注册安全工程师-案例分析(I).ppt
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1、事故案例分析辅导讲座,1,全国注册安全工程师执业资格考试事故案例分析辅导讲座,吴庆民上海市安全生产科学研究所,事故案例分析辅导讲座,2,前 言,事故调查处理是一项政策性、专业性、技术性强,涉及面广,严肃认真的行政执法工作,真正显示了“三个代表”重要思想的落实,是老百姓的切身利益的具体提现,也是国务院和各级政府安全生产监督管理部门的一项重要职责。,事故案例分析辅导讲座,3,事故案例分析课程考试的难点,涉及面宽,各种行业,各类企业,涉及所有生产经营单位;运用的法律、法规、规章、规范、标准非常多;事故类型、类别,事故原因十分复杂;企业性质多元化,生产经营活动多样性,交叉作业现象普遍,劳动关系复杂,责
2、任主体难以判断;实践性、政策性强,政策变化快,规定修订多,不断出台新规定,难以掌握;真正参与事故处理,实践的同志很少,缺乏实际操作知识;考试题目表述,与事故处理实际脱离,考生难以驾驭;阅卷老师按标准答案、按要点改卷。事故案例分析综合了前三门课程的知识,事故案例分析辅导讲座,4,事故案例分析的必备知识和能力,一、法律 法规 规范 标准特别重大事故调查程序暂行规定(国务院34号令)企业职工伤亡事故报告和处理规定(国务院75号令)企业职工伤亡事故分类(GB-6441-1986)企业职工伤亡事故调查分析规则(GB-6442-1986)企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB-6721-1986)事故伤害
3、损失工作日标准(GB/T-15499-1995)企业职工伤亡事故报告统计问题解答(劳办发1993140号)众多相关法律、法规、规范及标准,事故案例分析辅导讲座,5,事故案例分析的必备知识和能力,二、危险 危害因素分析能力 危险、危害、事故隐患 危险、危害因素类别 危险、危害因素识别 危险、危害因素控制,事故案例分析辅导讲座,6,危险、危害、事故隐患,危险:危险是指特定危险事件发生的可能性和后果的结合。危害:危害是指可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源和状态。事故隐患事故隐患是指可导致事故发生的物的危险状态,人的不安全行为及管理上的缺陷。,事故案例分析辅导讲座,7,危险、危害因
4、素类别,物理性危险,有害因素化学性危险、有害因素生物性危险、有害因素心理、生理性危害、有害因素行为性危险、有害因素其他危险、有害因素,事故案例分析辅导讲座,8,三、重大危险源辨识(GB182182000)重大危险源 危险物质 临界量 单元生产场所贮存区,事故案例分析的必备知识和能力,事故案例分析辅导讲座,9,四、事故调查处理的方法及手段 事故 事故分类事故类别事故调查原则 事故调查程序 事故原因分析 事故责任分析与处理意见 预防事故重复发生的整改措施事故调查报告,事故案例分析的必备知识和能力,事故案例分析辅导讲座,10,事故,伤亡事故定义:企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒。危
5、险化学品事故:指由一种或数种危险化学品或其他能量意外释放造成的人身伤亡、财产损失或环境污染事故。事故按伤亡程度分类:轻伤事故:重伤事故:死亡事故:(12人)重大死亡事故:(39人)特大死亡事故:(1029人)特别重大死亡事故:(30人及以上),事故案例分析辅导讲座,11,事故类别,参照企业职工伤亡事故分类标准(GB6441-1986),综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等,可将危险、危害因素分为如下20类:,(1)物体打击(2)车辆伤害(3)机械伤害(4)起重伤害(5)触电,(11)冒顶,片帮(12)透水(13)放炮(14)火药爆炸(15)瓦斯爆炸,(6)淹溺(7)灼烫(8
6、)火灾(9)高处坠落(10)坍塌,(16)锅炉爆炸(17)容器爆炸(18)其他爆炸(19)中毒和窒息(20)其他伤害,事故案例分析辅导讲座,12,事故调查原则,事故调查处理按照属地管理,分级负责的原则“四不放过”原则:事故原因没有查清楚不放过;事故责任者没有受到处理不放过;职工群众没有受到教育不放过;防范措施没有落实不放过。,事故案例分析辅导讲座,13,事故调查程序,成立事故调查小组事故的现场处理物证搜集事故事实材料的搜集证人材料搜集现场摄影事故图绘制事故原因分析事故调查报告编写事故调查结案归档,事故案例分析辅导讲座,14,调查组成员、职责,调查组成员:事故调查组成员应当符合下列条件:具有事故
7、调查所需要的某一方面的专长;与所发生事故没有直接利害关系。事故调查组的职责:查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况;确定事故责任者;提出事故处理意见和防范措施的建议;写出事故调查报告。,事故案例分析辅导讲座,15,事故原因分析 直接原因(一),机械、物质或环境的不安全状态 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷 个人防护用品用具缺少或有缺陷 生产(施工)场地环境不良,事故案例分析辅导讲座,16,事故原因分析 直接原因(二),人的不安全行为 操作错误,忽视安全,忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生
8、产用品等)存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用 不安全装束,事故案例分析辅导讲座,17,技术和设计上有缺陷工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识劳动组织不合理对现场工作缺乏检查或指导错误没有安全操作规程或不健全没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力其他,事故原因分析 间接原因,事故案例分析辅导讲座,18,事故责任分析,直接
9、责任者指其行为与事故的发生有直接关系的人员 主要责任者 指对事故的发生起主要作用的人员 领导责任者 指对事故的发生负有领导责任的人员,事故案例分析辅导讲座,19,预防事故重复发生的整改措施(一),安全技术措施 防火防爆技术措施电器安全技术措施机械安全技术措施厂内运输技术措施,事故案例分析辅导讲座,20,预防事故重复发生的整改措施(二),安全管理整改措施安全管理制度安全管理机构及人员配置保证安全生产投入,事故案例分析辅导讲座,21,预防事故重复发生的整改措施(三),安全培训和教育单位主要负责人和安全生产管理人员从业人员特种作业人员,事故案例分析辅导讲座,22,事故调查报告,事故调查报告中应当包括
10、主要的信息有:背景信息事故描述事故原因事故教训及预防事故发生的建议对事故责任人的处理建议事故调查组的成员名单其他需要说明的事项,事故案例分析辅导讲座,23,事故案例分析答题要领与技巧,慎重审题 明确主线 逻辑推理 融会贯通 扩散思维 前后呼应,事故案例分析辅导讲座,24,慎重审题,考题类型:2004年题型完全是主观题,三大题;最大一类题占51分;2005年题型有所变化,分为五大题,而且增加了选择、判断题。重点是考了危害辩识、应急预案、简单事故案例分析。审题:无论是哪种题型,首先要阅读2-3遍,彻底搞清楚题目的中心意思,基本思路,然后再依据自己掌握的知识回答问题。,事故案例分析辅导讲座,25,明
11、确主线,审题清楚后,确定主线,事故案例题:从确定事故类别入手。危险、有害因素辩识:从1.化学 2.物理等因素出发;考虑作业场所。重大危险源:物质、临界量、单元、场所、总量。,事故案例分析辅导讲座,26,逻辑推理,沿着事故分析的逻辑往下答题。事故经过描述确定事故类别寻找产生事故的直接原因(物、人)间接原因(管理缺陷)主要原因对应原因划分责任(处理建议)对应原因提出防止重复事故发生的整改措施。,事故案例分析辅导讲座,27,融会贯通,事故案例分析,行业多、事故类别多,题目可以千千万万,理解可以多种角度,不管题型怎么变,情况怎么变,但是万变不离其宗。只要融会,自然可以贯通。要考出好成绩,需以不变应万变
12、。,事故案例分析辅导讲座,28,扩散思维,在回答事故案例题目时,无论是事故类别举例,危险、有害因素辨认,事故原因分析、整改措施的提出、都不要局限题目的问语,换句话说,题目问东,回答最好是东、西都要有,要扩散思维。在事故责任人处理中,还应考虑领导责任(各层次),以及相关人员。,事故案例分析辅导讲座,29,前后呼应,事故案例分析,逻辑性强,一定要注意前后呼应,事故原因分析有多少条,责任分析就应有多少条,以及更多条。整改措施除呼应前面原因外,还应扩散至三个方面:安全技术、安全管理、培训教育。,事故案例分析辅导讲座,30,案例分析,实战举例,教材中的重点案例分析:案例6:某水利工程项目危险有害因素辨识
13、(P7)案例17:某化工股份有限公司事故调查(P20)案例26:搅拌机致人受伤事故(P29)案例34:某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故案例37:危险化学品仓库火灾(P43)案例43:建筑施工高处坠落事故分析(P51)案例45:某小区建筑施工重大伤亡事故(P53)案例57:重大列车冲突事故(P72)案例62:铸造混砂机致人死亡事故(P86)案例66:某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故(P99),事故案例分析辅导讲座,31,案例6:某水利工程项目危险有害因素辨识,事故类别:淹溺 坍塌 物体打击 起重伤害,事故案例分析辅导讲座,32,案例17:某化工股份有限公司事故调查,重伤:(1)除损失工作日外,还
14、应按照劳动部(60)中劳护字第56号关于重伤事故范围的意见执行。(2)烧伤,还要看烧伤程度,2、3级,烧伤面积定伤残程度。,事故案例分析辅导讲座,33,案例26:搅拌机致人受伤事故(P29),直接原因:设备、设施缺陷 防护不当间接原因:自我保护意 安全教育培训 劳动防护用品(长发问题),事故案例分析辅导讲座,34,案例34:某城市给水管网改造工程管沟施工坍塌事故,问题探讨,直接间接原因包括人、物、技术、管理、培训、教育事故性质、责任划分及处理意见中:A.首先要理顺劳动关系、责任主体,单位负责,不是个人行为,个人也要负责。B.根据各自的责任,确定各自的应负责任。C.安全生产法企业法人(主要负责人
15、)是安全生产第一责任人,为何没有处理一个。D.监理公司主要负责人,建筑公司主要负责人处分。整改措施:针对性、可操作性;具体、联系实际,事故案例分析辅导讲座,35,案例37:危险化学品仓库火灾,仓储安全基本要素:包装通风降温预警报警防爆,防雷泄爆火源防泄漏防火分隔储存方式消防设施,事故案例分析辅导讲座,36,案例43:建筑施工高处坠落事故分析,事故类别:增加火灾、起重伤害、车辆伤害事故原因分析:攀爬、行走安全、安全教育、危险性认识(金茂案例)高处坠落:2米及以上称为高空作业事故类别的探讨:起重伤害,事故案例分析辅导讲座,37,案例45:某小区建筑施工重大伤亡事故,直接原因:违规拆除了安全钢丝绳
16、卷筒钢丝绳突然断裂间接原因:无拆除作业计划 无班前安全交底 安全意识淡薄,事故案例分析辅导讲座,38,案例57:重大列车冲突事故,直接和主要原因:岳某没有确认下行区间是否空闲,违章使用下行半自动闭塞故障按钮。将列车放进有列车占用区间.赵某,不确认区间空闲,就承认1次闭塞。对策措施:A.安全技术 B.安全管理 C.培训教育,事故案例分析辅导讲座,39,案例62:铸造混砂机致人死亡事故,原因分析:直接、间接事故责任:原因责任处理意见:责任处理意见整改措施:对应事故发生的原因,事故案例分析辅导讲座,40,案例66:某煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故,事故经过:应该是事故事实的真实描写,不应有主观认为这样的表
17、述。责任划分及处理:导致事故发生的肇事者没有承担任何责任整改措施:一定要具体,具有可操作性,针对性强,否则难以吸取教训,避免重复事故的发生。,事故案例分析辅导讲座,41,还需注意的案例类型,物体打击车辆伤害淹溺高空坠落,事故案例分析辅导讲座,42,历年考题分析,一、某家具厂厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间,另一端为原材料库房,库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘,原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层楼是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层楼为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产
18、生火花引燃库房内的易燃物,发生了火灾爆炸事故,导致17人死亡,20人受伤,直接经济损失80多万元。,事故案例分析辅导讲座,43,历年考题分析,根据上述事故案例回答下列问题:1、填空:中华人民共和国安全生产法第三十四条规定,生产、经营、储存、使用危险化学物品的车间、商店、仓库。2、按照中华人民共和国安全生产法的要求,该厂负责人接到事故报告后,应当做什么、不得做什么?3、事故调查组应由哪些部门组成?调查组的主要职责是什么?4、事故调查的基本程序是什么?,事故案例分析辅导讲座,44,二、某企业为小型货车生产厂,地处我国华北地区,年产小型货车5万辆,现有职工1100余人。厂区主要建筑物有冲压车间、装焊
19、车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料,装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机,在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装,涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式,中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。,历年考题分析,事故案例分析辅导讲座,45,整车总装配采用强制流水装配线。车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、
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