房颤率与律控制研究进展.ppt

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1、房颤“率”与“律”控制研究进展,第三军医大学西南医院 宋治远,房颤治疗策略,心率控制,药物：钙拮抗剂-blocker 地高辛非药物：房室结消融+起搏,节律控制,药物：Ia Ic-blocker非药物：导管消融 起搏 心房除颤器 外科手术,预防卒中,药物：华法令 达比加群酯 利伐沙班 阿司匹林非药物：左心耳切除 左心耳封堵 左心耳缝扎,心率控制,节律控制,一直未能平息的争论:孰优孰劣,VS,理论上节律控制的益处,改善血液动力学缓解症状改善运动耐量降低卒中风险避免使用抗凝剂带来的出血风险,理想很丰满，现实很骨感,大量流行病学研究已证实了房颤的危害，节律控制本应成为房颤治疗的不二考虑，但是,第一回合

2、：以药物为基础的节律控制 vs 心率控制,2008年前，几大临床试验结果,药物控制节律组，仅26-64%维持窦律,在死亡率这一硬终点上，药物节律控制未见优势,The American Journal of Medicine(2012)125,1049-1056,7,AF-CHF:AFFIRM之后最大规模的trial1376例房颤伴心衰患者，通 过37个月的随访节律控制和心率控制组比较：主要终点事件:心血管死亡率无明显差异次要终点事件:全因死亡率、心衰恶化、脑卒中均无明显差异,N Engl J Med 2008;358:2667-77,作用有限 AFFIRM Trial:节律控制组仅63%维持窦

3、律 每年有2550%患者药物控制窦律失败节律控制组未强制性抗凝，药物控制失败的病人处于卒中风险抗心律失常药物的致心律失常作用和安全性问题,药物节律控制结果令人失望:原因,N Engl J Med 2009;360:668-78,结论：与安慰剂相比，决奈达隆降低房颤患者的死亡率和心血管事件住院率,2009年ATHENA 研究:,目的：评价决奈达隆对房颤患者发生心血管事件的影响方法：随机、双盲、安慰剂对照性试验37个国家、550个中心 共纳入4628例患者决奈达隆组2301例安慰剂组2327 例平均随访21个月结果：出现首次终点（死亡与心血管事件住院）决奈达隆31.9安慰剂组39.4（P0.001

4、）,在ATHENA研究中，决奈达隆体现出了心律和心率控制两方面的作用可能有助于临床研究终点事件的减少,(Am J Cardiol 2011;107:1019 1022),ATHENA研究进一步分析,基于ATHENA 等结果，50年来的第一个抗心律失常新药决奈达隆写入2010年ESC房颤指南,但是,N Engl J Med 2011;366:2268-76,2011年PALLAS 研究,目的：评价决奈达隆应用于高危永久性房颤患者的价值,对象：年龄大于65岁房颤持续至少6个月具有心血管高危风险方法：随机分决奈达隆组安慰剂组主要终点：卒中、心肌梗死、血栓、或心血管原因的死亡次要终点：心血管原因致计划

5、外住院其他原因所致的死亡,13,主要终点事件：决奈达隆组43例，安慰剂组19例（P=0.002）死于心血管疾病：决奈达隆组21例，安慰剂组10例（P=0.046）死于心律失常者：决奈达隆组13例，安慰剂组4例（P=0.03）卒中：决奈达隆组23例，安慰剂组10例（P=0.02）因心衰住院：决奈达隆组43例，安慰剂组24例（P=0.02）,决奈达隆2倍升高心衰住院率、卒中和心血管病死亡率,基于安全性考虑，本拟纳入10800例房颤患者随访2年的PALLAS试验，在纳入3236例后随访半年即被提前终止FDA和EMA(欧洲医药署)发出警告，提请医生注意决奈达隆用于高危的永久性房颤患者的安全性问题,PA

6、LLAS vs ATHENA,基于PALLAS Trial结果，2012年ESC房颤指南随即做出更新，决奈达隆刚登上历史舞台即面临安全性质疑的尴尬,17,宽松心室率控制组:静息心率110 bpm严格心室率控制组:静息心率80 bpm 活动时心室率110bpm,N Engl J Med 2010;362:1363-73,RACE 研究：房颤心室率宽松与严格控制研究,624例永久性房颤患者宽松心率控制组311例:控制达标率97.7%严格心率控制组303例:控制达标率67.0%,3年随访，两组主要终点、症状、生活质量无显著差异。主要终点事件3年累计发生率:宽松组12.9%，严格组14.9%宽松心室率

7、控制组至医院就诊次数更少（76 vs 684)。,RACE 的局限性,样本量偏小(614例)随访时间不长(3年)病人相对年轻(平均68岁)，男性居多(65%)入选病例病情较轻，症状少长时间、更快的房颤心室率对心功能的影响仍有待研究,在严格控制心率组，并非所有患者均达到目标心率达标率仅：67.0%,目的：研究严格控制心率成功组、严格控制心率失败者和宽松控制心率组之间的疗效差异,RACE 研究进一步分析,(J Am Coll Cardiol 2013;61:7418),614例患者中，608人完成的剂量调整阶段严格心率控制成功组 203例严格心率控制失败组 98例 宽松控制心率组 307例,三组间

8、心率具有差异（P0.001），且在随访过程中这种差异一直存在,随访3年三组间主要结果的组成和生活质量无显著差异（P=0.5）,结论：对永久性房颤患者，成功严格控制心率并不能改善预后宽松的心率控制可能成为一线治疗,节律控制：导管消融是否优于药物治疗？,ThermoCool-AF(比较AADs与RFCA治疗症状性房颤的多中心前瞻性随机对照研究）,JAMA.2010;303(4):333-340,研究对象：至少一种AAD治疗无效的病人，随机分为:RFA组:106例AADs组:61例,ThermoCool-AF,JAMA.2010;303(4):333-340,随访9个月，RFCA组66%无房颤，AA

9、D组16%无房颤,ThermoCool-AF的结论,支持将导管消融作为阵发性房颤患者AAD治疗失败的替代治疗,Stop-AF-第一个用冷冻球囊消融药物难治性阵发性房颤的多中心前瞻性试验,北美26个中心、245例抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者冷冻球囊组 163例AADs组82例2010 ACC 发布随访1年结果最近发表：(J Am Coll Cardiol 2013;61:0000),两组基础特征无显著差异,Treatment success(%),Days,P0.001,CRYO 69.9%(114/163),Blanked,DRUG Rx 7.3%(6/82),30 days,1年随

10、访:冷冻球囊组69.9%无房颤 AADs组仅7.3%无房颤,STOP-AF的结论,冷冻球囊对于症状性、药物难治性的复发阵发性房颤有效该研究的局限性-药物治疗时间较短-AADs的选择局限-联合用药时间短,MANTRA-PAF（抗心律失常药物 PK 射频消融的多中心随机试验）,N Engl J Med 2012;367:1587-1595,第一个将导管消融作为房颤首选治疗的临床研究,34,294 PAF,no history of AADs,146 Assigned to RFA140 Underwent RFA(96%),148 Assigned to AAD146 Started AAD(99

11、%),After 24 months N=140;223 RFA procedures(1.60.7)On AAD:N=13/138(9%)(IC:10,III:3)Withdrawn N=5 Died N=3,666 7D Holter recordings,After 24 months N=54;87 RFA procedures(1.60.7)On AAD:N=100/137(73%)(IC:86,III:14)Withdrawn N=7 Died N=4,665 7D Holter recordings,69 underwent repeated RFA,Treatment with

12、1.240.48 AADs,35,主要终点:AF的累积负荷3、6、12、18、24月时7天Holter的AF负荷(7天Holter更能反映患者的房颤负荷）,MANTRA-PAF（抗心律失常药物 PK 射频消融的多中心随机试验）,主要终点-有趣的结果,前18个月随访AAD与RFA的房颤负荷无显著差异,第24个月随访:RFA优于AADs！,两组累积房颤负荷无显著差异,次要终点 有房颤患者：15%(RFA)vs 29%(AADs)有症状性房颤患者：7%(RFA)vs16%(AADs),Number of patients,P=0.012,P=0.004,38,MANTRA-PAF的结论,主要终点：2年累积房颤负荷RFA组与AADs无显著差异.第24月随访时RFA组房颤负荷、Holter发现有房颤和有症状性房颤患者比例均低于AADs组RFA组的生活质量更高该研究给我们的启示：RFA的作用比药物更持久MANTRA-PAF试验为RFA作为阵发性房颤的一线治疗策略提供了新的证据,基于MANTRA-PAF的结果，指南作为Ia推荐,2012ESC房颤指南,症状性阵发性房颤在有经验的电生理中心建议选择导管消融(IA),小 结,药物治疗：节律控制并不优于心率控制心率控制：宽松心律控制优于严格心率控制导管消融：可作为“节律控制”首选方法！,房颤“率”与“律”控制的争论仍将延续！,Thanks!,