个案分析.ppt

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1、适应障碍,一、什么是适应与适应不良 适应（adjustment）是指个体保持自己与环境和谐的一种关系。即既要满足个体的需要又要协调好来自环境的要求。一般的说，这种和谐的关系需要靠个体自身的努力与环境保持协调。心理适应主要是指为了达到自己欲望的满而能与环境（特别是人际关系等社会环境）交互作用，并能得到来自环境的肯定的反应和评价，结果能使个体处在一个情绪稳定、具有积极效果的适应性状态。相反，若对环境不能发生有效的交互作用，且得到来自周围否定的评价状态的话，则为不适应或适应不良（maladjustment）。这种心理不适应或适应不良，一般表现为心理性不安全感和不稳定感。,二、适应不良和适应障碍 1、

2、学校适应不良或适应障碍 学校适应不良或适应障碍主要讨论孩子的适应不良与家庭的关系、与学校的关系、与社会的关系，主要是从小学到大学阶段所出现的适应不良或适应障碍的问题。学生中所表现的适应不良或适应障碍的问题主要是拒学。在日本的拒学孩子中，小学生中情绪混乱型的占40%（第一位），无学习兴趣型的占30%不到（第二位）；而在中学生中无兴趣型的占30%多（占第一位），情绪混乱型的占27%（第二位），贪玩或不良行为型的占20%不到（第三位）。小学低年级拒学的原因一般为分离焦虑或不安。,中学生中的适应不良的三大现象主要为拒学、欺负和校内暴力。除此之外还有不良行为及自杀。大学生主要表现为学习无兴趣、人际关系适

3、应不良。除了上述之外，还有学习适应不良如学习困难、学业不振等等。,2、成年期适应不良或适应障碍 成年期适应不良或适应障碍主要表现在职场和家庭方面。职场中的适应不良或适应障碍主要表现在工作压力、人际关系不和谐等方面。因此，职场的心理卫生的事业和心理咨询的事业应引起管理者的重视。家庭中的适应不良或适应障碍主要表现在婚姻方面,3、老年期适应不良或适应障碍 老年期的适应不良或适应障碍主要表现在与家人和与他人的人际关系的方面，社会地位、经济收入方面的变化以及身体机能的老化等方面。,拒学（学校恐惧症）,一、拒学的定义 拒学是指有若干的心理性或情绪性原因，而不能正常上学的状态。但是因为身体疾病和 精神疾病、

4、家庭经济困难等原因而不能上学者，及懒惰或不良少年不去上学者，一般不叫拒学。二、拒学与厌学的不同 拒学者具有对拒学行为感到羞耻和烦恼倾向的特征；厌学者没有此特征，但有部分不良少年者有厌学转向不去上学。,三、拒学类型,四、拒学原因 1、家庭因素（母亲过分溺爱或过分干涉的养育方法和过分重视教育及父亲权威性的缺乏）2、学校因素（学校过分注重学习成绩及公开排名次，使学生压力过重）3、社会因素（过分追求物质需求，就职偏重高学历）4、孩子本身的因素（学习为中心的生活，挫折体验缺乏，游玩不足，自我控制能力衰退，忍耐性缺乏，对他人的评价敏感）,五、拒学发症的经过 1、躯体症状反应期 表现为头痛、头晕、腹痛、食欲

5、不振、恶心、呕吐甚至低热。症状主要好发于早晨。2、攻击性的言行反应期 对父母的言语反应敏感，毁物，甚至暴力，不与父母说话，生活节律紊乱。3、自闭性生活的反应期 行为退缩，不与人交往，封闭在自己的房间里，足不出户，昼夜颠倒。,六、拒学学生的干预策略 1、干预目标帮助拒学生实现复学的愿望。2、干预的基本策略力争去理解拒学的孩子提高拒学孩子的自尊心肯定拒学孩子的积极方面父母给予拒学孩子的信任不该强迫拒学孩子上学 3、对躯体症状的干预转介内科或儿科,4、对刚开始拒学学生的干预策略创造家庭内安心温暖的气氛制止家庭内暴力教师应该做家庭访问重新恢复家庭内的生活规律欢迎同学来家游戏帮助获得良好的自尊心帮助温习

6、失却的学习内容帮助支持拒学孩子实现复学愿望上保健室学习转校 5、对较长时间拒学学生的干预策略入院治疗,学习困难,一、学习困难的定义 学习困难（Learning Disability,LD）是指智力正常，但不能适应一般的教学环境，发生各种学习困难的问题，导致学业失败的状态。主要表现在听、读、写、计算、言语和推理等使用上发生显著困难。,二、LD的类型 1、多动/活动亢进 2、运动协调障碍 3、学习能力障碍,二、问题表现 1、认知的问题 认知能力偏误、认知发展变化的不平衡 2、基本问题 言语性问题、非言语性问题、社会性认知发展障碍 3、行为的问题 多动、过度的情绪反应、攻击性行为、逃避行为、社会性障

7、碍,4、读、写的问题 LD儿童的主干问题为言语性问题 字不会读、文章不能理解，长大以后面对有关社会生活所必须会的事也不会做或发生困难。5、本体感觉差 本体感差的表现包括动作不协调、平衡能力差、对光、声等外界刺激没有最基本的反应，稍大孩子的后天症状还表现为不能减速或增速等变速运动、写字读书出现严重颠倒等。,三、与LD有关的几种障碍 1、注意涣散与多动障碍（Attention dificit and hyperactivity disorder,ADHA）ADHD的诊断（ICD-10，DSM-）注意力方面 过剩的活动方面 冲动性方面,2、协调性运动障碍 运动技能发展障碍 视觉运动感觉缺陷（WISC

8、-R有关空间测验的得分比较低）3、癫痫 部分性发作（局灶性和局限性）单纯部分性发作（不伴意识障碍）复杂部分性发作（伴意识障碍，但不能回忆）全身性发作 全面强直-阵挛发作（大发作）（抽搐和意识障碍）失神发作（小发作）（意识短暂丧失，两眼瞪视）肌阵挛发作（突然、快速、短暂的肌肉收缩）,4、自闭症 社会性发展障碍 言语与非言语性沟通障碍 反复与同一的动作,自闭症与ADHD的异同点 ADHD 自闭症 多动性 易受心情变化 无目的性多动 非移动性多动 兴趣局限、执着 注意力 注意保持困难 指向性注意障碍 注意无选择性 平静时 能正确判断 固执己建（WISC-R）背数问题 不良 良好 符号问题 不良 良好

9、或一般 短期记忆 不良 良好,5、精神发育迟滞与低能儿边缘 精神发育迟滞：IQ75 低能儿边缘：IQ：7585 学习能力完全迟滞 精神发育迟滞类型 轻度：IQ：50-69，心理年龄：9-12岁 中度：IQ：35-49，心理年龄：6-9岁 重度：IQ：20-34，心理年龄：3-6岁 极重度：IQ20，心理年龄3岁,LD诊断标准一般的认知能力在平均水平。智力水平在平均或以上（WISC-R：VIQ或PIQ85）。运动功能方面（麻痹等）无大问题。无感觉障碍，也无视力或听力下降的问题。无精神障碍。没有不利于学习的环境。存在学习困难，且不限于一个内容。（如果在学龄期，则落后于两个年级以上）。有的伴有中枢神

10、经系的障碍。,五、LD的原因的分析 1、个人因素 左右大脑偏用、脑损伤、疾病、虚弱、营养失 调等身体障碍 2、家庭因素 父母的教育不当、父母文化水平低、亲子交流 缺乏 3、学校因素 学生频繁转学、教师频繁调动、大量家庭状况 不佳的学生的存在、课程、辅导方法和教学管理不 当,六、LD的干预 特殊教育个别辅导医学治疗,应 激,一、应激的概念 应激，又谓压力、紧张状态或紧张刺激等。应激是有机体在某种环境刺激作用下由于客观要求和应付能力不平衡所产生的一种适应环境的紧张反应状态。应激是个体觉察环境刺激对生理、心理及社会系统过重负担时的整体现象，所引起的反应 可以是适应的，也可以是适应不良的。（Selye

11、，Lazarus）,二、应激源 生物性应激源 一般是先引起生理反应，然后随着人们对生理反应的认知评价和归因过程，才会导致应激状态和心理反应。心理性应激源 主要来源于日常生活现实中经常发生的动机冲突，挫折情境，人际关系失调以及预期的或回忆性的紧张状态。,动机冲突 是指人们在日常生活中存在着两个 以上所欲求的而又不可能达到或不能全 部达到的目的，而使萌发的动机不能实 现或不能全部实现。动机冲突的形式：（1）双趋式冲突（2）双避式冲突（3）趋避式冲突（4）双重趋避式冲突,挫折情境 是指人在为了满足需要，达到某种目标的过程中受到了难以逾越的障碍，致使目标无法达到，需要不能满足，同时产生紧张情绪体验，从

12、而成为造成应激状态的另一个心理根源。人际关系失调 是指社会生活中，人与人的相互关系不能协调一致，形成矛盾冲突，从而影响到人的心理平衡和情绪的稳定。人们头脑中产生的回忆性和预期性的或想象中的紧张情境与事件，也能成为心理性的应激源。,社会文化性应激源 社会文化环境的任何变动都会对人们产生影响。那么，社会文化因素也是造成人的应激状态的最普遍最重要的应激源。其他应激源 例如生活节奏的加快，知识爆炸性地增长，人口居住过于集中，交通拥挤，噪音污染，工作、学习负担过重，作业内容过于单调，所扮演角色模糊，工作制度不全，以及其他不良工作条件等，都能使人处于应激状态。,三、应激状态形成的条件与应激事件本身有关的因

13、素 应激事件本身的强度应激事件作用时间的长短 事件发生的方式 与主体本身有关的因素 身体素质和神经类型 人格、气质特点 兴趣爱好、理想志向的特点道德、信仰、价值观念的不同,四、对应激的反应对应激的心理行为反应情绪反应 焦虑反应抑郁反应 愤怒反应 认识失调 行为动作反应 攻击性行为,抑制或逃避性行为刻板式行为 习惯性失助行为 倾吐和发泄行为 特殊行为反应 心理防卫反应 压抑反应 否认反应 倒退反应,对应激的生理反应 警戒反应 抵抗反应 衰竭反应一般适应综合征,警戒反应阶段 在一个很短的时间内，人体会产生一个低于正常水平的抗拒，此时会引起人体胃肠功能失调、血压升高，然后人体会迅速调动出防御源并做出

14、自我保护性的调节。抗拒反应阶段 在应激的第一阶段产生的症状消失，对应激的抗拒主要是通过增强肾上腺皮质的活动来实现的，以充分调动体内潜能应付紧张刺激的威胁。衰竭反应阶段 如果应激源非常严重，则人体便会进一步耗尽已贮存的能量，同时抗拒也会一起衰弱，不久以后可能就面临死亡。,自主神经系统的变化 在应激状态下，主要是交感神经活动的增强。以便为机体应付紧张刺激做准备。神经内分泌系统活动 肾上腺髓质系统：肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。其中肾上腺素分泌增加时，能使心跳加快，血管收缩，血压上升以及血糖升高。去甲肾上腺素也有类似的作用。肾上腺皮质系统：肾上腺皮质分泌的激素主要有糖皮质激素和盐皮质激素，它

15、们都参与应激的反应。糖皮质激素对糖的代谢过程有较强的作用，它能抑制葡萄糖的氧化，使糖的利用减少，从而升高血糖含量；它还能增强机体有害刺激的耐受力。因此，在应激状态时糖皮质激素增加，就为机体应付紧急状态准备了能量。,五、应激与疾病应激与心身疾病 由于应激因素通过心理影响生理的途 径，在某种人格特征和身体素质基础上就 会损害人体的某个器官系统的组织与机能，从而激发一种相应的心身疾病。它是以心 理社会刺激因素（即致应激因素）为主因 或重要诱因并与情绪有关的躯体性疾病。,人格特征与心身疾病,应激与神经症 神经症是由于精神因素（应激状态）造成中枢神经系统功能失调而引起的疾病。动物实验结果表明，不论是大脑

16、皮层的兴奋过程或抑制过程的过度紧张，还是两种过程灵活性的过度紧张都会导致神经过程紊乱而产生经典性的神经症。神经衰弱 主要以脑和躯体功能衰弱为特征，表现为精神易兴奋、但易疲劳、以及紧张、烦恼、易激惹等情绪症状和肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍等生理功能紊乱症状。,癔症 是指一种有癔症性人格基础和起病常受心理社会因素影响的精神障碍。主要表现为解离症状（部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生不快心情，并转化成躯体症状的方式出现）。这些症状没有可证实的器质性病变基础，并与患者的现实处境不相称。焦虑症广泛性焦虑一般为没有明确的客观对象和具体内容的提心吊胆和恐惧不

17、安。除焦虑心情外，还有显著的植物神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。,惊恐障碍是以惊恐发作为原发和主要临床相的一种神经症。而惊恐发作作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等。恐惧症（恐怖症）是以恐惧症状为主要临床相的神经症。患者所惧怕的客体或处境在其身体之外，而当时并无危险。恐惧发作时往往有显著的植物神经症状。患者极力回避所害怕的客体或处境具有特征性。患者知道这种害怕是过分的、不应该的、不合理的，但这种认识仍不能防止恐惧发作。若所害怕的客体或处境为非外在性，例如对疾病或畸形的恐惧，则不属于恐惧症，而应归于疑病症。恐惧症常伴有抑郁，但抑郁是继发的，且临床中不占主导地位。,应激与

18、癌症 在应激状态下，能够造成中枢神经系统失调，也会影响到免疫系统的功能，抑制免疫反应，阻止抗体形成，从而削弱了机体对癌症的抵抗力，结果导致癌症的发生。,急性应激障碍 急性应激障碍是由剧烈的、异乎寻常的精神刺激、生活事件或持续困境的作用下引发的精神障碍。多数患者发病在时间上与精神刺激有关，症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。临床表现主要有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或者为精神运动性抑制，甚至木僵。本障碍常可伴有惊恐性焦虑的自主神经系统的症状。有的患者因强烈和持续一定时间的心理创伤直接引起精神病性障碍。一妄想和情感症状为主症状内容与应激源密切相关。

19、有的患者在强烈的精神刺激作用下，出现情绪低落、抑郁、愤怒、悔恨、沮丧、绝望、自责自罪，严重时有自杀行为。,创伤后应激障碍（Post Traumatic Stress Disorder，简称PTSD）因异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤（几乎能使每个人产生强烈痛苦）导致延迟出现和长期持续的精神障碍。有的人有人格缺陷或神经症病史等附加因素，因此降低了对应激源的应对能力或可加重疾病过程。主要表现为反复发生闯入性的创伤性体验重现、梦中反复再现创伤性情景，或因面临与刺激相似或有关的境遇，而感到痛苦和不自主地反复回想；持续的警觉性增高；持续的故意回避容易使人联想到创伤的活动和情境。偶尔可见急性惊恐发作或攻击

20、行为，这是由突然唤起的创伤性回忆或刺激，发挥扳机作用而促发的。常伴发自主神经过度兴奋状态，表现为过度警觉、惊跳反应、失眠、焦虑和抑郁，自杀观念也较常见。,六、应激的的处理心理-环境治疗：尽可能消除或转移应激源。通过疏泄、解释、支持、鼓励、知道等，帮助来访者摆脱痛苦，认识应激状态，面对现实，配合治疗，提高适应能力。增强主体对应激源的抵抗力：通过认知治疗，提高内省力，重建认知结构，改变不良行为模式。药物应用：抗焦虑、抗抑郁、抗精神病药。,老年期心理特点与适应问题,一、老年期的定义 WHO将60岁以上定为老年期。但是，平均生命在延长的老年期超过85-90岁以上的老年人不断地增加，因此，又将老年期分为

21、3个阶段：60-74岁为年轻老年人期 75-89岁为老年人期 90岁以上为长寿老年人期,二、衰老的定义 衰老是逐渐变老的过程，不是仅在老人身上发生的事，而是延续终生的过程，并且衰老不是单一的过程，它是生物、心理、社会互相作用决定衰老的过程。个体的躯体可能开始衰老，这是生物性衰老；个体可能继续认知能力和创造能力发展的衰老，这是心理性衰老；在社会舞台上，个体可能继续扩展朋友范围和作为一个公民的事物范围的衰老，这是社会性衰老。,三、老化的特点 1、死亡的概率同年龄一样呈对数样增加，但躯 体机能的测定数值呈直线下降的趋势；2、寿命与遗传因素有关；3、在许多动物中，雄性动物比雌性动物的寿命 短；4、寿命

22、是受饮食动物影响的；5、寿命是受温度影响的，温度上升能使寿命缩 短，温度下降能使寿命延长；6、如果受到致死量以下的放射线物质的侵害，则寿命会缩短；,7、老化的变化程度决定于不同的组织 器官；8、年龄增加，相反地会使老年人对外 来应激反应的准备能力减退；9、随着老化，躯体或组织器官的变化 比细胞内生化过程的变化表现得明 显；10、由于老化带来的变化，一些本来应 该能测试的机能明显地变得越来越 复杂了。,四、老年性疾病及其特点 1、老年期疾病多样复杂。2、症状的发生和经过不典型。3、多数为慢性病且不易治疗。4、老年期容易引起心理不健康的状态。大致归 因于：（1）不愿意出现的生活事件（丧失体验）的发

23、生；（2）由于过多的慢性疾病导致的心理不健康；（3）以脑为中心的信息系统发生老化。,5、老年期由于感染、虚脱、心血管疾病、营养 代谢障碍、抗精神病药物的过多使用等等都 容易导致意识障碍。6、排泄失禁、生活颠倒、痴呆等三个症状是老 年期护理中最困难的问题。7、由于老化，药物作用的变化比较大，药量的 审用是十分必要的。8、老年性疾病由于受环境因素的影响比较大，因此应引起注意。9、在心理障碍方面，较多受环境的急剧变化和 人际关系变化的严重影响。,五、老年期的心理特点 1、老年期的丧失体验 社会作用的丧失、身体健康的丧失、经济能力的丧失、生存价值观的丧失、亲人及其配偶的丧失等。2、老年期的闲暇活动 琴

24、棋书法、种花载盆、喝茶聊天、做操锻炼等。3、老年人的社会适应性 对新环境适应性的缺乏，自我中心、固执保守、缺乏柔软性等。4、老年期心理保健的社会因素 与生活自立相关的经济上的问题、居住环境、家庭、邻居以及地区社会的影响等。,六、衰老的心理社会变化 1、感知觉变化 视力和听力下降的变化。反应时间变慢，运动神经受到外界刺激后反应速度变慢。2、阿尔采末氏病 主要表现为精神功能的不断衰退，最显著的是记忆力。随着疾病的进展，有些患者还会伴有失用症，即丧失了对日常基本需求引起运动的记忆。阿尔采末氏病人经历三个阶段：最先出现的是近期记忆减退；第二阶段是丧失了一些高级认知功能，比如读书和进行简单计算的能力；第

25、三阶段开始出现癫痫，丧失语言能力（失语症）。失用症和失语症的出现是诊断阿尔采末氏病的核心症状,3、人格和衰老 第一，男性表现为男子汉本色下降，在传统意义上认为是女性特点的拥护观点、表达情感的趋势增强。而女性倾向于表现出明显的控制感增强。第二，老年人在轻度偏执、抑郁、疑病上有轻微上升趋势。偏执没有达到典型的临床比率，但抑郁能达到严重程度。包括严重抑郁的发生。第三，应该重新说明一下冒险运动并不是年轻人的专利。4、衰老的社会性方面（1）贫穷、健康保险和健康（2）友谊、亲密和角色的颠倒（3）老人院、护理院和家庭,七、老年期的生死观 配偶的死亡是老人即将面临的最大创伤。配偶死后到赴丧似乎要经历四个阶段：

26、第一阶段反应是震惊和恐惧。第二阶段是当他们经历最强烈的悲伤和绝望时的极度悲痛。第三阶段他们开始接受现实，即确认心爱的伴侣永远地离开了。第四阶段他们达到更加完整的现实定位，重新开始更审慎的工作和努力恢复成功的社会活动。另外，观察结果表明：当极困难的时刻到来时，存活者容易死亡。这就是所谓的“纪念日反应”。“纪念日反应”就是在一些与失去配偶有特殊意义的日子里，存活者的死亡。,八、老年期心理障碍的特点 老年期的心理障碍主要是以生理、心理、生活环境等特征为基础而产生的。老年期心理障碍是以脑器质性病变为明显 特征的一种障碍，特别以痴呆性障碍为多见。除此之外，也有一些非器质性的心理障碍在老 年人中有所增加诸

27、如退休综合征、死亡恐惧症 以及老年期精神障碍诸如阿尔采末氏病、血管 性痴呆、老年抑郁症、老年精神分裂症等。,重症抑郁,一、临床表现和诊断（一）重症抑郁的表现 抑郁是一种心境状态，是以显著的心境低落为主要特征，对平时感到愉快的活动丧失兴趣或愉快感。抑郁心境是一种常见正常体验，但严重的抑郁发作与正常的情绪抑郁不同，其抑郁程度较重，持续时间较久，另外还有一些非典型的症状（如睡眠障碍）。,1、重症抑郁发作最常见症状（情绪、行为、躯体症状）显著的抑郁心境，丧失兴趣或愉快感，自信心下降或自卑，无价值感或内疚感。感到前途暗淡，有自伤或自杀的观念或行为，睡眠障碍，进食障碍，性欲减退，精力下降，容易感到疲劳，活

28、动减少，注意力 集中困难或下降。2、非典型症状 心境的改变随着好的事情发生而好转或减轻。出现下列两种或两种以上表现：食欲增加或体重明显增加，睡眠增加，感到四肢沉重或铅样感觉，有时会持续数小时之久，患者对人际交往中的被拒绝特别敏感，以至造成社交功能受损。,（二）重症抑郁症的分型 ICD-10和DSM-将重症抑郁作为一个系列综合征，即重症抑郁是一个连续谱，其抑郁的严重程度可多变，可伴有或不伴有精神病性症状和/或躯体症状（内源性抑郁）。许多精神病学家认为对抑郁症有必要按有无躯体或生物学症状进行分型即内源性抑郁和心境恶劣。内源性抑郁的核心症状是明显的躯体活动减慢或易激惹，患者持久地没有愉快感，别人很难

29、使患者高兴起来，这些特征很重要，因为在考虑治疗方法的选用上有价值。,心境恶劣（dysthymia）是指症状较轻但持续长达数年之久的抑郁。患者表现为心境抑郁，没有兴趣、精力下降、社交退缩、注意力和记忆力下降、感到没有能力、自卑、内疚、易激惹、愤怒、绝望和无助等。符合该类障碍诊断所需的症状项目数较重症抑郁诊断标准为少，一般没有幻觉和妄想，患者有时被认为是抑郁性人格。尽管心境恶劣可影响社交或工作，但其所导致的影响程度尚不足以诊断重症抑郁。虽然DSM-要求发病前至少2年的时间内无一次重症抑郁发作可诊断心境恶劣，但ICD-10或DSM-都认为一些心境恶劣患者会同时伴有重症抑郁发作。,（三）重症抑郁的诊断

30、 1、诊断（1）重症抑郁：根据ICD-10的标准，需符合下列条件：至少有ICD-10所需的最少症状条目数。症状至少持续2周，或者症状特别严重或发病非常急。患者没有达到符合轻躁狂或躁狂发作诊断标准的躁狂或轻躁 狂 症状。排除器质性精神障碍或精神活性物质滥用所致的抑郁发作。（2）心境恶劣：抑郁症状至少持续2年，在这2年里，如果有正常心境间隙期，则间隙期不长于数周。无轻躁狂发作。在2年内，其抑郁的严重度或病程达不到或很少能达到复发性 轻度抑郁障碍的诊断标准。,2、抑郁表现的编码 ICD-10根据抑郁的严重程度及是否伴发精神病性症状、是否伴有躯体症状，对重症抑郁进行了编码。（1）按抑郁的严重程度可以分

31、为轻度、中度和重度。轻度抑郁：患者有一些抑郁症状，感到做事情很困难，轻度抑郁对工作、社交的影响较小。中度抑郁：患者工作、社交受影响的程度介于轻度抑郁和重度之间，患者有许多抑郁症状，常常不能做其应该做的事。重度抑郁：患者工作、社交明显受影响，可伴有精神病性症状，患者几乎具备所有的抑郁症状，常常不能进行正常的日常生活，常伴有躯体症状。,（2）按是否伴有精神病性症状又可分为伴有精神病性症状的重度抑郁发作和不伴有精神病性症状的重度发作。这些症状包括：幻觉。妄想。有时患者的幻觉、妄想与患者的心境有关（情感协调），而有时却并不反映患者的心境（情感不协调）。情感协调的妄想有：认为自己有罪，应受惩罚，灾难即将

32、来临或认为身体有病等。例如患者认为世界末日将来临，或认为人们甚至陌生人正在谋划惩罚他，因为他们知道他犯了大罪。典型的情感协调性幻觉是听到有人诽谤或谴责他。情感不协调的妄想或幻觉有：包括错误的信念或感觉，而没有相应的抑郁或自责等心境。例如，某患者相信他被人控制或其想法被广播到世界各地了，人们正在谈论他，正在策划谋害他。幻觉可以是非抑郁或判断性质的评论性幻听。精神病性抑郁障碍的精神病性症状会在以后的发作中再次出现。,（3）根据ICD-10，伴有躯体症状的重症抑郁必须具备下 列症状中的4项：对平时感到愉快的事情失去了兴趣或愉快感。对正常时会有相应情绪反应的事情或活动缺乏相应 的情绪反应。比平时至少早

33、醒2个小时以上。抑郁以早上较重。有他人可觉察到的明显的精神运动性抑制或兴奋。食欲明显下降。体重明显下降（近1个月内体重至少下降 5%）。性欲明显减退。,（四）重症抑郁的鉴别诊断 1、过度悲伤：ICD-10不主张将过度悲伤归为精神障碍，建议将持续6个月以上仍有较强烈的过度悲伤作为适应障碍的一个亚型。而DSM-则建议对丧失亲人2个月后症状仍持续存在者应该给予重症抑郁障碍的诊断。下列症状可帮助区分重症抑郁与过度悲伤：（1）自责与丧失亲人后出现的反应无关。（2）消极并不是由于感到死了会更好或感到应与所爱 的人一起死去。（3）强烈的无价值感。,（4）明显的精神运动性迟滞。（5）显著而持久的功能缺损。（6

34、）有幻觉，但不是看到死去的人或听到死去的人在说 话。2、精神分裂症、分裂情感性障碍：常常与抑郁共存，不过，它们在无抑郁症状时常有精神病性症状，而抑郁患者在无抑郁时不会有精神病性症状。3、双相情感障碍：包括抑郁与躁狂发作。如果患者既往曾有过躁狂发作或轻躁狂发作，则不应诊断重症抑郁。4、痴呆：65岁出现的抑郁需与痴呆鉴别。,二、流行病学、病程与预后（一）流行病学 男性约为12%，女性约为25%，可发生于任何年龄，但多在20以后发病。（二）病程与预后 多数患者短期内出现症状，然后自然缓解。但也有部分患者持续6个月以上，无助感及绝望感逐步加重，并可能有消极观念。还有一部分患者的抑郁持续存在导致慢性残疾

35、。如果给予恰当的治疗，绝大多数患者能完全康复。不过有些患者仍需要强化和长期治疗。,三、治 疗（一）治疗计划（目标）1、进行一个全面、认真的精神状况和躯体状况的评定（包括自杀的评定）。2、消除抑郁心境及有关的抑郁症状（躯体治疗和心理治疗）。3、给患者及其家庭以教育支持。4、使用一些策略以减少残留问题，如：定式化解决问题，改善睡眠，增加活动，鼓励进食行为，放松训练，提高自信和鼓励与人沟通。5、预防抑郁症的反复或复发。,（二）治疗方案流程 1、明确诊断（需要对患者不服药期间的表现进行仔细的观察）。2、详细了解心理社会因素。例如：有无自信或愤怒方面的问题；有无难以解决的失落、或婚姻、家庭矛盾，或者是有

36、无需要专门干预处理的应激问题。3、评估患者（及医生）对治疗期望的理解。例如：如果患者病前人格有缺陷，那么希望治疗后完全康复则是不现实的；如果患者和/医生对抑郁症的假设完全是一种生物学的模式的话，那么心理治疗就不会被采纳，甚至会被拒绝。4、了解过去所做的治疗及其疗效。,5、电休克（electroconvulsive therapy，ECT）ECT是治疗伴有精神病性症状抑郁的最有效的治疗，对伴有躯体症状的抑郁也同样很有效。治疗原则：（1）伴有精神病性症状。（2）伴有躯体症状。（3）以前对ECT治疗有效。（4）经几种药物治疗无效或药物治疗合并心理治疗无效。（5）需要迅速改善自杀观念和拒食。（6）有药

37、物禁忌症者。（7）对孕妇，ECT比抗抑郁药更安全（这里是指无抽搐 的ECT）。,（三）心理治疗 1、认知治疗：在于帮助患者识别并纠正歪曲的负性想法，识别并诘难其潜在的不合理的假设和信念，鼓励患者重新建立对生活的思考方式，能从失败中清醒过来，认识并相信生活中会有好的事情发生，学会控制事情的发生。2、行为治疗：旨在识别并改变可能引起抑郁或使抑郁持续的行为。它包括：指定活动计划，社交技能训练，指导解决问题，制订治疗目标等。3、人际关系治疗：旨在了解和解决1个或多个人际方面的困难。理论假设认为是这些人际方面的困难引起抑郁并使抑郁持续存在。这些困难包括：角色冲突、社交技能缺乏、悲伤反应延长或角色转变。,

38、四、教 育（一）教育的目的 使患者能理解其抑郁及有关的治疗。（二）基础教育 主要内容：1、抑郁是一种疾病，而不是人的一种缺点或 性格的缺陷。2、抑郁大多能康复。3、经过治疗，抑郁能够好转，有许多治疗的 方法，每位患者都有适合自己的治疗方法。,4、治疗的目的是100%的恢复并维持健康。5、抑郁复发率很高。发作1次的患者，复发率为50%；2次的为75%；3次以上的可高达90%。6、患者及家属可学会识别抑郁复发的先兆，从而及早进行治疗，使发作的严重性大大减轻。7、提供给患者一个有下列信息的清单，可大大提高依从性：（1）每天有规律的饮食起居。（2）未经医生同意不要擅自停药，如果出现什么问题，请打电话给医生。（3）不良反应会慢慢地减轻，如果你感到不良反应严重，请通知医生。（4）需2-3周你才会有好转；当你感到好转时不要停药，否则抑郁会复发。,另外，在健康教育过程中，下列内容的提供也将是有益的：抑郁性质和预后的介绍；治疗抑郁的方法（如心理治疗、药物治疗或ECT）及各种相关知识（如不良反应、价钱以及使用时间）的介绍；介绍如何识别先兆症状并及早进行治疗。在教育过程中要鼓励患者提问，督促患者积极参与治疗，这样，患者将学会有效的控制抑郁，从而减轻对自身及其家属的影响。通过让患者家属参与到教育中来，可使患者家属能更好地理解患者的抑郁，从而给予患者更多的理解、帮助和支持。,