神经重症患者的镇静管理.ppt

《神经重症患者的镇静管理.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经重症患者的镇静管理.ppt（66页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房 徐跃峤2015-11-26,神经外科重症患者的镇静管理,01,神经外科重症镇痛和镇静的目的,03,05,结语,02,目标疾病导向的镇静治疗,04,并发症的防控,C,ONTENTS,镇静方案的制定,01,03,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,神经外科重症镇痛和镇静的目的,镇静方案的制定,谵妄,定义：谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态临床特征：短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键ICU 中相对不严重的患者或者不接受机械通气的患者，谵妄的发生率大致为20%50%;而进

2、行机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%80%。,躁动,而这些是我们还在怀疑或犹豫的,TBITraumatic Brain Injury,镇静剂影响意识状态的评估。,呼吸、循环抑制。,7,神经重症的镇静镇痛目的：脑保护,避免躁动加重颅内高压降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压抗脂质过氧化作用通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径抑制钙超载抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡,脑脊液,脑血流,脑温,颅内压,脑代谢,脑的内稳态要素,脑损伤患者的临床救治脑保护,脑保护的核心：维持脑氧供需平衡镇痛和镇静治疗减轻恶性刺激导致脑氧耗的增高当提高氧供的空间不足时，进一步降低脑氧耗,ICU镇静镇痛的目的

3、,舒适（患者&医护）安全（患者&医护）控制颅内压脑保护亚低温控制癫痫持续状态,消除和减轻病人的疼痛和躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋帮助病人改善睡眠，诱导遗忘，减少和消除病人在ICU期间的病痛的记忆。减轻焦虑、躁动、谵妄，防止无意识行为（挣扎.)、人机对抗，干扰治疗，保护病人安全降低病人代谢率，减少其氧耗氧需，使机体氧耗的需求变化尽可能适应收到损害的氧输送，并减轻各器官的代谢负担。,神经重症镇静镇痛的目的,01,镇痛和镇静的指证,03,镇静的评估管理,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,神经外科ICU需要镇静的患者,重症脑损伤患者术后谵

4、妄躁动病情重其他脏器需要支持的危重患者 伤害性刺激可造成颅内压增高（吸痰）、循环波动 造成颅内血流动力学改变：脑血管自动调节功能受损时，AN处理前,Surface hypothermia,神经重症患者的治疗性镇静,CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制,甘露醇呋塞米 白蛋白高渗盐水,轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压,二级,三级,VIV IIIIII,阶梯式集束化治疗,H-H I-II级,出血,收入ICU术前监护管理,基础评估,血压控制,预防癫痫,手术（介入/开颅夹闭）,术后评估,加重,III，IV，V级管理,未加重,TCD，

5、CT,腰穿，预防血管痉挛,1w 转二级医院继续治疗,2w出院,镇静镇痛,H-H III级,出血,收入ICU术前监护管理,基础评估,血压控制,预防癫痫,手术（介入/开颅夹闭）,术后评估,加重,IV，V级管理,未加重,TCD tiw，CT/MR,预防血管痉挛,10-14d 转二级医院继续治疗,根据病情3w左右出院,镇静镇痛,控制颅高压/腰穿腰池,H-H IV级,手术（介入/开颅夹闭）,术后评估,脑积水,无脑积水,TCD，CT/MR,预防血管痉挛,3w 转康复和高压氧,脑积水分流,控制颅高压,CT环池结构清晰,CT环池结构不清,腰池引流7d,脑室引流7-12 d,腰穿测压、腰池引流,腰穿,腰池引流/

6、腰穿,气管切开/空肠喂养,镇静镇痛,强化体温管理,重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识,镇痛镇静是脑损伤患者治疗的重要组成部分,隆德概念（Lund concept）,降低机体应激反应/内源性儿茶酚胺释放风暴降低脑代谢降低脑毛细血管静水压维持胶体渗透压及控制液体平衡降低脑血容量维持合适的脑灌注 咪达唑仑和异丙酚均有降低脑代谢和ICP的作用，两种药物的比较研究未发现显著性差异,应激水平上升,交感神经兴奋,皮质醇胰高血糖素,儿茶酚氨,心排血量组织供氧 耗氧量,心肌缺氧组织缺氧,Columbia Stepwise ICP Protocol,Case 2,男性，48岁，车祸脑外伤3小时。意识浅昏迷至躁动。瞳孔

7、等大，3：3mm。心率120-140次分，T 38.8度。血压18988mmHg.,治疗过程,控制血压 MAP 70-100mmHg.CPP 60-80mmHg.咪唑安定加右美托咪定加冬眠盐水镇静。根据颅内压，3%NaCl 50100ml prn。控制核心温度3536度。白蛋白持续泵入，维持ALB40g/L。两周后逐渐复温。颅内压不高于20mmHg,停止亚低温及颅内压监测。患者清醒。,sTBI,3天后,10天后,患者清醒，遵嘱。,共识意见,1 镇静镇痛是脑损伤患者治疗的重要组成部分之一.除了提高舒适度减轻应激反应利于医疗护理操作,脑保护是更为重要的作用.（证据级别高，推荐级别强）2 镇静镇痛药

8、物是低温治疗常用的辅助药物.（证据级别高，推荐级别强）3 大剂量镇静药,尤其是巴比妥类,可作为内外科治疗手段无效时,挽救难治性颅高压的措施.（证据级别低，推荐级别弱）,3 神经重症患者镇静镇痛目标,维持稳定脑灌注压,同时降低颅内压维持脑血流动力学及自主调节降低脑氧代谢抗惊厥作用神经保护作用有利于神经系统快速评价 合理的镇静镇痛深度,共识,某些情况下，躁动是颅高压的初期表现，若不加排除的应用镇静药物，将可能掩盖病情变化，延误治疗时机。对脑损伤患者应定时和及时意识评估、瞳孔监测和神经系统体检。评分和动态CT观察也是发现和排除颅内病情变化的重要手段。,共识意见,4 重症脑损伤患者在接受镇静镇痛治疗过

9、程中,应建立多元化监测理念.当患者出现意识变化时,应仔细鉴别原因,尽一切可能发现颅内病情变化.（证据级别高，推荐级别强）5 应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规,其中包括意识评估量表(如GCS),瞳孔观察和神经系统体检.应建立神经系统影像学检查标准.（证据级别高，推荐级别强）6 应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规.（证据级别高，推荐级别强）8 重症脑损伤患者不宜开展每日唤醒.停止镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。（证据级别低，推荐级别强）,01,镇痛和镇静的指证,03,镇静方案的制定,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,36,合理化的镇静镇

10、痛方案,方案设计基于目标二 方案实施 监测和调整 镇静镇痛药物的撤离,神经重症患者镇静镇痛评估,一.镇痛治疗,非药物治疗：心理治疗，物理治疗疼痛治疗 药物治疗：阿片类镇痛药，非阿片类 中枢性镇痛药，非甾体抗 炎药，局麻药,镇静药物1.苯二氮卓类药物,苯二氮卓类是较理想的镇静、催眠药物。它通过与中枢神经系统内GABA受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用；其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用。,镇静药物2.丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙

11、泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。,镇静药物2.丙泊酚,1.丙泊酚具有减少脑血流量，降低颅内压（ICP)，降低脑氧代谢率（CMRO2)的作用。用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。2.丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/ml,长期或大量使用可能导致高甘油三酯血症。因为乳化脂肪易被污染，顾配置和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。,右美托咪定,高选择性 2:1=1620:1,起效快,分布半衰期6 min，消

12、除半衰期2hr,可唤醒,作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠(NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制抗交感,激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用,3 镇静、镇痛常用药物,右美托嘧啶,镇静和弱镇痛镇静同时维持清醒，没有明显呼吸抑制降低谵妄发生率和严重程度有利于机械通气撤离主要缺点：可导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时。,镇静、镇痛常用药物,持续静脉给药，使用时需要个体化用药，逐步滴定以达到临床的要求负荷剂量：0.5 1.0 g/kg，10 min

13、输注完成维持剂量：0.2 0.7 g/kg/hr 起效时间：5 10 min,右美托咪定,规格：200微克/2ml,45,Conclution：右美托咪啶可以显著减少阿片类药物得用量。,TBI患者镇痛,1Arain SR,Anesth Analg 2004,u受体阿片类药物副作用之一：增高颅内压,芬太尼，吗啡,艾贝宁镇静镇痛，减轻患者ICU治疗期间的痛苦感受;降低抗应激反应;减少阿片类药物用量;,2.神经外科重症监护(美)希迪奇.2011,谨慎使用2,TBI患者镇痛,艾贝宁具有镇痛作用，且与阿片类药物有协同镇痛作用，可减少阿片类药物的用量(降低吗啡60%)1,颅内压监护指导下的镇静镇痛,以下情

14、形避免进行每日中断镇静 因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 正在因烦躁焦虑而增加镇静剂量时 接受神经肌肉阻滞剂的患者 过去24小时内发生心肌缺血 颅内高压患者,49,个性化药物选择,有无机械通气 无：夜晚睡眠，短时按需镇静 有 镇静时间长短器官功能：肝、肾、脑、心血管年龄差异肥胖程度,50,a 镇静时长,预计镇静时长：72hr：丙泊酚、咪唑安定长时镇静：初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换,51,b血流动力学,血流动力学 稳定者：镇痛：芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不

15、稳定者：镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定,52,C 器官功能,肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量）镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚神经系统功能不全（有意识评价必要时）镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托咪定,药物联用,54,合理方案的实施,快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度）快速控制：负荷量（快速静脉推注）可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整,镇静镇痛的撤离,理想的镇静药,无呼吸抑制具有镇痛作用 镇静的同时保持定向力和可唤醒抗焦虑血液动力学平稳,

16、起效快，可滴定，清除半衰期短无药物之间的相互作用反复使用无药物的蓄积给药方便价格便宜,镇静、镇痛常用药物,镇静、镇痛常用药物,39 neurosurgical patients,6 patients,23 patients,右美托咪定在TBI患者中镇静、镇痛相对安全、有效。,应用过程中，患者平均CPP增高，而平均ICP减低。,达到目标镇静水平时，右美托咪定所需剂量相对较高，最高可达2.5 mg/kgh。,相关研究少观察性研究为主病例有限非严谨设计,右美托咪定可以应用于TBI患者中吗？,01,镇痛和镇静的指证,03,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,镇

17、静方案的制定,过度镇静肺不张和肺部感染,BIPAP with SB promote lung recruitment CT scan near diaphragm,BIPAP 无SB,BIPAP+SB,镇静和镇痛的危险.,过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成,镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症,镇静镇痛质量控制,在实施镇痛镇静治疗过程中应对病人进行严密监测，以达到最好的个体化治疗效果，最小的毒副作用和最佳的效价比。,知己知彼,了解各种药物的副作用，镇静镇痛过程中可能出现的并发症熟练掌握本病房常用药物相关并发症的处理：呼吸、循环、消化、免疫、神经肌肉、代谢、肾功能、凝血,01,镇痛和镇静的指证,03,镇静的评估管理,05,结语,02,疾病治疗导向的镇静,04,并发症的防控,C,ONTENTS,镇静镇痛刻不容缓恰当实施-趋利避害,感谢您的聆听！,CHINA INI ICU,