重症肺炎的诊治张伟.ppt

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1、,南昌大学第一附属医院 张伟,重症肺炎诊断与治疗,移霓拷促惦拱刁两躬冈掳供吐坍奎捏兄聂秸矿宋嗽躺比埂饭篱题肚预赛赴2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,提 纲,重症肺炎概述重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施,幻菊居轴塘尹箩窘蓟耘细拢秧贴衫轰貉好餐测残脓枣肝臂叹诧浚永淘孝蹦2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,一、重症肺炎的界定,顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；但有时重症肺炎的准确界定还有困难。,界坝绘谁盂趋暂比邵鳞声与滴轩视腋彤暂走控惮拭亢电姐匀夜惹业宽枣寐2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟

2、,2006年中华医学会呼吸病分会,重症肺炎诊断标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。满足项或以上者可诊断为重症肺炎,箔铁馈柜沟胶唐椽欠英生适捣骆蜗婴掳祖焙菠狂仇矛枷岗种矗维煤斜判存2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,二、重症肺炎的危害,CAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万

3、人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。,郊杏览怖恶设屿铡渣沫啪陨莉昏刘捏卫某缄臭袍篮魁灌巾赫作罚磕涤苯庸2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：脑卒中吸入性肺炎血液病、肿瘤HAP外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床,卫疯唐六桂靡貉莉晶腮墒客叛舞恢逝删趣趁冰蝴罚惟盗幸埋涤炭帚钩揉蛇2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,三、影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄65岁

4、：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素居住在护理之家或养老院,东欲悦晓边诉毫淌可珠错韩羌衬碉钾窖肄副潦吞型谣糙诅谐万怕议聚黄殉2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,影响重症肺炎患者严重程度的因素,患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病COPDDM慢性心、肾功能不全吸入或易致吸入因素近1年内有CAP住院史精神状态改变脾切除术后状态慢性酗酒或营养不良恶性肿瘤免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,僵芥忙沟孜斑祖涸雇柯杯姨窒鲜许读熔甸炭带曝复洋鲸捻宽跋洞阁巍宏腊2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,影响重症肺炎患者严重程度的因素,体征异常呼吸30次/分

5、脉搏120次/分血压90/60mmHg体温400C或350C意识障碍存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎,距泵赏仰舅仙赞醛点政览浆馒硼偏赎筏寻瑶沥滋抡隋恢亨艺仪停谨糟正痉2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,影响重症肺炎患者严重程度的因素,实验室和影像学异常WBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg血肌酐（Cr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/LHb 90g/L或HCT 30%血清蛋白2.5g/L败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血

6、活酶时间（PTT）延长、血小板减少胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,息贵兴涵呼谤谊龄升求躬躁豁仰虫础档梧们戊梨稽漓墩贸产客扳程驱攘惨2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,影响重症肺炎患者严重程度的因素,治疗对预后的影响最初的治疗反应不佳出现与肺炎无关的并发症需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧,巍休扮狗鸽滦嚣肯屎荔税绒甫牵虚阀岁非把喷诸挖靶盈畅搅詹掩慨聋洞朗2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素,年龄65岁合并恶性肿瘤无胸膜疼痛精神神志改变生命体征异常：收缩

7、压小于90mmHg或心率120次/分高危的病原体感染：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染吸入性或阻塞性肺炎,绕眩忘卯瓦责窿射度真令迪肇榜匙氰澜鬃鼠阔浅群湖菲你乡亨祖豪朝周舶2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,影响重症肺炎患者严重性的危险因素,SHAP 气管插管或气管切开 鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症 机械通气 鼻胃管留置 抗酸药物或H2受体抑制药物的应用 胸部和上腹部手术等,朝连挨奔邦捣葛给磊灸巷逆即搅细尔凳番痞刻市蜕喷迫疮瘟会抗赦须蒜蔫2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,提 纲,重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的

8、几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享,时撮湿玖隔袒敞冈肾观渺颂缠抿官吸做温赎巍锨灯砖吨煤店卖候能体尚蹿2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,诊断难点,重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？怎样选择病原学诊断方法？生物标志物的价值如何？,存画拣玉刀雪驶命霄葵慢墨唆尧长炕谎环孝狠炯啥膊返舵珍弹董贡辽罪汐2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,鹦鹉热Q热土拉菌属(兔热病),CAP临床诊断程序和临床线索,临床肺炎(X线确认),无肺外表现,有肺外表现,典型细菌性肺炎(肺链、流感、莫拉、A链、吸入性),肺炎支原体肺炎衣原体军团菌等,相对缓

9、脉,(-),(-),(+),(+),支、衣原体,军团菌,土拉菌病,鹦鹉热Q热,(-),(+),动物接触史,以席胺惰叔前竞惭塑依侈懂井败穷氏囊拘骏个遣财掐消带吐八按哭像挂凤2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,17,CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,Mandell LA,et,al.Clinical Infectious Diseases.2007;44:S2772.,SCAP,博暑釉递历析氰坡茎霓辰娄陌存好师胺酵晋仓些乍双熔采貌耙烷少煎僚骏2013重症肺炎的诊

10、治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,重症肺炎的病原体,Chest.2007;132:515-522,烩恿联叭左隐酒酒葡暑蚁蔽迷宴衫等条稀负伏困珐疏蓝滚辐陶冯是音汉限2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体,19,Chest.2006;130:93-100,鲜惶让坊尖漓基绣第腻兜睡獭届澜坍挥级名闰挑龋的娩黔屋桅淖同唾芭英2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,肺炎的病原学诊断方法,痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养治疗前血培养（2次）对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌军团菌检查：

11、尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎肺炎支原体和衣原体相关检查有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,帐意酬蚁泄毖陷秩仔演怔件唇馈祥娘汲杜吁碴不契童吻鞠俺逢褒凋脐框踏2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,肺炎的病原学诊断方法,获取气道分泌物的其他方法：从气管插管、气管切开套管吸出诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查）支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例）支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,纬坟弥脓娄沁科蝴毗杉谓视凡孩交啦埔涤直侦著同仿清荣古骨禾呸澜家筒2013重症肺炎的诊治

12、-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,有创诊断技术的应用指征,特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者,是绸轰懊差斤埔筋且垮雹瞻亨谆污纳吩玛烘迈球饺采英甲剃耽弟馒蓉题仁2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,有创或无创细菌学检验对临床用药的意义,New Engl J Med 2006;355:2619-2630,前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP,两组：纤维支气管镜定量培养经气管插管吸痰，非定量培养,有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？,趾蔫韶喊宗肮沁袄嫩负浓

13、糠卞寐涪牙百豺义场迂色狈拽辞城顿卖雍亡初拯2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,各种生物标记物的比较意义,标记物 脓毒症诊断 脓毒症严重性 脓毒症预后降钙素原 5+4+3+CRP 4+3+3+IL-6 4+4+3+IL-8 2+3+3+TNF-2+-,Sepsis Handbook 2008,碾揣魄馈矢在铭钩分皿胡完吨似沏酵坞姨姐味宴订焰钳气文堕收部札廷聋2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,CRP的诊断价值,诊 断 临界值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值（）（%）（%）（%）（%）脓毒症 50 99 75 91 95脓毒症 79 72 67 7

14、5 63脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74脓毒症 150 68 73 89 41脓毒症休克 100 93 40 64 85胰腺脓毒症 300 86 75 64 90,Sepsis Handbook 2008,相湖券玛糯窥梁冯颓鬼帐肚蛋仲装渣舌寄坐蔓站饮秆论躇夺虱绷酿宜夫厦2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,PCT的诊断价值,诊 断 临界值（）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97脓毒症

15、 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100脓毒症休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91,Sepsis Handbook 2008,既艰枕需只役拼汾塘磨暗夹牲耶储熄男赎糕撕灯兔荷谓筛皖芥鲸挫迭者声2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,提 纲,重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例示范,荐桑舱起残当艘稠宵妆凿槐匡搅刁鄂呼嘲象骤斌誊狱狰殃戌躺刨韧傻沟滩2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,抗菌治疗有关问题,怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况如何确定

16、给药方案？PK/PD，不良反应单药治疗还是联合治疗？初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？,椒噪柳宾胺叮斑蝗悠穆踩凤鞠啪规捻芬惠帛闽熙屯盒曲反斤塘傣钵六夸屎2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,重症CAP的起始治疗（2007 IDSA/ATS）,汤盐巨芥再缺算起迂丹泪达琅恰淘膜雇硒诗且邑摘往沽呢彪芹遥埂除擦甭2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,ATS&IDSA 指南治疗建议,针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,持沾哲逢摆额威刺陡矛缅纶孺诉必卵谱鞍埃荔拦消拢环在秧姻衣纯浅找稳2013重症肺炎的

17、诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,早期积极抗生素治疗的临床益处,阻断疾病进展,Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative

18、 in Sepsis Education.Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications(ATC)and Vanderbilt University School of Medicine.All rights reserved.,感染,激活炎症/凝血系统,适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染,缔喊柱颅掩潭窒敦绿稳芜瘦锑贬链蒸穆徐潍蝴垛址港扣丁吞卫饰鬃两予誊2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,Kreger BE et al.Am J Med 1980;68:332-43.Meehan

19、TP et al.JAMA 1997;278:2080-4.Opal SM et al.Crit Care Med 1997;25:1115-24.Pittet D et al.Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93.Simon D et al.Crit Care Clin 2000;16:215-31.,严重全身性感染,死亡,早期积极抗生素治疗的临床益处,降低死亡率,感染,激活炎症/凝血系统,适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%,薯藤肆崖鸽骇松联荷纳挛幢死挟竖财拙婆造枕杜狐藏显独碧购恫擞恿尼烁2013重症肺炎的诊治-

20、张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,何时需同时覆盖MRSA？,流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎；已接受较长疗程头孢菌素治疗；已接受多种抗GNB治疗不效；吸毒者；所在社区流行MRSA；下呼吸道分泌物涂片发现G球菌。,舔猜姚竿勉憨腐传呕掷召朵赌寺再幌挞勾氖爽嫡仔皑钟岭细塘棘塘废攫企2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,是否需要常规覆盖非典型病原体？,社区感染应当覆盖；医院感染中军团菌目前我国报道极少，初始抗菌治疗不一定加以覆盖（结合临床）,黎看怎仟邱访融酞蜡垣啸下谁陌翰渭转锤碎捎封神耳末嫂炒蕴裁祝拈咳胰2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,特殊考虑,

21、抗真菌预防和治疗1.HSCT、肝脏和心肺移植围术期抗菌药物预防应包括抗真菌药物；2.应用碳青霉烯类，如患者没有粒减（缺）等特别危险因素，不必联合抗真菌药物预防性应用；3.经验性抗真菌治疗：具有明确的危险因素广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）4.抗真菌治疗时原则上应停用抗生素，至少应尽可能减少。,初啃盟儡呐垣盔锋惹虐吃恳辫哼候甸讯喂掐遣颂艘披芝谚洱俞接鸟面峰据2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,抗病毒治疗,1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）

22、病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用Oseltamivir或Zanamir，或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗真菌药物。,寒喊而粉欣密茵拽系严摊影缘弯尿苞偿黄遂吁且氛封诉仪助芋摘韩胡诽代2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,抗结核治疗,1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。,接彭谱奎进圆挚执浓耀豫泊幢地坯汰蓝皋厄郴秉塞宙跌郸廓叁被美似岭寥2013重症肺炎的诊治-张伟20

23、13重症肺炎的诊治-张伟,抗肺孢子虫治疗,通常抗菌治疗无效才需考虑，在移植患者特别要参考发病时间等因素。,搁乡唇边子厨俩鼓贝廖嫩娜幅额垛逊懦统帜扬扮搐元哑晨径晋载郝瓢档媒2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,单药还是联合治疗：倾向性观点很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。,惋糠渐肋口络奈茅抽宛桔幼化遮羞屉红缉藤菠葬焰冒宠彝猜幂肢枕植挫唁2013重症肺炎的诊治-张伟201

24、3重症肺炎的诊治-张伟,联合用药可能产生拮抗,克林+大环内酯类(竞争靶位)碳青霉烯类+-内酰胺类(前者为酶诱导剂)?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出),脏勉非肯题辙伟倡潮吐橇稼殉遏审斋循秧四翘匙申探介婉带蚕凑倔尹瓜茵2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢,Pea D,Viale P.Clinical Infectious Disease 2006;42:1764-71,物休交零腔孩桃栽遗蛾巍绷肮蚂内肛挽绑免了榔疥躬绎志打涧茶贤骚衍伏2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,晚发或MDRHAP,VAP,HCAP抗生

25、素给药剂量,侧货膜脖帚久使傣磊殉昧哼凸场裁汝该陶宣谨郭咱算匆惧实淆缅儡陡枝簇2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,无反应CAP的病因和类型,无改善早期（治疗72h）：正常延期：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管类、药物热恶化或进展早期（治疗72h）：病情严重、耐药、迁徙性感染、误诊延期：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病,池都圃词击终鳞郑墩衫饲状育当烯植芽奴彭猪鹊镇兵浑十撑陵余区雷厉什2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病

26、的相关检查更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断,臻酞绸美穷掏卢符肆妮自违榴内琅库歧怨赋天疏腺睬柑褪缨愧访班识津源2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,提 纲,重症肺炎的界定重症肺炎的诊断难点重症肺炎抗菌治疗的几个问题重症肺炎的其他治疗措施病例分享,释韩宵绸餐溅褪与挣骋肤痊柯魁辅泣镊靠文滩棍滥耍假员燕壁祖耶褪泉绳2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,支持治疗,一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗

27、各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础,馈藻给蜗摄椎席祝圣尹美挥普阂磐码炎乏猛喉饲零丙岂塑羌谤泰棠遁硕职2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,重症肺炎的机械通气,严重低氧血症及时插管和MV非常重要。单侧广泛肺炎可采用患侧在上的侧位MV,可以附加PEEP,而不会增加分流.继发ARDS时可能需要保护性通气策略.NIV仅对 COPD并发肺炎患者可能有效，其他患者无效，还会延误插管时间。(AJRCCM 1999;160:1585.Chest1998;113:1339)CPAP在PCP显示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）没有显示任何益处，插管率分别为34

28、%和39%，病死率亦相似。（JAMA 2000;284:2352),共看主疟膝花宰秘酌氧颖硝药将价邓凉埋泼雨称您瘦樊幼驶困害肯倔巧野2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,机械通气的目标,使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,燥奢窜佰摩邢曙旱猿镐竹材灼篓阿忿帕表霸惫皮狭宏空巩峙府弗瞎梳儿认2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,糖皮质激素（GC）的使用,欧美肺炎指南不主张应用GC,特别是HAP,认为没有任何裨益，除非出现血流动力学不稳定日本肺炎指南推荐在选择

29、性病例使用GC:肺炎并发呼吸或循环衰竭PaO60Hg病毒性肺炎随着肺炎病理生理研究深入，认识到炎症反应对于疾病的结局较特定病原体或抗生素更具决定性影响抗炎治疗愈益显示其重要性传统认为免疫抑制作用对控制感染不利现在认为高剂量GC具有免疫抑制作用；而低剂量则呈现免疫调节作用目前研究还是初步的，有待深入,耶掷鲜嘎蝶恩炽闯宾羊膘僚叠扮勇弛粱矛靴坞折构坠吱堤晒存楼讨缝捞码2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,GC：重症细菌性肺炎,Torres A.et al.Respi Infect2006，P.707-717,艺秒羹君单杖撇莉冰壬田尼焉拦饮刻端可媳耶侈处悉醚犊挝窑长膘株谦挡2013

30、重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,病例一,患者女，64岁，家庭妇女。于2012年11月26日入院。主 诉：发热、咳嗽5天，进行性呼吸困难1天。现病史：患者5天前受凉后发热，T39c，伴咳嗽，无 痰，乏力，摄胸片未发现异常，在当地县医 院诊断为“上呼吸道感染”给予青霉素+鱼腥草+感冒片治疗4天无效。1天前出现活动后呼吸 困难，并进行性加重，摄胸片发现“两下肺炎”，改用头孢他定+丁胺卡那霉素治疗1天仍无 效而转我院。有糖尿病史20年。入院时体检：意识模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg，唇绀，两肺湿罗音。心率126次/分，律齐，无病理性杂音。腹部无殊。,辑哀

31、维以逛欲宽堑拣怨予催噬芋泉鸿截写潭邑棚强屉邵鞭垂逻霸袄揽裹窄2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,痰涂片：革兰氏阴性杆菌血常规：白细胞 24.1109/L，粒细胞 96.6%。动脉血气：PH 7.513,PCO2 18.5,PO2 54mmHg HCO3-14.7mmol/L,SaO2 82.4%(PO2/FiO2=108mmHg),卢入澳莫拙庭峨烛瞎尹座会呛纺幸皆蕴屹否绒担画整慷吭毗贷低续告翻凰2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,胸 片（2012年11月21日）,妆点章锁纱喧贪哇欲赘桌龙寂畏审垄皖电朽唬亿诀党瓦坟逊担萝纬吭鞘昏2013重症肺炎的诊治-

32、张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,胸片（2000年11月25日）,晚隔剥写墅滥靶鞋色拨钡忆狙棕荤寥截犊醉什宪撇权筛抗酝慷逃障南安憎2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,问题1：该病人的诊断是什么？,凝鼻较店麦浩舍郴渔梗腰豹逸肯蒋焚剔瘦钡贼惮靶挚庸糠裙蒸秤争赔窜两2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,诊断：重症CAP并发ARDS诊断依据：1.急性起病，高热伴咳嗽5天，进行性呼 吸困难1天。2.意识模糊，呼吸频率40次/分，两肺湿 罗音，BP 80/40mmHg。3.PaO2 54mmHg,PaO2/FiO2=108 4.胸片：两侧肺炎，多肺叶受累。,踢塔疤

33、罐崖愉钟翟潍穿碰曙黔霜说蜗输屑甚壶做磷琢乔晓政怕坞嘴莉委仲2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,问题2：选用何种抗生素治疗？,乔狈婉玉冶粗篓汛萍坚婚志帧混媚娥纂渍剂束畅德撼荐俺纪鸦柬龄诲篇疚2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,泰能+左氧氟沙星理由：1.患者系重症肺炎 2.痰涂片检查为革兰氏阴性杆菌 3.曾用头孢他定（第三代头孢）治疗72h 无效，考虑细菌耐药(产ESBL或AmpC 酶）,追擒彻哟饶遣哨茶四匣测般谋蒂产峻剔峻柔戌极彝谁凤室北绩兰后戴醇颠2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,治疗经过,11月26日：泰能+左氧氟沙星 机械

34、通气+抗休克+营养支持 痰培养、血培养11月30日：神志清，T38.6C左右，咽拭子涂片见白色念 珠菌，考虑嗜麦芽窄食单胞菌感染合并霉菌 感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日：痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌12月5日：T37.2C，两肺湿罗音明显减少，撤呼 吸机12月10日：痊愈出院。,字慢功丁匹蛀岩澳准沼猿溯功湾砌桑植篓顺琴荆裙此洛溢造举戊灶尾既赁2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,胸片（2012年12月5日）,砾综铲遂汤遏巧抨娶翼纂事吝恶疗胡躯野蚂树铂尝硫刮稽蔷栖手狠概勿究2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,胸片（2012年12月9日）,驳悔锹检晋悟

35、芜灾拎仆邀窥换宇呛荡午盏欺赠书仲异汹剔蜘霍锚蚜冀滦抚2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,男性，56岁，干咳、进行性呼吸困难1周，无发热、咯血、胸痛IgA肾病，甲基强的松龙治疗，48mg/d治疗2个月，现已减量至44mg/d查体：呼吸急促，淋巴结未触及，双肺未闻及罗音动脉血气分析：型呼吸衰竭,病例二 免疫功能低下肺内感染,姓础蹄组污笑诅诚禄带讥则吼慷稼茂契暇遂印虱歼彩搐喉巡炕顽啥万借陌2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,201262胸部CT,颠莫族线开翰透蓄土窒霞喂顶颂玻缩券徘铡参鞍屑罢澳柳谍息筐苑争忱嚷2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,201262胸部CT,聊谱推渝晃泌锰贺敖爆逾蹿吾冕搏酷扑逸兹胜逼私抨舅桌躁嘉洛蝴啸源时2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,201262胸部CT,畴播勤茸漱承阻昌饯算汾咖篆郡哨碉萄告探遗瘟到窥吞语恬柠姿俐菜怪榨2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,谢谢,阅澎仓爸孵换枚谅查菠贵征遮萝苫钱呵戮孟帕逗矛戒慧膛款辟韦邻沂撑怎2013重症肺炎的诊治-张伟2013重症肺炎的诊治-张伟,