辐射事故及应急.ppt

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1、原子弹爆炸,辐射事故与应急,内容,我国放射源应用概况放射源分类辐射事故简介辐射事故应急处理辐射事故处理程序概述,一、我国辐射源应用概况 1997年-2000年全国许可证、辐射设备、放射件活度统计*,资料米源：卫生部卫生法制与监督司，1997至2000年全国卫生监督工作情况通报。,部分密封放射源数量(枚),源 数量 主要用途 Ir-192 654 探伤机、后装机等Co-60 10860 辐照加工、治疗机、计 量仪表等Cs-137 18096 计量仪表、治疗机等中子源 1749 测井、计量、科研等 其它 6175 水文地质、科研等,不同行业放射源活度的百分比（2000年）,二、放射源分类,按来源可

2、分为 天然放射源 人工辐射源按密封状况可分为：密封源：放射性核素密封在包壳内的放射源；非密封源：,以潜在危害程度分类,（一）放射源分类原则参照国际原子能机构的有关规定，按照放射源对人体健康和环境的潜在危害程度，从高到低将放射源分为、类，V类源的下限活度值为该种核素的豁免活度。1、类放射源为极高危险源。没有防护情况下，接触这类源几分钟到1小时就可致人死亡;2、类放射源为高危险源。没有防护情况下，接触这类源几小时至几天可致人死亡;,3、类放射源为危险源。没有防护情况下，接触这类源几小时就可对人造成永久性损伤，接触几天至几周也可致人死亡;4、类放射源为低危险源。基本不会对人造成永久性损伤，但对长时间

3、、近距离接触这些放射源的人可能造成可恢复的临时性损伤;5、类放射源为极低危险源。不会对人造成永久性损伤。（二）放射源分类表常用不同核素的64种放射源按下列表进行分类。,放 射 源 分 类 表,（三）非密封源分类上述放射源分类原则对非密封源适用。非密封源工作场所按放射性核素日等效最大操作量分为甲、乙、丙三级，具体分级标准见电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB 18871-2002）。甲级非密封源工作场所的安全管理参照类放射源。乙级和丙级非密封源工作场所的安全管理参照、类放射源。,三、辐射事故简介,国外核辐射事故国内核辐射事故省内核辐射事故,切尔诺贝利核事故,1986年4月26日1时23分，乌克

4、兰（原苏联）切尔诺贝利第4号机组在低功率工程试验过程中,形成失控性不稳定状态,进而引起爆炸和起火,反应702堆遭受严重破坏,大量放射性气体和气溶胶向环境释放。,切尔诺贝利核事故,事故的影响及危害,前苏联切尔诺贝利核电站事故(1986),放射性物质污染：事故释放出的放射性物质总量,约 121018 Bq,释放出的放射性核素,主要是 碘 和 铯 由于释放出的放射性物质随大气扩散，造成 大范围的污染,放射性物质沉降在前苏联西部 广大地区和 欧洲国家，并有全球性沉降,事故 后在整个北半球均可测出放射性沉降物,切尔诺贝利核事故,总污染面积(1 Ci/km2):1 000 000（一百万）km2近地带(1

5、00 km):重粒子沉积(Sr,Pu.）远地带(达到 2000 km):挥发性成分的沉积(I,Cs),前苏联切尔诺贝利核电站事故(1986),事故应急处理：灭火、覆盖反应堆、吸收放射性气溶胶颗粒 调动300多架次军用直升飞机空投了碳化硼、白云石、砂土和铅等 防止堆底部结构破坏 修筑了人工排热通道 修筑“石棺”将整个反应堆用混凝土封闭，形成所谓的“石棺”,1999年，位于东京东北约75英里的茨城县核加工厂的工人将过多的铀注入核处理装置，造成重大临界事件。,日本的核事故,处理,这座工厂的六名经营者在2000年因涉嫌渎职和违反核安全法而遭到拘捕。工厂的总负责人被判处4千美元的罚款，并入狱三年，缓期五

6、年执行。其它涉嫌人员，其中包括这场事件的一名受害者，也被判处三年以上的缓期执行。,后果,影响,反核呼声更加高涨,影响,日本当局表示，将减少未来十年兴建核电站的数量。这是因为日本发生核泄露事故使日本公众对核电站产生反感。日本政府原定兴建十六到二十座新的核电站，但目前计划只兴建十三座。日本通产大臣宣布，在发生核泄露事故 后，日本政府检讨了日本的能源政策。他说，日本原先计 划建造十六到二十座新核电站，现在看来是有问题的。他说建造十三座核电站将是个比较实际的目标。2001年 德国宣布20年内关闭所有核电站,挪威辐照装置事故(1982),1982年9月2日，挪威能源技术研究所发生了一起重大辐射事故，造成

7、1人死亡。该研究所的辐照装置的传送系统发生故障并报警。按照控制系统功能，在此种情况下辐射源应能自动下降，但实际上没有下降，值班人员也未发现此种异常现象。,辐照装置事故(1982，挪威),维修技师进入照射室进行检修，数分钟后通知有关人员故障已排除。约半小时后，维修技师感到心脏不适，被送往医院，初步诊断为“心脏病?”。维修一个小时后，有关人员到达工厂，发现辐照源停在工作位置。确认发生了辐射事故，维修技师受到了照射。,辐照装置事故(1982，挪威),剂量估算：全身红骨髓平均剂量为 21Gy，头部剂量 14.0Gy，腹部 15-35Gy放射损伤：受照者诊断为肠型急性放射病，于照后第 13天死亡事故原因

8、：一是安全系统不健全 二是受照者疏忽，进入照射室时也未携带 辐射监测仪,阿尔及利亚 192Ir 源丢失事故(1978),1978年5月5日,在阿尔及利亚一个工业探伤用的 192Ir 源在运输途中由汽车上掉落。1-2d 后被两名3岁和7岁的儿童拾回家中,他们的祖母将源放在厨内 5-6周。除祖母外，还有 4名女青年每天在房间内做家务。有关当局在丢失源后积极寻找,于6月12日找到(丢源后第 38天)。祖母因受照剂量过大死亡。其余4名女青年骨髓平均剂量估算为 10-14Gy，皮肤剂量 23-28Gy，均经治疗后活存。,巴西 137Cs源丢失事故(1987),1987年，巴西某放疗机构将一台装有 57T

9、Bq 137Cs的放疗机废弃，但未将放射源取出，后被人偷走，并卖给了废品收购店。废金属商将容器打开，使粉末状的放射性物质散落出来，由于其颜色鲜艳好看，使许多人将其装入衣袋、放在床下或涂在身上。,发现此次事故的是一位医学物理学家，因参加会诊，发现了由事故照射引起的皮肤放射损伤，他追踪病人线索找到了放射源。在距源1m处的剂量率达 4.6Gyh-1，附近地面污染区为 1.1Gyh-1。,这次事故造成较大的社会和政治影响，共造成:7个主要污染区,85间房屋污染,249人受照射，121人体内受 137Cs污染，54人住院治疗用细胞遗传学方法估算:12人受照剂量超过 2.7Gy(范围在 2.7-7.0Gy

10、),其中有 4人死亡,美国医疗照射事故(1968),1968年8月，美国某医疗单位进行诊断时，按要求为一名病人静脉注射 7.4 MBq核素，但却错误地注入了 7400 MBq。患者不同组织器官受到了大剂量照射:肝脏和脾脏分别达 73Gy 肠 6Gy 红骨髓 4.4Gy入院后 68d 突然出现头晕，剧烈头疼，感觉迟钝等,症状加重，意识未能恢复，导致死亡,武汉医疗照射事故案,时间：1972.12.9 概况：武汉市某医院钴-60治疗机检修中钴-60源掉落在机头出线口处的滤过板上，未被发现，检修后未经检测即开始治疗病人，直至12月25日工作人员检查机头取下滤过板时方发现。后果：21名患者受到以局部为主

11、的多次分割全身大剂量照射。其中2人患重度骨髓型急性放射病，7人为中度急性放射病，6人为轻度急性放射病，5人为急性放射反应。2人照后10天左右先后死亡。不同人员全身受照剂量在0.916Gy之间。,南京医疗照射事故,时间地点：1985.5.13概况：某肿瘤防治研究所主管加速器的技术人员在设备经常自动停机、工作不正常情况下，擅自切断安全连锁装置，违章操作，用电子束治疗病人，造成特大超剂量照射事故。后果：使20名肿瘤患者、4名非肿瘤患者共计24人受到超剂量照射，受照剂量为11.3Gy42.4Gy。其中两人数月内死亡。,中国吉林末学文,1996年1月5日早晨7：30上班途中，末学文在地面的薄雪上拾到一条

12、类似“手饰链”的小链子，短短的不足10个小时，使其在二年中共做了7次大手术。截去了左前臂、右腿。其后又陆续截去了左腿，在为争取自己的权益不断上访的同时，用他仅存的右手敲出了30万字的书稿生死链：中国首例核辐射受害者与生命对话。,上海“6.25”60Co源辐射事故,事故发生时间:1990年6月25日上午9点00分 9点40分 事故发生地点:上海某大学放射医学研究室 放射源活度:8.51014 Bq(23000 Ci),人员受照过程:7 名工作人员先后误入照射室，在约40min时间内，陆续进出照射室搬运已经辐照过的水晶玻璃、中成药箱和化妆品原料桶。受到不同程度、大剂量、高剂量率的全身相对均匀的急性

13、外照射。,受照人员早期症状:事故照射后20min内有2人明显乏力、头晕、恶心、呕吐、上腹部不适；照后2h内多人多次呕吐，有的颜面明显潮红、球结膜充血、乏力和腹泻等；7名受照人员立即送长海医院血液科紧急诊治。,上海“6.25”60Co源辐射事故危害估计,辐射事故危害,受照人员中、后期情况:发生了2例极重度、2例重度和3例中度骨髓型急性放射病。2例极重度骨髓型急性放射病病人，经大力积极救治延长了病人生存期，他们分别生存了25d和90d。,忻州特大放射事故案,1992年11月19日，山西省忻州市一位农民张某在忻州地区环境检测站宿舍工地干活，捡到一个亮晶晶的小东西，便放进了上衣口袋里，几小时后，便出现

14、了恶心、呕吐等症状。十几天后，他便不明不白地死去。没过几天，在他生病期间照顾他的父亲和弟弟也得了同样的“病”而相继去世，妻子也病得不轻。后来经过医务工作者的调查，才找到了真正的病因，那个亮晶晶的小东西是废弃的钴60，其放射性强度高达10居里。,忻州事故,2.54 Gy乏力、脱发、牙龈出血、白细胞降低、皮肤红斑、溃疡、放射病,忻州特大放射事故案,法院判决 赔偿总额共计 778 88887元，由忻州地区科委支付每一位受偿者50，由山西省放射环境管理站支付每位受偿者35，由忻州地区环境监测站支付每位受偿者15。1998年5月，忻州地区中级人民法院对刑事案件作出终审判决，违反危险物品管理规定肇事罪判处

15、贺某2年有期徒刑。,废弃放射源辐射事故,20世纪80年代，某农户在开挖一口废井时，挖出了一个封盖严密的铁质盒，以为挖到了财宝。带回家后，父子俩砸开铁盒，果真有两个闪闪发光的“宝贝”，于是父子俩经常偷偷赏玩。不到半个月，两人先后发病，送往医院后不到5天便先后死亡。公安部门在调查这起神秘的案件时，请来专家鉴定，发现这两个“宝贝”竟是放射性极强的镭元素，是某工厂废弃多年的放射源。,广州放射源报复同事案,因与合作对象有私人恩怨，拥有硕士学历、在广州从事医学工作多年的古计明在办公室安装放射源，加害有恩怨的同事。同时也伤害到医院其他70多名医护人员。2003年7月，78受害人为此告上法庭，向两案犯和出售设

16、备及放射源的两家单位共同索赔共计3000万元。2005年12月，越秀法院判赔不到200万。,案件经过,古计明从事医学工作多年。1997，以古计明与广州某医院合作建立激光医疗中心。在合作经营期间，古计明与医院负责该中心赵某在内部管理和奖金发放、经济效益等问题上产生矛盾，古计明对赵某怀恨在心，伺机报复。2002年5月9日下午，古计明用仿造的准购证和介绍信，花5.5万元买了一台192铱射线工业探伤机。,案件经过,古计明把该机的装源铅罐安装在自己办公室天花板上，连接主机的管道则从天花板上拉到古计明办公室斜对面赵某的办公桌上方的天花板上。为了防止探伤机的辐射伤害到自己，古计明在安装探伤机后的第四天就买了

17、一套防护衣，存放在自己办公室里。2002年5月中旬到7月19日期间，古计明趁赵某在办公室工作和中午休息的时候，在办公室的暗室里通过驱动探伤机施源器，将铅罐里的192铱放射源输送到赵某的办公室，直接对赵某的身体进行照射。,一段日子后，一直身体很好的赵某开始常常感觉很疲劳，没有食欲，头晕，呕吐。体检结果让赵某吓了一跳：他的白细胞只有2700。“难道是得了白血病”，赵某忙叫核医学科的医生拿着探测仪测量。刚开启仪器，仪器警报器就开始鸣叫，说明办公室有放射源。赵某立即想到平日不合的古计明。医院保卫科请防化团的专家准备搜查古计明的办公室，然而古计明却突然失踪。当保卫干部走到可疑墙壁下，用手机拨打古计明的手

18、机时，墙内竟然突然传出手机声。原来，古计明就在夹壁墙里，他想混到天黑，等到没人时把那个铅罐连同放射源拿走，销毁证据。2003年7月4日，广州市中级人民法院以投放危险物质罪，判处古计明死刑，缓期二年执行，剥夺政治权利终身；2005年8月26日，广东省高级人民法院终审裁定“维持原判”。,就在赵某办公室发现有放射源的时候，该中心其他同事也反映出现不同程度的全身乏力、记忆力下降、牙龈出血等症状。而一名怀孕5个月的医护人员到医院检查，出现先兆流产、染色体异常。经法医鉴定，赵某损伤程度构成重伤，江某等13人的损伤构成轻伤，李某等61人的损伤构成轻微伤。射线强度大，能量高穿透能力强，一般医护人员前去汇报情况

19、，都要受到射线的照射，即使是活动在走廊里的人们，包括四楼、五楼的人们，都会受到那枚“192铱”的辐射。,济宁金乡“10.21”钴60源辐照事故,事故发生时间：2004年10月21日下午5点2035分发生地点：济宁金乡辐照厂放射源活度：1.4X1015 Bq（3.8万Ci）受照人员：李汝红（37岁）、李保存（41岁）弟兄俩,事故发生经过:在放射源没有正常回落到井下安全位置的情况下，2名工作人员先后进入照射室，在离源距离约1.5米处，往辐照架上搬运、摆放辐照物品（脱水蔬菜）。1人受照时间约9分钟，另1人约5分钟后，感到眼前灰蒙蒙、似有电光刺眼，1人意识到可能受到照射，便招呼着、快速跑出辐照室。,2

20、004年10月22日上午9点30分，省疾控中心辐射防护安全所接到肇事单位电话后，立即根据肇事单位电话中提供有关信息，对受照人员受照剂量进行最快速、最简单的粗略估算。根据初步剂量估算结果，判断此事故重大。在接到事故报告20分钟内分别向省卫生厅、省环保局和卫生部核事故医学应急中心进行了报告，展开了医学救援和事故处理工作。,辐射事故危害,李汝红确诊为轻度肠型急性放射病，李保存确诊为极重度骨髓型急性放射病病人。经积极进行造血干细胞骨髓移植（BMT），延长了病人生存期：李汝红生存了33d 李保存生存了75d,济宁金乡“10.21”60Co源辐照事故,济宁金乡“10.21”60Co源辐照事故,济宁金乡“1

21、0.21”60Co源辐照事故,胜利油田放射源丢失事件,测井用放射源运输途中丢失国务院领导要求一定找到全力查找未果遗留隐患,济宁某电厂建设工地事故,事故经过：探伤工何某于06年7月13日凌晨1:30探伤工作结束时，由于违反操作程序，将放射源75Se（硒75）掉出，当时又没有携带辐射报警仪，没有觉察放射源未归位。管道工步某在上夜班期间将放射源捡去，约1个多小时后感觉不适，恶心、呕吐，于早上4时提前下班回宿舍，将装有放射源的衣服放置在一空床上。7月13日11:45探伤工何某再上班准备进行探伤作业时，发现放射源丢失，迅即进行查找，于下午3点在某明宿舍找到放射源。,受照剂量估算,步某所在宿舍内居住的另外

22、7人都受到不同程度照射，相邻房间居住的人员以及步某在上班期间遇到的27人也都受到一定剂量的照射步某在事故中接触放射源时间最长，距离最近，受照剂量最大，且局部受照剂量较大。与步某同一宿舍距离辐射源最近的人员最大受照剂量不超过50mSv，距离放射源最远人员受照剂量不超过5mSv，但都超出国家标准规定的1 mSv的公众年剂量限值。其他受照人员由于接触时间短暂，受照剂量不具有临床意义。,受照人员救治情况,步某于事故发生当日的7月13日4点到附近卫生院求医，于14日30日在济宁人民医院住院治疗，31日转307医院住院。肇事单位于7月18日将部分受照人员（20名）送济宁市人民医院进行检查，又于24日将其余

23、全部34名受照人员送307医院检查，未见明显异常。截至8月6日除与步某同宿舍7人继续接受307医院的动态检查外，其他27人均已上班或恢复正常生活。,四、辐射事故应急处理,（一）辐射事故的分级（第四十条）特别重大辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控造成大范围严重辐射污染后果，或者放射性同位素和射线装置失控导致3人以上（含3人）急性死亡。重大辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官残疾。,较大辐射事故，是指类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致9人以下（含9

24、人）急性重度放射病、局部器官残疾。一般辐射事故，是指类、类放射源丢失、被盗、失控，或者放射性同位素和射线装置失控导致人员受到超过年剂量限值的照射。,（二）辐射事故应急预案（第四十一条）辐射事故应急预案是减轻辐射事故人身伤害和经济损失的重要措施，也是维护社会安定稳定、经济健康发展所不可缺少的举措之一。县级（含县级）以上人民政府的环境保护主管部门牵头，会同同级公安、卫生和财政等部门联合编制。,应急预案要与本辖区内放射源和射线装置使用的规模及类型相适应；应急预案中的应急措施和应急响应准备必须有效和可行；应急预案的内容应该尽可能全面、具体、细化，提高可操作性。,辐射事故应急预案应当包括下列内容：1、应

25、急机构和职责分工；2、应急人员的组织、培训以及应急和救助的装备、资金、物资准备；3、辐射事故分级与应急响应措施；4、辐射事故调查、报告和处理程序。,辐射工作单位是防止发生事故的主体，也是处理辐射事故和减少事故损失的主要责任人；辐射工作单位应针对本单位的实际情况、可能发生的事故类型和级别，制定各自的应急预案，其内容应当全面、具体，可操作性强；辐射工作单位应做好应急响应准备。,（三）辐射事故的应急处理和报告程序（第四十二条）发生辐射事故后，辐射工作单位是处理辐射事故的主体，应积极主动做好事故处理的各项工作；首先应当立即启动预先制定的应急方案，采取应急措施；事故发生后，应根据事故的类型和可能的发展结

26、果，向当地负责事故处理的环境保护主管部门、公安部门、卫生主管部门报告事故的时间、地点、事故类型等；,所有事故都应该报告环境保护主管部门；有关放射源丢失、被盗和可疑故意引起的辐射事故应同时报告公安部门；发生人员受的照射剂量可能达到对人体产生危害时，应同时报告卫生主管部门。,事故的分级报告：所有事故都应报告到事故发生地省、自治区、直辖市人民政府的环境保护主管部门，并抄告国家环保总局；特别重大辐射事故和重大辐射事故，事故发生地省、自治区、直辖市人民政府和国务院有关部门应分别在4小时内各自上报到国务院；,有严重社会影响的辐射事故，例如大量放射性物质被盗、丢失或失控，并可能危及几十人以上的生命安全，和很

27、大范围（如10平方公里以上）放射性物质严重污染（例如水源污染到不能直接饮用）的辐射事故，事故发生地人民政府及有关部门可直接向国务院报告。对辐射事故的报告与处理应持严肃态度，凡有缓报、瞒报、谎报或者漏报辐射事故的应负法律责任。,辐射事故的处理 环境保护主管部门、公安部门和卫生主管部门在接到辐射事故报告后，应按第四十四条规定的任务立即指派相关人员到现场开展相关工作，同时按各自的渠道向上级报告。到达现场的人员，应按各自的职责立即开展工作，采取有效措施，控制并消除事故影响。,辐射事故的临时控制措施（第四十三条）为了减少辐射事故危害、防止事故的进一步恶化，县级以上人民政府环境保护主管部门有权采取：责令停

28、止导致或者可能导致辐射事故的作业，组织控制事故现场等临时控制措施；临时控制措施应包括涉及为减少辐射工作人员和公众的受照剂量、控制污染加重和扩散等在内的各项技术和行政手段；临时控制措施可以先实施，后报告批准的方式；事故发生单位和各主管部门必须认真配合，积极行动，避免事故扩大。,各部门在辐射事故应急中的职责分工（第四十四条）发生辐射事故后，县级以上各级人民政府的环境保护主管部门、公安部门、卫生主管部门都有责任根据事故分类、分级管理的规定，启动相应的辐射事故的应急工作，相互配合，妥善处理事故；环境保护主管部门负责辐射事故的应急响应、调查处理和定性定级工作，协助公安部门监控追缴丢失、被盗的放射源；公安

29、部门负责丢失、被盗放射源的立案侦查和追缴；卫生主管部门负责辐射事故的医疗应急。,为了实现及时和相互通报辐射事故的各项信息，各级环境保护主管部门、公安部门、卫生主管部门，都应根据各自任务和目的建立“辐射事故数据库”，并为兄弟部门提供方便，可供各部门之间相互查询，必要时应主动送达。辐射事故“国际信息通报工作”，目前国务院指定的部门是国家原子能机构。通报的内容应以环境保护主管部门确定的为准。有关业务主管部门在国际交流中需要向外提供相关信息时，也应遵循上述原则。,辐射伤害人员的救治（第四十五条）将可能受到辐射伤害的人员送至相关医院，或者请求医院派人到现场救治是辐射工作单位的责任，不允许以任何理由推卸责

30、任，即便事故是由受辐射伤害人员本人造成的，也不应该有正式职工、合同工或其它任何形式员工之分。救治的一切费用均应由辐射工作单位筹措承担。,必须立即运送辐射伤害人员和及时开展救治工作，不允许拖延。应采用快捷、稳妥的交通方式。接收救治的医疗机构应是当地卫生主管部门指定的或有条件救治的，不具备救治条件的医疗机构收治了病员，无故耽误了病员救治的要承担相应责任。,核与放射事故处理程序概述,1.报告,报告部门:所在地的政府安全主管部门、公安部门报告内容：事故发生的时间、地点、单位；事故发生的简要经过、伤亡人数直接经济损失、人员受照射情况环境影响、设备损坏的初步情况；事故发生原因的初步判断,2.前期工作,核实

31、事故的发生情况，启动事故应急计划，迅速组织救助，采取一切必要措施，将事故损失降低到最低限度，任何单位和个人应服从指挥、调度，参加或配合救助，必要时求助、调用专业人员，军警共同处理。保护事故现场，不断监测放射性物质及射线外漏情况，紧急抢修、防止事故扩大。组织相关专业人员，备齐抢修救治所需仪器、设备、药品等物资，积极投入事故处理。,3.事故处理,启动应急计划封闭反应堆、终止反应，保护相邻其他核设施进行辐射监测规定安全剂量限值，划定污染区域撤离居民，注意公众宣传消除放射性污染开展医疗卫生工作采取农业及其他防护措施,4.调查程序,收集原始资料有关运行、检修、试验、验收的记录文件，例如事故发生时的录音、

32、计算机打印记录等，整理出说明事故情况的图表和分析事故所必需的各种资料和数据。事故现场搜集到的有关物证（如破损部件、碎片、残留物等）妥善保存，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理人。,调查程序及内容查明事件发生的状态，初因事件，子事件；主要的人因和技术失效；事件发生的直接原因、根本原因；事件对设施运行的影响、放射性后果、经济损失和潜在后果；查明伤亡人员和有关受照人员情况，安全防护设施和个人防护用品的使用情况查明发生时环境及气象情况；查明事故发生前设备和系统的运行情况；查明事故经过、扩大及处理情况；查明事故造成的设备损坏程度、经济损失。了解现场规程制度是否健全，规程制度本身及其执行中暴露的问题；了

33、解管理、安全生产责任制和技术培训等方面存在的问题；,分析原因责任在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因。必要时，可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析。在确认事实的基础上，分析是否有人员违章、过失、失职、违反劳动纪律；安全措施是否得当；事故处理是否正确等。根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者；根据其在事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者、事故扩大的责任者。,提出防范措施建议根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织和技术措施建议。,5.总结报告,事故发生的时间、地点、单位；事故发生的简要经过、伤亡人数、直接经济损失、人员受照射情况、环境影响、设备损坏的初步情况；事故发生原因事故发生的后果事故处理采取的措施及效果教训启示处理事故的经验和不足,谢谢大家！,