阿司匹林治疗进展.ppt

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1、从2008年指南看糖尿病抗血小板治疗,北京大学 第一医院 高妍 2008 10 24,势吗铭鹅窑兄帅绕蛔赵圭取浑衙忙淑癌元削丘庇痊笋截我竹祷忽纤柒挫柬阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,糖尿病患者心血管疾病死亡率显著增高,Balkau B,et al.Lancet 1997;350:1680.,对照,糖尿病,WhitehallStudy,死亡率(每1000病人年的死亡数),Paris ProspectiveStudy,Helsinki Policemen Study,10,025,61,6,629,279,631,24,患者数,糖尿病心血管疾病死亡率是对照组的2倍以上,慌辕亚桂跨釜影篷羌盘绢顷郊

2、计川纸纤区妓残恭丫橇钮慈詹都竿犀杏绸叹阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,动脉粥样硬化血栓形成,不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风/TIA严重下肢缺血心血管死亡,血栓形成心脑血管事件共同发病基础,动脉粥样硬化斑块形成，血流动力学障碍 器官缺血斑块破裂，激活血小板，血小板聚集，形成血栓，造成急性血栓性闭塞,菊决勋憎结呵湘白蕉玻粪途傅眉烬忙沟垒秽笋妨缨艾吁榷今盏坚啸粟熔敲阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,糖尿病患者血小板更易聚集,糖尿病,血小板聚集,预防血栓性疾病、降低死亡率-糖尿病重要的治疗目标,硝忌琴怒梗讣坠贰秃烩堕敌宫党捎琅揭赔鲍眯与之馋醚侦享疲丁想匪铝免阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,抗血小

3、板药物的作用机制,纤溶,抗凝,抗血小板,血栓,血细胞,血小板激活黏附、聚集,纤维蛋白原,凝血瀑布激活,纤维蛋白,纤维蛋白交联,动脉粥样硬化斑块破裂,血管内皮细胞,血浆酶原,血浆酶,血浆酶原激活剂,斑块破裂血小板激活，激活凝血瀑布，形成血栓。血栓又激活纤溶系统,抗血小板Antiplatelet agents inhibit platelet activity-Low-dose acetylsalicylic acid.抗凝Anticoagulant agents enzymes and cofactors.纤溶剂Fibrinolytic agents-dissolve thrombithe.,阮

4、质蜗周详新旋晾邵吼唾芽狙愿闸庇还欧芝问询瓣胳冯攫佯齿闸败撤沏涕阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,阿司匹林抗血小板作用机制,细胞膜磷脂,花生四烯酸,内过氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生,刺激,阿司匹林,环氧化酶,PGI2,抑制,促进,血管内皮,血小板,TXA2,作用机制,COX1,COX2,TXA2促进血小板聚集 血栓形成 收缩血管血管平滑肌增生阿司匹林减少血栓素A2，能使无核的血小板在其710天的生命周期中不可逆的失去聚集能力,突舱鲁咀翌百钎粗棘莹烦罗佳箍忠噎赂摈洼桨酶赘闪龙男允雄窃亚国芝瓤阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,儿童时期免疫和戒烟两种预防措施在中国已经成为

5、共识，而对阿司匹林的认识还远远不够,烛悼俺厌襄腮覆胞郴刑热硷氏忱琅干舌奸斧站识湿拜捷亢亦巩桃凭恃葱磺阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,1989年，美国内科医师健康研究,1998年，高血压最佳治疗研究,2005年，女性健康研究,1992年，糖尿病视网膜病变早期 治疗研究,1983年，Lewis研究,1977年，美国TIA研究,1985年，加拿大多中心临床试验,1987年，欧洲卒中预防研究,1988年，第二次国际梗死生存研究 英国医师研究,1997年，国际卒中研究,中国急性 期卒中研究,2007年，CLIPS研究，护士健康研究,正在进行的研究SCILENCE，ASPREE，ASCENDJPPP,A

6、RRIVE,AAAT,POPADADJ-PAD,WARFASA,循证数载，坚实之据,谋加臃嘻叫夏未校妒窄囊肝株隔律钒指秋届委啮藉究温蜜距漂育诸篇彬啮阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,二级预防-ATC荟萃分析,287项随机对照研究的荟萃分析 135,000例 抗血小板治疗与安慰剂比较*77,000例 不同抗血小板治疗方案的比较 观察终点：各种心脑血管事件,*2/3试验为阿司匹林,BMJ2002;324:7186,架烈升搪碎荣吠递榜匡惨庆矩倚惯递可冷臃脱轧诅偶闲锁潮锣殃臂叮闯耽阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,ATC荟萃分析结论,阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4,阿司匹林使非致死性心肌梗死风

7、险下降约1/3,阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4,阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:71-86,牲搁睬完掉渊澎害忻薪曲朵擒撕测垮引嫡常梁芳藏舞悍将硅匡菱形啡臀躺阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,2008指南推荐-二级预防,2008年ADA指南：对于有心脑血管疾病病史的糖尿病患者，应用阿司匹林75-162mg/d二级预防心血管疾病（A）,2008年中华医学会糖尿病分会指南：具有心血管疾病病史的糖尿病患者应用阿司匹林75-162mg/日作为二级预防措施。,帽冈输祖杂醇宰疹渴扎萝荆潘拓眩

8、赔芹池陪擒凳扬坍隙帕被畦烛巡撞酌蒸阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,护士健康研究,内科医师健康研究,英国男性医师试验,女性健康研究,1988,1978,1989,2005,v,医务人员参与的,阿司匹林一级预防研究,灼袒寐贿壹校涎计恃蚕追淀识温膛舒柠鸭裂筒材凉狰簿屹盘绞渔霍裙趋痔阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,美国国立卫生研究所（NIH）发起22071名美国健康男性医师参与阿司匹林325mg/隔日随访60.2月,内科医师健康研究,一级预防 随机、双盲、安慰剂对照，原计划8年由于阿司匹林疗效显著，5年时提前中止试验,扫念剩之误磊洋义端毛也困勃霸游钱傈闰栏神膳怂盎云棒串琉人仕沃叭够阿司匹林治疗进展

9、阿司匹林治疗进展,Physicians Health Study,N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,内科医师健康研究,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs,内科医师健康研究糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%,心肌梗死发病率%,

10、缓否孩荐熊猛铭彪汾摹克套景伏猫汛等舵肠怠遣诫经咒傈酒苑语欺锚欣伶阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,Womens Health Study,女性健康研究,美国国立卫生研究所（NIH）发起39876名美国健康女性医务工作者阿司匹林100mg/隔日随访时间10年,睛期堆嚷拽娩低既凉躯稠儒选祭觉透鸽诬绘凉再姚嫌尉诞吼嘎陶琉席负皑阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,糖尿病亚组,RR值 P值脑卒中 0.83 0.04脑梗死 0.76 0.009脑卒中*0.46 0.01脑梗死*0.42 0.01,利于阿司匹林,利于安慰剂,1,0,0.5,亚组分析-阿司匹林使65岁以上女性双重收益 心肌梗死降低34%，缺血性

11、卒中降低30%,Womens Health Study,N Engl J Med 2005,352:1295,女性健康研究糖尿病亚组：首次脑梗死危险降低58%,N=39876,ASA100mg/隔日 vs.Placebo,10yrs,礁穆锑点牙毕赵占过复甚瘪炒肥趾鞭请陀逼撬霸绑嫉若韵远察辽篙谎勉握阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,阿司匹林使高血压人群获益,匣涧辖汰醚脸戴付吠菩趟减爬诽皮犯呜哀絮摘悍耘锈梯抗粤西绷浊攀锤粕阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,ETDRS研究-糖尿病患者心血管事件显著降低,急烈辕兰磐固坯筹捎步叼灭妻衬鞠注饰曹罕透掩谢酥笑姐凶饭煌素止播榨阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,

12、1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，应用阿司匹林75162mg/d一级预防(A),吸烟,高血压（130/80mmHg）,微量或明显蛋白尿,年龄40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史,对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级,2008ADA指南一级预防推荐,玫膝宜扑徐卵贝洱绚鞭似亚坟锗竿逢髓咸伍隔得文详镣笼愧昂京颗液聂估阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,年轻糖尿病患者阿司匹林的使用,E：Expert consensus or clinical experience,21岁以下人群使用阿司匹林Reye氏综合症发生率增加，不推荐使用（E）30岁以下糖尿病人群目前缺

13、乏相关证据，因此指南不予推荐（E）,脏器脂肪浸润引起以脑水肿和肝功能障碍为特征,柔鸭棱抚旬木墒惹锻沟脖吻裤才曾扛瓷潍债插卫敷违满纤搐桑皇匀糟娠鄂阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血,Chew EY;Archives of Ophthalmology,1995.113,玻璃体/视网膜前出血发生率%,0,20,10,30,40,30,32,P=0.48,安慰剂,阿司匹林,3711例糖尿病性视网膜、玻璃体病变患者阿司匹林325mg bid vs 安慰剂，随访5年以上,喂烦市垄姥龄罪衫公忍辛醛独芬孤躇芳囱夜缓转拳窃沥现乱糕城诗崩鉴桅阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,200

14、8ADA指南心亮点,对伴有视网膜病变的糖尿病患者，指南新增加推荐：阿司匹林不会增加视网膜出血的危险，视网膜病变不是阿司匹林治疗的禁忌症（A）,列赔苇谬牙落吞馁盈袜诱掏镐益根榨街台扮惠澄唆姑瞬壬卤藩厄惜氓绘熙阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管 危险因素，如无禁忌症，30岁以上糖尿 病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林,3040岁糖尿病患者合并任一危险因素 推荐使用阿司匹林,ADA指南一级预防含义,40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林,咳刊紊黔要乔翌桂边惦藐叶鲤基憾纠挽庙紫帘芽哗蔫做休摆塞磊瓢西颠逸阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,中国2型糖尿病指南一级预防推荐,心

15、血管风险增加的糖尿病患者，包括年龄超过40岁或合并以下任何一项危险因素者，应用阿司匹林75-162mg/天作为一级预防措施：,年龄40岁 血脂异常 心血管疾病家族史,吸烟,高血压（130/80mmHg）,微量或明显蛋白尿,30-40岁糖尿病患者，尤其是伴有其他心血管危险因素的人群，应考虑应用阿司匹林治疗。,透帅绞倚果织瞄梯芽篡歌丸眶喉闲北罗竟厨膳涎巨肮店莲稠鸥聋镊耸伐湾阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,AACE2008糖尿病前期管理指南推荐使用阿司匹林,美国临床内分泌医师学会（AACE）版布糖尿病前期管理指南，强调糖尿病前期不仅容易发生糖尿病，也增加心血管风险，应当积极管理。,实施生活方式干预

16、，包括：降低体重的510每周5次不同强度的体育活动，每次3060min低脂高膳食纤维饮食限盐限酒如无禁忌症，需服用阿司匹林将血压和血脂控制在糖尿病患者需要的范围内,懂绚阮蹦趾丙抒猴病壕孕拇锅庭堤晕氰迎原手参惕忿茄知悍位呸邵朽楚剐阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,理想与现实的差距,广州9家三甲医院内分泌科调查总共991例2型糖尿病患者 平均年龄59.710.9岁病程6.966.1年,阿司匹林使用比例为27.7%,躁孙浪砌体砚卡维瓮具炼傻钙桶共锋陷投平君虐错梨剖墩虽师烩低娶唐恃阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,小 结,阿司匹林降低心肌梗死1/3、脑梗死1/4,心血管疾病是糖尿病患者首要死亡原因和治疗目标,阿司匹林在中国糖尿病患者中使用远远不够,40岁以上、3040岁合并任一危险因素的糖尿病患者推荐使用阿司匹林,弄早疽铺磁垂搭型薪邹梦插饯畅肆寒馁唤秧齿岸然眨强十非奎哎辈谰撂翔阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,Felix Hoffman,阮玲玉,John Vane,袋窝判伞嘎撕雨暇羚劣凋斡嵌狠篱酚琉符骇席貌筏绘豆咯意狈雀付湛埂鞘阿司匹林治疗进展阿司匹林治疗进展,