、说话者的性别、人数、与患者的关系，声音的内容，出现的频率，以及患者的内心感受等信息。,19,为常见的幻觉形式。内容也十分多样，从单调的光、色、各种形象到人物、景象、场面在意识障碍时，幻视多为生动鲜明的形象，并常具有恐怖性质，多见于躯体疾病伴发精神障碍的谵妄状态。在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症。,幻视（visual hallucination）,某阿托品中毒的患者，某日半晚突然大叫：“不得了，我爸爸被刺的稀烂，这儿都是戴铜帽子的人，你们看，正在刺我爸爸”说

8、完翻身往床下躲。,20,幻嗅（olfactory hallucination）：患者闻到一些难闻的气味，如腐败的尸体气味、化学物品烧焦味、浓烈刺鼻的药物气味以及体内发出的气味等，往往引起患者产生不愉快的情绪体验，常与其他幻觉和妄想结合在一起。如患者坚信他所闻到的气味是坏人故意放的，从而强化了被害妄想，可表现为捏鼻动作或拒食，可见于精神分裂症。单一出现的幻嗅，需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害。,21,幻味（gustatory hallucination）：患者尝到食物内有某种特殊的怪味道，因而拒食。常继发被害妄想主要见于精神分裂症。,22,幻触（tactile hallucination）：患者感

9、到皮肤或粘膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感等，也可有性接触感。可见于精神分裂症或器质性精神病。,23,内脏幻觉（visceral hallucination）患者感到躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验。如感到肠扭转、肺扇动、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等，常与疑病妄想、虚无妄想或被害妄想伴随出现，多见于精神分裂症及抑郁症。注意与“内感性不适”相鉴别,24,按幻觉体验的来源分为,真性幻觉（genuine hallucination）：患者体验到的幻觉形象鲜明，如同外界客观事物形象一样，存在于外部客观空间，是通过感觉器官而获得的。,真性幻觉假性幻觉,假性幻觉（pseudo h

10、allucination）：幻觉形象不够鲜明生动，产生于患者的主观空间如脑内、体内，幻觉不是通过感觉器官而获得,注意鉴别,25,按幻觉产生的条件可分为机能性幻觉、反射性幻觉、入睡前幻觉和心因性幻觉。机能性幻觉（functional hallucination）：是一种伴随现实刺激而出现的幻觉。即当某种感觉器官处于功能活动状态的同时出现涉及该器官的幻觉，正常的知觉与幻觉并存。常见的是机能性幻听。多见于精神分裂症或心因性精神病等。,26,反射性幻觉（reflex hallucination）：当某一感官处于功能活动状态时，出现涉及另一感官的幻觉。如听到广播声音的同时就看到播音员的人像站在面前等。“

11、打在猪身上，痛在我身上”见于精神分裂症。注意“功能性幻觉与反射性幻觉”的鉴别。,27,入睡前幻觉（hypnagogic hallucination）此种幻觉出现在入睡前，患者闭上眼睛就能看见幻觉形象，多为幻视，如可见到各种动物、风景或人体的个别部分等。与睡梦时的体验相近似。心因性幻觉（psychogenic hallucination）生命危机、集体遇难、身处绝境、宗教狂热等情况下，出现幻觉，有时是集体性幻觉。,28,3.感知综合障碍（psychosensory disturbance）指患者对客观事物能感知，但对某些个别属性如大小、形状、颜色、距离、空间位置等产生错误的感知，多见于癫痫。,2

12、9,（l）视物变形症（metamorphopsia）：患者感到周围的人或物体在大小、形状、体积等方面发生了变化。视物显大症（macropsia），如看到他的父亲变成了巨人，头顶着房顶；视物显小症（micropsia），如一成年男性患者感到自己睡的床只有童床那么大小，认为容纳不下自己的身体而坐着睡觉。,30,（2）空间知觉障碍：患者感到周围事物的距离发生改变，如候车时汽车已驶进站台，而患者仍觉汽车离自己很远。（3）时间感知综合障碍：患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验，如感到时间在飞逝，似乎身处于“时空隧道”之中，外界世界的变化异乎寻常的快；或者感到时间凝固了，岁月不再流逝，外界事物停滞不前。,

13、31,（4）非真实感（derealization）：患者觉得周围事物像布景、“水中月”、“镜中花”，人物像是油画中的肖像，没有生机。对此患者具有自知力。见于抑郁症、神经症和精神分裂症。,32,还有一种感知综合障碍，患者认为自己面孔或体形改变了形状，自己的模样发生了变化，因而在一日之内多次窥镜，故称为“窥镜症”见于精神分裂症和脑器质性精神障碍。,33,错觉、幻觉与感知综合障碍的区别,客观事物 错误感知 主要特点存在 整体属性 对本质的错误感知不存在 整体属性 虚幻的知觉存在 个别属性 对部分属性的歪曲感知,错觉,幻觉,感知综合障碍,34,二、思维障碍思维：由感知所获得的材料，经过大脑的分析、比较

14、、综合、抽象和概括而形成概念，在概念的基础上进行判断和推理，这个过程称为思维。思维的特点：,连贯性,实践性,逻辑性,目的性,35,（一）思维形式障碍（disorders of the thinking form）包括联想障碍以及思维逻辑障碍。常见的症状如下：1.思维奔逸（flight of thought）又称观念飘忽，指联想速度加快、数量增多、内容丰富生动。患者表现健谈，说话滔滔不绝，口若悬河，出口成章，诉述脑子反应快，特别灵活，好像机器加了“润滑油”，思维敏捷，概念一个接一个地不断涌现出来。说话增多，语速加快，说话的主题极易随环境而改变（随境转移），也可有音韵联想（音联），或字意联想（意联

15、）。多见于躁狂症。,36,2思维迟缓（inhibition of thought）联想抑制，联想速度减慢、数量减少和联想困难。患者表现言语缓慢、语量减少，语声甚低，反应迟缓。患者自觉脑子变笨，反应慢，思考问题困难，感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”。多见于抑郁症。,37,3思维贫乏（poverty of thought）指联想数量减少，概念与词汇贫乏。患者体验到脑子空洞无物，没有什么东西可想。表现为沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短，回答简单。严重的患者也可以什么问题都回答不知道。见于精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞。,38,4思维散漫（looseness of thought）思

16、维缺乏固定的指向段落与段落之间缺乏逻辑联系交谈中患者对问题的叙述不够中肯，也不很切题，给人感觉患者的回答是“所答非所问”，此时，与其交谈有一种十分困难的感觉。例如，某技校学生，笔试时监考老师已发现有一道问答题，其所答内容与所问问题毫无关系，曾前后两次提醒这位学生要好好审题。患者对答题内容仍不做任何修改，还说：“我已经看过了，这道题就这样回答。”可见于精神分裂症早期。,39,5思维破裂（splitting of thought）指概念之间联想的断裂，建立联想的各种概念内容之间缺乏内在联系。表现为患者的言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。句与句之

17、间缺乏逻辑联系例：跨入21世纪，我是一个兵，春天的花儿多美好,40,“张刚先生：当你接到我的信的时候，就是将得到最高奖赏的时候大家对您的信任，请您不要恢心，人民永远支持您，我并未去世四川日报。他是一个杀人的刽子手。她向您求婚，想盗窃国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这种没有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩负义的人。王平处长，我明白您的思想喋血双雄五万五千五百五角五分钱刘小淹张老三。”,41,思维不连贯,严重时，言语支离破碎，个别词句之间也缺乏联系，成了语词杂拌。在“意识障碍”时出现词的堆积词与词之间无联系例：他.蛇.汽车,42,6病理性赘述（circumstantiality）思维活动停

18、滞不前，迂回曲折，联想枝节过多，做不必要的过分详尽的累赘的描述，无法使他讲得扼要一点，一定要按他原来的方式讲完。见于癫痫、脑器质性及老年性精神障碍。,43,病例 男 45岁 癫痫性精神障碍医生问：“上次我给你开的药，你吃完了吗？”患者答：“医生，你上次给我开了两种药，一种叫鲁米那，一种叫苯妥英钠。这两种药你让我每天吃3次，每次各l粒。我为了治好病，我是完完全全按照你说的办法吃药的，既不多吃，也不少吃。我每天吃3次药，每次一样吃1粒。今天正好吃完了。,44,7思维中断（blocking of thought）患者在无意识障碍又无外界干扰等原因的情况下，思维过程突然出现中断。常常表现为言语在明显不

19、应该停顿的地方突然停顿。这种思维中断并不受患者意愿的支配，有的患者在回答医生对上述现象的提问时说：“当时我心里明白，但脑子里一片空白。”患者可伴有明显的不自主感。思维被夺：患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉。两症状均为诊断精神分裂症的重要症状,45,8.思维插入（thought insertion）强制性思维（forced thinking）思维插入指患者感到有某种思想不是属于自己的，不受他的意志所支配，是别人强行塞入其脑中。强制性思维患者体验到强制性地涌现大量无现实意义的联想。内容往往杂乱多变，毫无意义，毫无系统，与周围环境也无任何联系。有的患者说：“这些乱七八糟想法的出现，就像夏天天空中

20、的云彩一样，突然乌云密布，突然乌云消失，又见阳光。两症状往往突然出现，迅速消失。对诊断精神分裂症有重要意义,46,9.思维化声（thought hearing）又称思维鸣响患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声，自己和他人均能听到。多见于精神分裂症。,思想变声音,47,10思维扩散（diffusion of thought）思维被广播（thought broadcasting）思维扩散：患者体验到自己的思想一出现，即为尽人皆知，感到自己的思想与人共享，毫无隐私可言。思维被广播：患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去。上述两症状亦为诊断精神分裂症的重要症状。,48,11象征性思维（symbo

21、lic thinking）属于概念转换，以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。正常人可以有象征性思维，如以鸽子象征和平。正常人的象征是以传统和习惯为基础的，彼此能够理解的，而且不会把象征当作现实的东西。投胎、分梨分离、红色共产党员,49,12语词新作（neologism）自创新词、新字，用图形、符号代替某些概念，所代表的意义只有患者才能理解。例如，医生在患者写的文字材料中发现有一个字（字的上半部是“手”，字的下半部是“心”）。患者说：“这个字读作手心（shou xin），是书桌的意思。”例：患者认为人的心脏不是位于正中 将全部字中的“心”“忄”思想 忄田 忄目多见于精神

22、分裂症青春型。,50,13逻辑倒错性思维（paralogism thinking）逻辑推理荒谬离奇，不可理解无前提或无依据，因果倒置例：“我是太阳神，只要你们看我一眼，你们的脸就会变成青色”。,51,例如，某中学生物老师，精神失常后拒食，在劝说下可饮水，仍拒食。医生询问时，患者答：“我是大学生物系毕业的。生物进化是从单细胞到多细胞，从植物到动物。植物和动物是我们的祖先。父母从小就教育我要尊敬祖先。我吃饭、吃菜就是对祖先的不孝了。”逻辑倒错性思维多见于精神分裂症。,52,14强迫观念（obsessive idea）强迫性思维，指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但又无法

23、摆脱。强迫性回忆强迫性穷思竭虑强迫性对立思维强迫性怀疑,53,强迫性思维与强制性思维的区别：,强迫性思维某一观念概念在脑中反复出现自己的、熟悉的痛苦、焦虑、有强烈的反强迫长时间存在有自知力求治欲望大见于强迫症,强制性思维大量杂乱无章的思维涌入脑内异己的、陌生的无痛苦感突然出现、迅速消失无自知力无求治欲望见于精神分裂症,54,（二）思维内容障碍 妄想（delusion）是一种病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。特征：信念的内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；妄想内容均涉及患者本人，总是与个人利害有关；妄想具有个人独特性；妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，但常有浓厚的时代色彩

24、。,55,妄想按其起源与其他心理活动的关系原发性妄想：是突然发生，内容不可理解，与既往经历、当前处境无关，也不是来源于其他异常心理活动的病态信念。突发妄想妄想知觉妄想心境或妄想气氛原发性妄想是精神分裂症的特征性症状，对诊断分裂症具有重要价值。,56,继发性妄想：继发于其他心理障碍，可找到心理学的解释，见于多种精神疾病。先有幻觉，妄想是对幻觉的解释先有情绪障碍，后产生妄想先有内感性不适，后产生妄想先有记忆障碍，后产生妄想先有智能障碍，后产生妄想人格的发展或心因所致继发于精神自动症（异已感、被控制、强制感）,57,按照妄想的结构系统性妄想：指妄想内容前后相互联系，结构严密，逻辑性较强的妄想。这类妄

25、想的产生和系统化，常需一定的时间，常见于偏执狂和偏执状态。非系统性妄想：是一些片断、零散、内容不连贯、不固定的一些病理信念，这类妄想产生较快，变动较大，常缺乏逻辑推理过程，甚至内容自相矛盾，因此很容易被人发现它是荒谬的，不现实的。多见于精神分裂症。,58,临床上通常按妄想的主要内容归类，常见有：（l）被害妄想（delusion of persecution）：是最常见的一种妄想。患者坚信他被跟踪、被监视、被诽谤、被隔离等。主要见于精神分裂症和偏执性精神病。,如患者杨某，三年来坚信母亲受单位领导指示，在饭中放毒有意害他，因此拒绝在家进食。理由是母亲做的饭常有硫酸气味，尝有苦味(实际无)，食后头晕

26、、恶心。为此，同事们议论、讽刺他，因而常常激动失控，和别人发生冲突并多次攻击母亲，被诊断为“精神分裂症”而住院治疗。,59,（2）关系妄想（delusion of reference）：,患者将环境中与他无关的事物都认为是与他有关，如认为周围人的谈话是在议论他，别人吐痰是在蔑视他，人们的一举一动都与他有一定关系。常与被害妄想伴随出现。主要见于精神分裂症。,60,（3）物理影响妄想：又称被控制感患者觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，如受到电波、超声波，或特殊的先进仪器的控制，而不能自主。此症状是精神分裂症的特征性症状。,61,（4）夸大妄想（grandiose delusi

27、on）,患者认为自己有非凡的才智、至高无上的权利和地位、大量的财富和发明创造，或是名人的后裔。发明妄想财富妄想见于躁狂症和精神分裂症及某些器质性精神病。,62,（5）罪恶妄想（delusion of guilt）：,又称自罪妄想患者毫无根据地坚信自己犯了严重错误或不可宽恕的罪恶，应受严厉的惩罚；认为自己罪大恶极死有余辜，以致坐以待毙或拒食自杀；患者要求劳动改造以赎罪。主要见于抑郁症，也可见于精神分裂症。,例某病人，整天愁眉苦脸，认为自己是废物，没有任何用处，白吃人民的大米；并经常听见屋外有某领导责备的声音，说其“白拿工资”，“偷懒”，“没病装病”等。患者一听到声音就到屋外寻找，并没有人；患者则

28、认为该领导不愿见他，因此常独自向窗外大声回答说：“是，我是偷懒！”“是，我是白拿工资”等等。,63,（6）疑病妄想：患者毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症，因而到处求医，即使通过一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。多见于精神分裂症、更年期及老年期精神障碍。,患者认为“我的病用目前各种医学手段均无法证实，最有经验的专家也从未见过这种病，这不是绝症吗、不治之症吗！”,64,（7）钟情妄想：患者坚信自己被异性所钟情，而不是指患者本人的单相思现象。患者采取相应的行为去接近对方，即使遭到对方严词拒绝，仍毫不置疑，而认为对方羞于示爱，或在考验自己对爱情的忠诚，反复纠缠不休。主要见于

29、精神分裂症。这个症状本身是指病人认定某异性钟爱与他（她），而不是病人看上了某异性而去追求。从这个意义上来说，这个症状称为“被钟情妄想”更为恰当确切。,65,（8）嫉妒妄想（delusion of jealousy）：患者无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有所爱。患者跟踪监视配偶的日常活动或截留拆阅别人写给配偶的信件，检查配偶的衣服等日常生活用品，以寻找私通情人的证据。可见于精神分裂症、更年期精神障碍。,66,（9）被洞悉感（experience of being revealed）又称内心被揭露患者认为其内心所想的事，未经语言文字表达就被别人知道了，但是通过什么方式被人知道的则不一定能描

30、述清楚。该症状对诊断精神分裂症具有重要意义,患者说：我想去北京，出门就看见一辆出租车就停在门口等着我；我在一家小吃铺吃小笼饱子，想要一碟醋，服务员就将醋送到我的餐桌上；在家我想听某人的歌，打开收音机，就听见她在唱“爱上一个不回家的人”你们不要在问我了，我的事你们都知道，对我来说没有秘密。,67,（三）超价观念（overvalued idea）一种带有强烈情感色彩的先入为主，片面，偏激，有一定事实根据，推理基本合乎逻辑，强烈的情感色彩。超价观念与妄想的区别在于，其形成有一定的性格基础与现实基础，内容比较符合客观实际或有强烈的情感需要。多见于人格障碍和心因性障碍。,68,三、注意障碍,注意的广度,

31、注意的紧张性,注意的稳定性,注意的分配和转移,注意：是指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意有主动注意与被动主意之分。,特点：,69,1.注意增强（hyperprosexia）为主动注意的增强。如有妄想观念的患者，对环境。保持高度的警惕，过分地注意别人的一举一动，认为是针对自己的；有疑病观念的患者注意增强，指向身体的各种细微变化，过分地注意自己的健康状态。见于神经症、偏执型精神分裂症、更年期抑郁症等。,70,2.注意涣散（aprosexia）为主动注意的不易集中，注意稳定性降低所致。多见于神经衰弱、精神分裂症和儿童多动与注意缺陷障碍。3.注意减退（hypoprosexia）主动及被动

32、注意兴奋性减弱，注意的广度缩小，注意的稳定性也显著下降。多见于神经衰弱、脑器质性精神障碍及意识障碍时。,71,4.注意转移（transference of attention）主要表现为主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响而不断转换注意对象。见于躁狂症。5.注意狭窄（narrowing of attention）指注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能再注意与之有关的其他事物。见于激情状态，专注状态或有意识障碍、智能障碍患者。,72,四、记忆障碍记忆（memory）为既往事物经验的重现。记忆是在感知觉、思维、情感、行为基础上建立起来的精神活动，包括：,73,临床上

33、常见的记忆障碍如下：,（一）记忆增强（Hypermnesia）病理性记忆增强是指患者对病前不能够且不重要的事或细节都能回忆起来。主要是见于躁狂症、抑郁症、偏执状态。,74,（二）记忆减退（Hypomnesia）,记忆减退指整个记忆过程的普遍性减退，主要表现在再认或回忆的环节上。早期可仅表现为对日期、年代、名词、术语或概念回忆困难，近记忆或（和）远记忆减退。见于神经衰弱、脑器质性疾病，也可见于正常老年人。,75,（三）遗忘（amnesia）遗忘：指部分或全部地不能回忆以往的经历。完全性遗忘和部分性遗忘1.顺行性遗忘与逆行性遗忘：顺行性遗忘：对脑外伤后一段时间内发生的事情的遗忘。逆行性遗忘：对外伤

34、以前一段时间内发生的事情的遗忘。,76,2.进行性遗忘以再认与回忆的损害最大，患者除有遗忘外，还伴有日益加重的痴呆与淡漠。见于老年性痴呆。3.界限性遗忘癔症性遗忘或心因性遗忘主要由沉重的创伤性情感体验引起，遗忘内容仅限于与某些痛苦体验相关的事物。见于癔症。,77,4.近事遗忘与远事遗忘：近事遗忘：对当日或近期内新发生的事情不能回忆称近事遗忘；远事遗忘：对往事的遗忘称远事遗忘。脑器质性损害所致遗忘规律是先近事遗忘，随着病情发展，出现远事记忆损害或远事遗忘。,78,是记忆的错误，对过去曾经历过的事件，在发生的地点、情节、特别是在时间上出现错误回忆，并坚信不移。给人以“张冠李戴，唐汉不分”的感觉多见

35、于老年性、动脉硬化性、脑外伤性痴呆和酒精中毒性精神障碍。,（四）错构（paramnesia）,79,是指由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过的事件来填补记忆缺损。患者常常富于幻想，信口雌黄编造虚假经历，仿佛确有其事，以博得他人的注目和同情。由于虚构情节不能保存，所以在重新询问患者时虚构内容常有改变。虚构与病理性谎言不同，后者无记忆缺陷。虚构与近事遗忘、定向障碍同时出现时称作柯萨可夫综合征（Korsakovs syndrome），又称遗忘综合征。,（五）虚构（confabulation）,80,五、智 能 障 碍智能（intelligence）反映的是个体在认识活动方面的差异，是对既往获得的知

36、识、经验的运用，用以解决新问题、形成新概念的能力。是一个复杂的综合的精神活动功能。总是在解决某种问题的过程中表现出来。智能智慧能力在精神医学界，一般用“智力”来代替智能。,81,智能障碍可分为两大类型：1精神发育迟滞：是指先天或围生期或在生长发育成熟以前（18岁以前），大脑的发育由于各种致病因素，使大脑发育不良或受阻，智能发育停留在一定的阶段。,82,2痴呆：,是一种综合征，是后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，但没有意识障碍。其发生具有脑器质性病变基础。根据大脑病理变化的性质和所涉及范围的不同，可分为：全面性痴呆部分性痴呆,83,临床上在强烈的精神创伤后可产生一种类似痴呆的表现，而大脑组织

37、结构无任何器质性损害，称之为假性痴呆（1）刚塞综合征：(心因性假性痴呆）（2）童样痴呆（puerilism）：（3）抑郁性假性痴呆：,84,（1）刚塞综合征：,即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉。如一位20岁的患者，当问到她一只手有几个手指时，答“4个”，对简单的计算如234以近似回答。患者能理解问题的意义，但回答内容不正确多见于癔症或强烈的精神应激下,85,（2）童样痴呆（puerilism）：以行为幼稚、模拟幼儿的言行为特征。即成人患者表现为类似一般儿童稚气的样子，学着幼童讲话的声调，称自己才3岁，逢人就称阿姨、叔叔。（3）抑郁性假性痴呆：指严重的抑郁症患者在精

38、神运动性抑制的情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期的症状，如计算能力、记忆力、理解判断能力下降、缺乏主动性。但患者有抑郁体验可予鉴别，抑郁缓解后智能完全恢复。,86,六、定向力定向力：指一个人对时间、地点、人物及自身状态的认识能力。定向力一般有以下两方面的内容：对周围环境的认识：时间；地点；人物。对自身状态的认识：如姓名、性别、年龄、生肖、职业等。双重定向：即对周围环境的时间、地点、人物出现双重体验，其中一种体验是正确地，而另外一种体验与妄想有关，是妄想性的判断和解释。,87,七、情感障碍情感（affect）和情绪（emotion）在精神医学中常作为同义词，它是指个体对客观事物的态度和因

39、之而产生的相应的内心体验。心境（mood）是指一种较弱而持续的情绪状态。情感障碍必定涉及情绪和心境。,88,情感性质的改变,情感波动性的改变,情感协调性的改变,情感障碍,89,（一）情感性质的改变1.情感高涨（elation）情感活动明显增高，表现为不同程度的病态喜悦，自我感觉良好，有与环境不相符的过分的愉快、欢乐。语音高昂，眉飞色舞，喜笑颜开，表情丰富。表现为可理解的、带有感染性的情绪高涨，且易引起周围人的共鸣，常见于躁狂症；欣快症：表现为不易理解的、自得其乐的情感高涨状态，多见于脑器质性疾病或醉酒状态。,90,2.情感低落（depression）,患者表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷，觉得自己

40、前途灰黯。严重时悲观绝望，甚至出现自杀观念及行为。常伴有思维迟缓、动作减少及某些生理功能的抑制现象，如食欲不振、闭经等。情感低落为抑郁症的主要症状。,91,3.焦虑（anxiety）是指在缺乏相应的客观因素情况下，患者表现为顾虑重重、紧张恐惧，以致搓手顿足，似有大祸临头，惶惶不可终日，伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。严重的急性焦虑发作，称惊恐发作（panic attack），常体验到濒死感、失控感，伴有呼吸困难、心跳加快等自主神经功能紊乱症状，,92,4.恐惧（phobia）,是指面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。是一种生物本能，另一极端“天不怕，地不怕”的人未必正常。表

41、现为紧张、害怕、提心吊胆，伴有明显的自主神经功能紊乱症状。对特定事物的恐惧是恐惧症的主要症状。,93,（二）情感稳定性的改变 1.情感不稳 表现为情感反应（喜、怒、哀、愁等）极易变化，从一个极端波动至另一极端，显得喜怒无常，变幻莫测。与外界环境有关的轻度情感不稳可以是一种性格的表现；与外界环境无相应关系的情感不稳则是精神疾病的表现，常见于脑器质性精神障碍。,94,2.情感淡漠（apathy）指对外界刺激缺乏相应的情感反应，即使对自身有密切利害关系的事情也如此。见于单纯型及慢性精神分裂症。3.易激惹性（irritability）表现为极易因小事而引起较强烈的情感反应，持续时间一般较短暂。见于疲劳

42、状态、躁狂症、人格障碍、神经症或偏执性精神病患者。,95,3、矛盾情感：患者同时体验到两种相反的情感。,（三）情感协调性的改变,96,八、意志障碍意志（will）是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。意志受情感的影响，也是认识过程进一步发展的结果，对人们的社会实践具有积极的促进作用。,97,意志具有以下几点特征：,坚强性,自觉性,果断性,目的性,自制性,指向性,意志的,98,常见的意志障碍有以下几种：1.意志增强（hyperbulia）在病态情感或妄想的支配下，患者可以持续坚持某些行为，表现出极大的顽固性。例如抑郁症患者的顽固自杀企图与行为；被害妄想者的反复诉讼上

43、告等。,99,2.意志减弱（hypobulia）,指意志活动减少。患者表现出动机不足，常与情感淡漠或情感低落有关，缺乏积极主动性及进取心，对周围一切事物无兴趣以致意志消沉、不愿活动，严重时日常生活都懒于料理。多见于抑郁症和慢性精神分裂症。,100,3.意志缺乏（abulia）指意志活动缺乏。表现为对任何活动缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理。严重时本能的要求也没有，行为孤僻、退缩，且常伴有情感淡漠和思维贫乏。多见于精神分裂症晚期精神衰退时及痴呆。,101,4.犹豫不决：表现为遇事缺乏果断，常常反复考虑，不知如何是好。对于两可之间的事，更是不能做出选择和决定。矛盾意向（am

44、bitendency）表现为对同一事物同时出现两种完全相反的意向和情感，例如，碰到朋友时一面想去握手，一面却把手马上缩回来。多见于精神分裂症。,102,5.意向倒错,病人的某些活动或行为使人感到难以理解，与一般常情相违背或为常人所不允许。如：病人吃大小便等见于SCH青春型。,103,九、动作与行为障碍又称为精神运动性障碍精神疾病患者由于病态思维及情感的障碍，常导致动作及行为的异常。常见的动作行为障碍如下：,1.精神运动性兴奋,3.刻板动作,2.精神运动性抑制,4.模仿动作,5.作态,104,协调性精神运动性兴奋,躁狂性兴奋,不协调性精神运动兴奋,紧张性兴奋,青春性兴奋,器质性兴奋,1.精神运动

45、性兴奋,105,木僵蜡样屈曲缄默症违拗症,指动作行为和言语活动的完全抑制或减少，并经常保持一种固定姿势。紧张性木僵抑郁性木僵心因性木僵器质性木僵,患者缄默不语，也不回答问题，有时可以手示意。见于癔症及精神分裂症紧张型。,患者对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒及相反的行为。主动违拗被动违拗多见于精神分裂症紧张型,2.精神运动性抑制,106,3.刻板动作,4.模仿动作,5.作态,指患者机械刻板地反复重复单一单调的动作，常与刻板言语同时出现。多见于精神分裂症紧张型。,指患者无目的地模仿别人的动作，常与模仿言语同时存在，见于精神分裂症紧张型。,指患者做出古怪、愚蠢、幼稚做作的动作、姿势、步态

46、与表情，如做怪相、扮鬼脸等。多见于精神分裂症青春型。,107,十、意识障碍意识（consciousness）是指患者对周围环境及自身的认识和反应能力。大脑皮质及上行网状激活系统的兴奋性对维持意识起着重要作用。,108,当意识障碍时精神活动普遍抑制，表现为：感知觉清晰度降低、迟钝，感觉阈值升高；注意难以集中，记忆减退，出现遗忘或部分性遗忘；思维迟钝、不连贯；理解困难，判断能力降低；情感反应迟钝、茫然；动作行为迟钝，缺乏目的性和指向性；定向障碍，对时间、地点、人物不能辨别，严重时自我定向如姓名、年龄、职业也不能辨认。定向力障碍为意识障碍的重要标志，但仍应根据以上几点综合地判断有无意识障碍。,109

47、,意识障碍的分类及相互关系,110,意识清晰度障碍的分类及鉴别,临床上用来衡量有无昏迷的标志有以下几条，其诊断价值也依次为序：1、痛觉减退或消失；2、角膜反射减退或消失；3、对光反应减退或消失；4、出现巴彬斯基氏征等病理反射。,111,112,113,备注：在浅昏迷时就可以出现原始动作，如舔唇、伸舌、强握、吸吮等，这是很重要的判断标志。描述时就要描述反射组合（咳嗽、吞咽、对光、角膜、腱反射）、自 发 动 作、病 理 反 射、唤 醒 对 答四个方面的情况,114,意识范围障碍的分类及鉴别,注：漫游性自动症其实是朦胧状态的一种特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。,115,意识朦胧状态的特

48、点：1、在不同的范围内意识的清晰度水平不同：在一定的范围内其意识完全清楚，可以保持相当正常的行为，能够完成某种连续的行为；但对这一范围之外的事物感知、判断相当困难，出现定向障碍、幻觉、妄想，并可以产生攻击危害周围人的行为。（描述时就要描述患者是否在做不同的事情的时候意识的清晰度不同）2、发作性：突然产生，突然终止，持续数分钟到数小时，极少数达到数天；发作后一般多陷入深度睡眠。（描述时就要描述它的发作形式和终止形式）3、意识恢复后完全遗忘。（事后要询问患者是不是能够回忆得起发作时的情况）,116,最常见的两种疾病：（要描述其表现和发作后的意识）,117,漫游性自动症的鉴别：（描述时要描述发 作 的 时 机、事 后 遗 忘、持 续 时 间三个方面）,118,意识内容障碍的分类及鉴别,119,意识内容障碍的描述重点：,幻觉、妄想的性质，病人的参与程度，活动的范围，昼夜变化，情感表现非常重要。,120,121,122,123,十一、自知力自知力（insight）又称领悟力或内省力是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。在临床上一般以精神症状消失，并认识自己的精神症状是病态的，即为自知力恢复。临床上将有无自知力及自知力恢复的程度作为判定病情轻重和疾病好转程度的重要指标。自知力完整是精神病病情痊愈的重要指标之一。,