液体疗法-(恢复).ppt
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1、,液体疗法,佛山绿康医院 重症医学科 蔡浩阳,水在人的生理活动中有着举足轻重的作用,犹如波涛滚滚的大河运载着南来北往的船只不分昼夜的航行,浇灌着两岸无数的田园。如果大河中没水了或水位下降、河床干枯了,那么,大河的运输功能就将消失,两岸将会是满目疮夷,一片凋零荒凉。,百年不遇的大旱,让昔日风光秀丽的田园变得荒芜凋零、满目疮夷。,黄果树瀑布的昔日:排山倒海,雷霆万钧,气势磅礴。,如今黄果树瀑布:清汤挂面,潺潺溪流,无声无息。,排队取水,本不该是这么小的孩子们的事,可没办法呀!,昔日碧波荡漾的湖泊,如今湖底皲裂,鱼虾绝迹。,桂林山水佳天下,美景令人神往、留连忘返。,从这张画面上你还能看出桂林佳天下的
2、美景吗?,大旱面前,人的饮水都困难,牲畜就在劫难逃了。,什么原因?缺水!人在绝境中仅供水,可以存活10天到15天,如果没有水,最多活7天。水对于人体的重要性仅次于空气,没有水就意味着死亡。人在火星上月球上刻意寻找水,有水就意味着有生命存在。,机体缺水的恶果,一、机体中一切有机化学反应和生理活动均在液体中进行,如氧的交换是通过溶解氧完成的,能量物质和代谢产物的交换也是在水中进行的。没有水,一切生命活动都将停止。二、江河一旦断流,船只就会被搁置在干枯的河滩上,它的运输功能就会丧失。同样,机体无水,就不可能把能量和氧(氧合血红蛋白)运送到机体各处进行新陈代谢。,三、严重缺水,就会造成细胞内脱水,细胞
3、就会萎陷、干瘪、细胞的基本功能就会丧失。四、严重脱水,低容量性休克,根据公式 脑有效灌注压(CPP)=平均动脉压(MAP)颅内压(ICP)。MAP,ICP,就会出现CPP脑组织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的,一旦缺氧,细胞必然变性、液化、坏死,出现不可替代的皮层细胞的缺损,脑功能丧失,即脑衰。,五、严重缺水,组织细胞无氧代谢为主产生大量乳酸严重的代谢性酸中毒,影响到能量的产生和利用,也影响着凝血机制。例如pH从7.4降至7.0,重组VII因子(rFVIIa)活性下降90%,当pH7.2时,即使应用rFVIIa,也难以制止出血,出现DIC。,当然最终影响到病人的预后,血乳酸13 mmo
4、l/L,则病死率为100%。如果24小时内恢复正常者,生存率为100,若48小时恢复正常者,生存率仅为14。,六、造成MODS 肾衰:无正常肾灌流肾小管上皮、肾小球坏死。心衰:心肌缺血,造成大面积心肌细胞的坏死,心律失常,心泵无力。肠衰:肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落,肠道的防卫屏障被破坏,肠道的大量的细菌和毒素进入门脉系统,造成内源性(肠源性)感染。,当然,也不是液体输注越多越好,多多宜善,就好像浇灌一样,天天无节制的浇水会把花儿淹死涝死一样,不浇又会干死旱死,故主张科学浇灌,不多不少,恰到好处。,在人的生理活动和病理过程中,体液的丢失是个司空见惯的现象,所以,补液是诸多治疗中非常重要的
5、一环。应用得当适时,就能起死回生,转危为安;应用不当或有重大失误,则会适得其反,甚至会导致病人死亡。故对补液不可掉以轻心、粗疏大意。18,输液的两个目的:一是内环境的改善,(液体复苏):补液扩容,提高组织细胞的灌注,改善微循环,纠正代谢性酸中毒,补充电解质,调整血浆渗透压,营造一个适应机体各重要脏器活动的环境。二是进行营养支持,通过补液,补充热量,补充糖、脂肪和蛋白质以及各类元素,提供维持机体进行生理活动的动能。,补液的核心就是三句话,输什么?输多少?怎么输?换言之,就是“调配好补液质量(输液成分),把握好输液总量,调节好输注速度。”这是补液中必须掌握的三个环节。20,为协调改善好内环境,首先
6、需分清病人有无脱水,如果有,脱水的性质,即属高渗、等渗和低渗脱水中的哪一种?,一、调配好补液质量(输注什么成份),高渗性脱水:丢失的水钠,结果造成细胞外液中Na+正常值,细胞内水份外逸细胞外,最终导致细胞内脱水。常见于摄入不足,不能自行饮水(多见胃肠道手术后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等),尿崩症,持久高热,气管切开后过度通气,口服高盐高糖饮食等。表现为口渴,唾液减少,口唇干燥,尿少,汗液分泌少。,治疗:以5%葡萄糖溶液为主,同时给予0.45%NaCl低渗盐水。,低渗性脱水:丢失的钠水,结果造成细胞外液中Na+正常值,细胞外容量减少,渗透压280mmol/L,细胞外水份内入细胞内,造成脑细胞水肿。
7、表现为眼窝下陷,皮肤弹性差,可无口渴,脱水严重者,可出现心排量不足,血压低,脉搏细弱,头晕,甚至于低血容量性休克和肾功能受损,或伴有神志淡漠、意识模糊、昏迷。治疗:以含钠溶液为主。,等渗性脱水:丢失的钠水一样多,又称为混合性脱水。水、钠成比例的丢失,血钠正常,体液渗透压不变。常见严重的呕吐,腹泻,大面积烧伤,严重创伤等,是外科病人中最常见的一种情况。,由于主要是细胞外液即血浆容量和组织间液均等丢失,故症状很明显:脱水严重,血压下降,脉搏细弱,外周循环衰竭。如不及时纠正,水分继续丢失,则会很快转为高渗性脱水,处理起来就更棘手。治疗:以偏低渗液为主,中度脱水补1500ml3000ml/d,重度脱水
8、输液3000ml/d以上。,补钾时要特别注意:1、应观察神经肌肉的表现,心电图和血钾、尿量的变化,严重的低钾血症可导致严重的心律失常。2、低钾血症,严重者或不能口服钾者,不能用10%KCl直接静脉推注。可配成10%KCl 10 0 ml/1000 ml)的液体,以80滴/min速度滴入。27,3、尿量必须500 ml/d以上或者30ml/h时才能静脉滴注,肾功能受损者补钾应特别慎重。4、静脉滴注补钾纠正低钾血症较费时,一般需要46天,严重者需2周才能使细胞内缺钾矫正,故可能的话,尽量早日改用口服。28,5、注意有无低镁血症,纠正了低镁血症常可以使低钾血症迅速纠正。重度高钾血症,积极治疗原发病和
9、限制饮食后,多可自行缓解。必要时可给予葡萄糖酸钙对症处理。可给予胰岛素,促使钾向细胞内转移。,液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。一般情况下,输注晶体液后会进行血管内外再分布,约有1/3存留在血管内,而2/3则分布于血管外间隙。因此,低血容量休克时若以大量晶体液进行复苏,可以引起血浆蛋白的稀释以及胶体渗透压的下降,同时出现组织水肿。,另外,生理盐水的特点是等渗但含氯高,大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒;乳酸林格液的特点在于电解质组成接近生理,含有少量的乳酸。,高张盐溶液的复苏方法起源于20世纪80年代。高张盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(HSD 75NaCl十6 dextran70
10、)、高渗盐注射液(HS 75、5或35氯化钠)及 112乳酸钠等高张溶液,其中以前两者为多见。,资料表明,休克复苏时高渗盐右旋糖酐(HSD)扩容效率优于HS和生理盐水,但是,对死亡率没有影响。一般认为,高张盐溶液通过使细胞内水进入循环而扩充容量。研究表明,在出血情况下,应用HSD和HS可以改善心肌收缩力和扩张毛细血管前小动脉。最近一项研究证明高张盐溶液有免疫调理作用。对颅脑损伤病人,由于可以很快升高平均动脉压而不加剧脑水肿,因此高张盐溶液有很好的前景,,目前临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液,最常用的为6的HES氯化钠溶液
11、,输注1L HES能够使循环容量增加7001 000mL。天然淀粉会被内源性的淀粉酶快速水解,而羟乙基化可以减缓这一过程,使其扩容效能维持较长时间。,HES在体内主要经肾清除,分子质量越小,其肾清除越快。有研究表明,HES平均分子质量越大,在血管内的停留时间越长,扩容强度越高,但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。,白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,构成了血浆胶体渗透压的75-80,因此常被选择用于液体复苏。目前,人血白蛋白制剂有4、5、10、20和25几种浓度。白蛋白价格昂贵,并有传播血源性疾病的潜在风险。,人工胶体的使用是当前液体复苏的主流,在相当程度上可以取代天然胶体。目前主张联合使用晶胶
12、体。晶体可为开始复苏首选液体,随后加用胶体。晶体:胶体=2:1或1:1,二、把握好液体总量 把握好输液总量的原则:针对病端、有的放矢、因病制宜、因人制宜、量出为入、力求动态平衡。,例如,严重的颅脑外伤脑水肿,有明确的颅高压征,或者是合并肝性腹水的肝肾综合征,少尿无尿,或者癌症晚期、合并心衰,体液复苏就要求负平衡或零平衡,入量出量。脱水利尿,降低颅内压,减轻心脏负担,防止肺水肿和心衰发生,必要时,可用微量输液泵控制输液量,总量调节在1500ml/d。39,若病人体液代谢中存在着负平衡,以缺欠为主,就要计算病人实际补液量。计算的依据是根据病人的实际情况:即病种、病情、脱水程度、进食进水情况、重要脏
13、器的功能、病人的年龄、体重、体温、应激状态、室温、体态(安静、亢奋、睡眠、运动)等综合分析,科学决断。,输液总量应该包括三部分:当日的生理需要量,已丢失的液量 仍在继续丢失的液量。,当日的生理需要量:不能进食的病人,每天仍有体液的丢失和热量的消耗,为维持生理需要补充水份:成人男性按3040ml/kg.d供给,即2000ml2500ml/d,婴幼儿则为120160ml/kg.d;补充盐份:按NaCl 45g/d,相当于生理盐水500ml(4.5g),KCl 34g,相当于10%KCl 3040 ml,葡萄糖:按23g/kg/d,平均150g/d。,欠缺的液体:根据体液欠缺情况,可分为 轻度脱水、
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