社会医疗保险的医疗服务管理.ppt

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1、2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,1,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,本章主要学习内容：一、政府在社会医疗保险中的作用二、社会医疗保险的医疗服务管理,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,2,本章重点和难点：,重点：“三个目录”、“两个定点”、“一个结算办法”的主要内容。难点：医疗费用报销的计算。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,3,一、医疗保险市场存在的问题二、政府在医疗保险中的职能和作用三、政府对社会医疗保险的管制,第一节 政府在医疗保险市场中的作用（P40）,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,4,一

2、、医疗保险市场存在的问题,1、医疗市场存在的问题（不完全竞争）卖方垄断权力的存在 信息严重不对称（医生和病人之间、医院和政府、社保部门之间）第三方付费，病人的费用意识不强 弱可替代性 无形资产的高含量,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,5,2、医疗保险市场存在的问题,逆向选择“道德损害”下的医疗保险需求风险选择三角交换关系,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,6,（1）制定医疗保险政策（2）筹集和分配医疗保险基金（3）组织医疗保险工作（4）设计和规范医疗保险市场建立医疗保险制度确定全民保障水平决定医疗保险市场采纳的模式确定医疗保险的规模、发展速度,二、

3、政府在社会医疗保险市场中的作用,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,7,（5）促进和协调医疗保险市场的发展,被保险人 医生、医院 社保部门（6）监督和控制医疗保险市场的运行（7）参与和弥补医疗保险市场的不足（8）医疗保险基金的保值与增值（9）立法工作,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,8,三、政府对社会医疗保险的管制,1、政府管制的内容（1）对参保人的管理（2）对医生的管理医生职业和职责的特点：医生与病人的信息非对称问题 病人与医生间的委托代理关系 医生诱导需求 医生行业的自我管理结构,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,9,（3）

4、对医院的管理 质量管制：营业执照的发放、政府的确认、中介机构的鉴定，医疗设施和服务项目的管制 医院的服务价格管制 服务利用的审查制度,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,10,（4）对医疗保险诊疗项目管理（5）对药品的管理制定国家基本医疗保险药品目录限定药品价格,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,11,政府管制的内容,（6）对医疗保险定点零售药店的管理（7）对医疗保险基金的管制（8）对医疗保险费用结算的管理（9）对医疗保险业务的管理（10）对医疗保险信息系统的管理,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,12,2.政府管制的方法,（1）

5、强制计划 避免“逆选择”，遵循“大数原理”（2）公共提供（3）价格补贴 直接财政补贴、税收优惠、免税（4）特许投标制度 控制成本、提高效率,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,13,3.政府管制需达到的目标,（1）提高全民医疗保障水平；（2）提高医疗质量、控制医疗价格；（3）提高医疗资源的利用率；（4）保证医疗公平和均衡发展；（5）实行国民收入再分配,降低贫富差距。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,14,4.政府管制改革的措施和发展方向,（1）转变政府职能，加强公共卫生管理；（2）发展社区卫生服务，提高疾病预防水平；（3）保障卫生投入，确定政府法定卫

6、生投入水平；（4）由当地政府主管部门实施行业监管；（5）把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用、维护群众利益作为医院管理的核心内容；（6）规范医疗秩序，强化质量评价。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,15,基本医疗保障简介政府对定点医疗机构、定点零售药店的管理政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围、费用结算的管理政府对社区卫生服务管理社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）,第二节 社会医疗保险的医疗服务管理,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,16,一、基本医疗保障简介,1.基本医疗保障的定义 是指在一定历史条件下，国家或地区根据生产力发

7、展水平和各方面的承受能力，从卫生资源的实际拥有状况和增进目标人群的健康状况出发，在确定的基本健康保障原则和范围内，尽最大能力为全体目标人群提供基础性医疗保健服务。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,17,2.基本医疗保障界定的原则,公平性原则经济可供原则 根据当地经济水平，“量入为出”适宜性原则（1）与国家的医学科技水平相适应（2）与人们的基本医疗需求相适应成本效益原则预防、早期诊断治疗，改变不良生活习惯,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,18,3.基本医疗保障的范围和内容,基本医疗范围：基本的用药、技术、服务基本医疗具体内容：（1）国家基本医疗保险

8、药品目录；（2）基本医疗保险诊疗项目范围；（3）基本医疗保险医疗服务设施范围和标准。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,19,二、政府对定点医疗机构和零售药店的管理,（一）定点医疗机构的审定与管理1.法制法规 关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知劳社部发199914号,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,20,2.定点医疗机构的定义,定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经社会保险经办机构确定，与社会保险经办机构签订合同，为参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医

9、疗服务管理,21,3.定点医疗机构审查和确定的原则,方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医；注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,22,4.可以申请定点资格的医疗机构,综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；专科疾病防治院（所、站）；经地级以上卫生

10、行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,23,5.定点医疗机构应具备的条件,符合区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,24,6.申请定点医疗机构需提供的材料,（1）执业许可证副本；

11、（2）大型医疗设备清单；（3）上一年度业务情况；（4）符合医疗机构评审标准的证明材料；（5）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（6）劳动行政部门规定的其他材料。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,25,7.定点医疗机构与社保经办机构的协议内容,服务人群、服务范围、服务内容、质量；医疗费用结算方法；医疗费用支付标准；医疗费用审核与控制；协议期限一般为1年；任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,26,8.其他条款,第七条劳动保障行政部门根

12、据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,27,第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其

13、中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,28,第十条 参保人员对就医的定点医疗机构，可在选定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。第十二条 参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,29,第十三

14、条 参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。第十五条 社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,30,第十六条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。第十七条

15、对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,31,（二）定点药店的审定与管理,1.法制法规 关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知劳社部发199916号2.定点药店的概念 是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保经办机构确定的，与社会保险经办机构签订合同，为参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,32,3

16、.定点零售药店审查和确定的原则,保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,33,4.定点零售药店应具备的资格与条件,持有药品经营企业许可证、药品经营企业合格证和营业执照，经药品监督管理部门年检合格；遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需

17、经地级以上药品监督管理部门培训合格；有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,34,5.提交材料,（1）经营企业许可证、合格证、营业执照的副本；（2）药师以上药学技术人员的职称证明材料；（3）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；（4）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（5）劳动保障行政部门规定的其他材料。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,35,6.其他规定,第七条 统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购

18、药。第八条 社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算办法以及药费审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前通知对方和参保人，并报劳动保障行政部门备案。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,36,第九条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章。处方要有药师审核签字，并保存2年以上以备核查。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,37,（三）对定点医疗机构和定点药店的监管,1.管理内容（1）严格审核，引入竞争机制，优胜劣

19、汰；（2）定期对其服务和管理进行检查、考核；（3）通过合同管理，明确定点医疗机构和药店的权利和义务；（4）建立公众评议制度，完善监督机制；（5）对违反规定的机构进行通报批评、限期改正或取消定点资格。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,38,2.管理方式,法规管理；行政管理；业务管理，是社会医疗保险机构最基本的方式，其核心是人员参保管理和与定点医疗服务机构的协议管理；信息管理；舆论监督管理。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,39,三、对诊疗项目、服务设施、用药范围的管理,（一）对参保人员就医的管理1.目的：减少患者的不合理医疗需求，确保医疗保险基金合

20、理利用。2.方法（1）增强参保人员的保险意识和费用意识（2）实行定点就医管理，建立转诊转院制度（3）实行参保人员就医专用凭证制。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,40,（二）对诊疗项目的管理关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见劳社部发199922号,1.医保诊疗项目应满足的条件临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,41,2.确定医保诊疗项目的原则,考虑临床诊断、治疗的基本需要；兼顾不同地区经济状况和技术水平的差异；科

21、学合理；方便管理。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,42,3.基本医疗保险诊疗项目的确定,（1）一般采用排除法，主要包括：不予支付的项目：主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。支付部分费用的项目：主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。该部分先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,43,（2）也可采用准入法，主要包括：,可以支付的项目：如诊疗费、手术费、麻醉费、化验费、护理费、注射费等技术劳务服务；B超、CT等必需的检查项目。支付部

22、分费用的项目。（3）对于国家规定的不予支付费用项目，各省可适当增补，但不得删减。对于国家规定支付部分费用的诊疗项目，各省可根据实际适当调整，但必须严格控制调整的范围和幅度。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,44,4.国家基本医疗保险诊疗项目范围,不予支付部分：（1）服务项目类挂号费、院外会诊费、病历工本费等。出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,45,（2）非疾病治疗项目类,各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、

23、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医疗鉴定。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,46,（3）诊疗设备及医用材料类,应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,47,（4）治疗项目类,各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营

24、养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,48,（5）其他,各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。各种科研性、临床验证性的诊疗项目。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,49,支付部分费用的诊疗项目范围,（1）诊疗设备及医用材料类应用射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置（刀、刀）、心脏及血管造影线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。体外震波碎石与高压氧治疗。心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架

25、等体内置换的人工器官、体内置放材料。各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,50,（2）治疗项目类,血液透析、腹膜透析；肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植；心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。（3）各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,51,（三）对医疗服务设施管理关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见,1.基本医疗保险医疗服务设施的概念 是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和

26、护理过程中必需的生活服务设施。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,52,2.可报销医疗服务设施范围及支付标准,主要包括住院床位费及门（急）诊留观床位费；住院床位费支付标准由各统筹地区劳动保障部门按本省物价部门规定的普通院病房床位费标准确定；需隔离以及危重病人的住院床位费支付标准，由各统筹地区根据实际情况确定；基本医疗保险门（急）诊留观床位费支付标准不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准；,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,53,定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门（急）诊留观床位时，应将安排床位收费标准告知病人或

27、家属；参保人员可自主选择不同档次的病房或门（急）诊留观床位。由于床位紧张或其他原因安排在超标准病房时，应首先征得参保人员或家属的同意。参保人员的实际床位费低于支付标准的，以实际床位费按规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定支付，超出部分由参保人员自付。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,54,3.医保基金不予支付的服务项目,就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；膳食费、文娱活动费和其他生活特需服务费(5)其他医疗服务设施项目是否纳入基本医

28、疗保险基金支付范围，由各省劳动保障行政部门规定。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,55,（四）对用药范围的管理城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法劳社部发199915号,1.基本医疗保险用药范围管理的形式 通过制定国家基本医疗保险药品目录进行管理。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,56,2.医疗保险药品目录和国家基本药物目录区别：（1）作用不同国家基本药物目录主要用于指导临床医生合理选择用药品种，并引导药品生产企业的生产方向，保证基本药物的市场供应；医疗保险药品目录主要是为了控制医疗保险的费用支付，保证医保基金的收支平衡。,2023/6/23

29、,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,57,国家基本药物目录主要考虑药品临床使用的合理性和安全性及全社会的基本用药水平；医疗保险药品目录在考虑参保人员用药安全和疗效的同时，还要重点考虑医保基金的承受能力，主要考虑药品的价格。（3）应用范围不同国家基本药物目录适合全社会所有人群；医疗保险药品目录只适合医保人员。,（2）制定的依据不同,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,58,国家基本药物目录对临床医生用药起指导作用，主要通过对社会宣传和医生培训，引导自觉使用；医疗保险药品目录在社会保险经办机构支付费用时强制执行。,（4）执行效力不同,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的

30、医疗服务管理,59,3.入选基本医疗保险药品目录的基本条件,临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应。并符合下列条件之一：中华人民共和国药典（现行版）收载的药品；符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；国家药品管理行政部门批准正式进口的药品。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,60,4.不能纳入药品目录的药品,主要起营养滋补作用的药品，如十全大补膏等；部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类如鹿茸、蝎子、海马、胎盘等；中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂，如杜仲酒等；各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂，如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；血液制品、蛋白类制品，如

31、冻干血浆、人血白蛋白等。劳动保障部规定不予支付的其他药品。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,61,5.药品目录的基本结构及支付标准,（1）药品目录西药部分（准入法，采用通用名，标明剂型）中成药部分（准入法，采用通用名，标明剂型）中药饮片部分（排除法，采用药典名）西药和中成药均可以分为甲类目录和乙类目录。甲类目录：治疗必需、使用广、疗效好、价格低乙类目录：疗效好、价格稍高,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,62,（2）支付标准,1）西药、中成药甲类目录内：按规定标准报销；乙类目录内：职工先支付一定比例，再按规定报销，个人自付的具体比例，由统筹地区规定

32、，报省劳动保障行政部门备案；超出目录不给报销。2）中药饮片 目录内不报，目录外按规定报销。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,63,新版国家医保药品目录发布 共增加260个药品 来源：中国广播网 2009年12月01日06:29,人力资源和社会保障部11月30日正式发布国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)(以下简称药品目录)。此次药品目录调整主要针对西药和中成药，调整后的新版药品目录的西药和中成药品种共2151个。西药部分共有药品1164个，其中甲类349个，乙类791个，另有20个仅限工伤保险用药，4个仅限生育保险用药；中成药部分共有药品987个

33、，其中甲类154个，乙类833个。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,64,值得注意的是，工伤保险、生育保险药品目录是不分甲乙类的，全部可以报销。中药饮片则采用排除法，规定基金不予支付费用的药品。而对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,65,药品目录为什么要增加用药限制？用药限制提高了12个百分点

34、，并提出抗生素分级原则，以避免药物滥用，新版药品目录的西药和中成药品种共2151个，其中作了843个限制，包括险种、医疗机构级别、适应症限制等，比2004版的药品目录提高了12个百分点。人社部明确提出，各地要加强定点医疗机构和零售药店使用药品目录的管理，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点协议管理。要采取措施鼓励医师按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品，鼓励药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。,2023/6/23,

35、第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,66,“我们在对15万人进行用药调查时发现，三素一汤用得最邪乎。”姚宏说，“三素指的是抗生素、维生素和激素的滥用，一汤指的是个别地方见人就输液的情况。所以此次我们按照抗生素分级管理，提出分级原则，明确了哪些抗生素是在其他抗生素无效时才能用；哪些抗生素是在有细菌学支持时才能用；哪些抗生素是在急重症或在上级医生或医院的指导下才能用。”,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,67,姚宏表示，人社部将和各相关部委一起，充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、

36、有针对性地采取监管措施，以加强对医疗过程中药品滥用等不良行为的控制。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,68,（3）将药品分为甲类、乙类的原因,主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大；通过甲类目录可保障大多职工基本医疗需求，又能使职工根据个体差异和经济能力选择使用乙类目录的药品，保证有效用药，同时控制全国用药基本水平，宏观控制药品费用支出；通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,69,6.药品目录管理的权限划分,“甲类目录”由国家统一制定，各地不得调整；“乙类目录”由国家制定，

37、各省可适当进行调整，增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。7.医疗保险药品目录的调整国家药品目录原则上每两年调整一次，各省、进行相应调整。国家药品目录的新药增补工作每年进行一次，各地不得自行进行新药增补。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,70,计算实例：,某统筹地区的起付标准为800元，最高支付限额为2.5万元，统筹基金支付范围内个人负担比例为10，乙类药品个人首先自付20。现在假定该市某一职工一次住院发生医疗费用3万元，其中，药品费用1万元，6000元为使用甲类药品的费用，3000元为使用乙类药品的费用，1000元为非基本医疗保险药品目

38、录内的药品费用，其他符合报销范围的住院服务费用2万元。请计算该职工自付的医疗费用：,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,71,第一步：扣除药品目录中不能报销部分自付的乙类药品费用：300020600元自付非基本医疗保险药品目录药品费用：1000元第二步：找出能使用统筹基金支付的医疗费用总额甲类药品6000元；乙类药品费用在个人自付后余下的2400元；与其他医药费用2万一并共28400元。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,72,第三步：按照统筹基金支付规定报销起付线以下由个人账户或现金支付：800元；起付线以上由统筹基金支付：（28400800）902

39、4840元，没有超过最高限额，完全报销；起付线上最高限额以下个人自付：（28400800）102760元。第四步：加总个人和统筹支付额统筹基金支付为24840元；个人自付和个人帐户支付1000+600+800+2760=5160元。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,73,（五）对医疗保险费用结算的管理关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见劳社部发199923号,1、加强医疗保险费用结算管理的目的有效地控制医疗费用；保证统筹基金收支平衡；规范医疗服务行为；保障参保人员的基本医疗；提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗

40、服务管理,74,2、医疗保险费用结算办法的具体内容,各统筹地区根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要，制定基本医疗保险费用结算办法结算办法应包括：结算方式和标准；结算范围和程序；审核办法；管理措施等。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,75,3、医疗保险费用结算方式和标准,具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构不同类别确定；可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以多种方式结合使用；各地要根据不同的结算方式，合理制定基本医疗保险费用的结算标准；并在社会保险经办机构和定点医疗机构签订的协议中明确双方的责任、权利和义务；,202

41、3/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,76,属于基本医疗保险基金支付的医疗费用，应全部纳入结算范围；一般由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算；暂不具备条件的，可先由参保人员或用人单位垫付，然后由社会保险经办机构与参保人员或用人单位结算；,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,77,社会保险经办机构要规范结算程序，明确结算期限，简化结算手续，逐步提高社会化管理服务水平，减轻定点医疗机构、定点零售药店和用人单位的负担；社会保险经办机构要按与定点医疗机构和定点零售药店签订的协议的有关规定及时结算并拨付基本医疗保险费用；定点医疗机构和定点零售药店要配备相

42、应的人员，负责核算参保人员的医疗费用，按协议规定提供费用结算所需的有关材料。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,78,4、医疗保险费用结算管理,加强定点医疗机构门诊处方、入出院标准、住院病历和特殊检查治疗等费用支出审核；社保机构可按核定的各定点医疗机构定额控制指标暂扣不超过10的费用，根据结算期末的审核情况，再相应拨付给定点医疗机构；社会保险经办机构对不符合基本医疗保险规定的医疗费用不予支付；对符合规定的费用要按时足额拨付，未按时足额拨付的按协议的有关规定处理。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,79,要加强对转诊转院就医的医疗费用结算管理；在同一统

43、筹地区内转诊转院的，发生的医疗费用按当地的统一规定结算；异地转诊转院的，应经定点医疗机构同意，并经当地社会保险经办机构批准；异地转诊转院发生的医疗费用可先由参保人员或用人单位垫付，经社会保险经办机构复核后，按参保人员所在地有关规定结算。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,80,东莞市基本医疗保险定额结算办法,1、普通门诊费用结算。患者用社会保险卡在定点医院门诊的机上以个人账户划卡结算门诊费用。每个参保对象的个人账户由东莞市社保局负责建立，委托指定银行(广东发展银行)办理。市社保局在收到用人单位和参保对象缴纳的基本医疗保险费后，按照有关规定将个人账户的金额逐月划入个人账户。

44、,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,81,费用结算和费用发生会通过门诊机使银行账户发生改变，并通过联网定期反馈给社保局，社保局按相关规定将款项按期划拨到医疗机构。个人账户本息皆为本人所有，可在任何银行联网划卡机上进行消费、结转和继承，但不得提取现金或挪作他用。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,82,2、特定门诊费用结算。特定门诊结算采取种方式，一是患者凭门诊单据定期到社保部门报销；二是患者持专用特定门诊卡在现场报销结算。对于病情稳定，治疗方案规律的疾病患者，东莞市社保部门鼓励其办理特定门诊卡，这样不仅方便患者就医和享受社保待遇，而且大大降低了社保工

45、作人员的工作量。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,83,3、住院费用结算 参保患者住院，入院时凭个人身份证、社会保险卡到定点医院住院处办理住院手续；同时，定点医院费用结算人员在与社保管理部门联网的电脑上输入参保患者个人社会保障号或身份证号；计算机系统通过网络自动登陆到社保主机中查询参保对象的个人基本信息、确定参保状况、可报销金额或不可报销原因(欠款、违章处罚期、储备期等)，判断是否可给予报销。参保患者出院结算费用时，医院出院结算处通过联网电脑，按医疗保险政策规定计算出各类费用开支并将其费用凭证交给患者保留。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,84,

46、结算时，定点医疗结构所发生的住院基本医疗费用总额由东莞市社保局按期支付，其余部分与医疗机构费用控制效果挂钩。在医疗费用的总量控制上，社保部门除了控制平均住院费用、次均门诊费用外，对门诊住院比例、治疗费用和药费比例也进行了约束。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,85,四、对社区卫生服务的管理,社区卫生服务简介基本医疗保险与社区卫生服务,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,86,一、社区卫生服务简介,1.社区卫生服务的内涵定义：是指由社区全科医生为主体的卫生组织所从事的一种社区定向的卫生服务。服务方式：以家庭为单位，工作对象：一定的社区人群工作目标：社区

47、人群健康。服务内容：医疗、还有疾病预防、健康教育、康复服务等等。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,87,2.社区卫生服务的需求特征,（1）有限的人群、病源、病种；（2）需求多样化、个体化和家庭化；（3）预防性、干预性和公共卫生服务性；（4）第三方付费的制度安排影响社区卫生服务的发展。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,88,3.社区卫生服务的供给特征,（1）“小而精”的社区服务组织在需求约束下，社区服务组织的规模效益受到影响；（2）“通科化”的社区医生也应适应社区需求的特点；（3）公共卫生服务比重增加；（4）社区环境对供方行为有一定的约束作用。,2

48、023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,89,4.社区卫生服务评价,（1）公平性含义：是指无论其收入水平的高低和支付能力的大小，社区居民对社区卫生服务拥有的数量和质量是相等的。分类：1）水平公平：是指具有等量社区卫生服务需求的人能得到相同数量和质量的服务；2）垂直公平是指需求不同的人们所得到的社区卫生服务数量和质量也不同，需要水平高者得到较高数量和质量的社区卫生服务。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,90,（2）效率性,含义：是单位卫生资源所获得的社区卫生服务的产出。分类：分配效率、技术效率和管理效率。（3）可行性 要能对社区卫生服务的质量进行有效的 评价

49、，不仅可以反映社区卫生服务发展的真实水平，也能使社区卫生服务的发展更有方向。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,91,二、基本医疗保险与社区卫生服务,1、将社区卫生服务纳入医疗保险支付范围的意义引导参保人利用社区基层医疗服务；方便了参保人就医购药；减轻了参保人费用负担；促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展；合理使用卫生资源，减少浪费。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,92,2、实现社区卫生服务和医疗保险机构的互惠联动,积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围；制定合理的准入项目，补偿支付模式和支付标准，切实将符合规定的社区卫生服务项

50、目纳入支付范围；完善参保人利用社区医疗服务的引导措施要求参保人选择1-2家社区卫生服务机构作为定点医疗机构；适当拉开与大中型医疗机构支付比例。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,93,卫生部门和劳动保障部门要建立共同协商机制，加强医疗保险机构对社区卫生服务机构的管理。要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量等有关标准纳入定点服务协议，作为日常监督和年度考核的内容，并与费用结算相挂钩。尽快实现医疗保险经办机构和社区卫生服务机构的计算机联网，实现参保人健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。,2023/6/23,第八章 社会医疗保险的医疗服务管理,94,实现城镇职