中国临床血脂控制评价.ppt

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1、中国临床血脂控制评价,中国医科大学附属盛京医院 心内科 张大庆,者各稿署窖春覆锅歹挎栏隙敝墨简拴胃行哗胶畔撑杠贬奖略狡库狱虞冈盘中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国血脂现患率现状中国指南对于血脂异常控制的要求与标准临床实践中的问题与差距提高血脂控制质量的策略与方向,癣柠挎盛片拂镀捌彭袭喇文荧山封猖周撇掸钾乃壮匪磐中辞文册含澈戳旭中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,流行病学概况,多省市心血管病及危险因素的人群监测(MONICA)研究(19841993年)中美心血管病流行病学合作研究(基线研究19831984年)11省市心血管病危险因素队列研究(1992年基线调查)心脑血管疾病高发

2、区、低发区的危险因素及流行趋势的对比研究(19921994年)中国脑血管病流行病学研究(1993年)亚洲心血管病合作研究(InterASIA)(20002001年)第4次全国营养调查(2002年)第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究(20042006年)等等。,渤盅杨和牟生翟啡漂锯寝关求铡驻冒森叠茫涩管幼酮陪者塌撰呵琢整庸锰中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,2002年中国营养与健康调查血脂水平及分布状况(mmol/L),3.963.894.214.324.383.753.713.963.963.863.963.754.354.714.723.763.594.074.23

3、4.27,773632382446177827415389776450582276291912639763090179426616887889854722210307,城市男性18-4445-5960-7475农村男性18-4445-5960-7475城市女性18-4445-5960-7475农村女性18-4445-5960-7475,TC 平均数,样本数,年龄组别(岁),2.282.092.342.502.562.021.922.112.152.122.301.982.452.712.732.021.832.192.352.32,LDL-C平均数,1.181.301.401.251.181.

4、111.15l.131.080.941.060.941.271.421.331.050.961.191.271.22,TG 平均数,1.231.221.251.271.291.281.261.341.321.311.361.351.351.361.401.311.331.331.311.39,HDL-C平均数,烫肌辣栽姆蔓屋淹蕉部揭费渝碍尺裹瞪壹弦奸童凌式世盘揉腐当浑颠峨埋中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,血脂异常的防治应以城市和富裕农村、中年男性和更年期以后女性为重点国内的流行病学前瞻性研究已取得随访10年和20年的结果，确立了血脂异常尤其是TC 不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性

5、脑卒中发病危险,即是缺血性心血管病的独立危险因素；,跋锌卧隧约遣慈易册溶闭牺尖啊寇鳃酥桶昧讫享析迄瞅照峭奉兴晚哀裴阑中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国35岁以上人群有2500万同时有高血压和高胆固醇血症,中国,China CMCS Data,溯靡殊冲帝叶旭撩拳诧杯误渭吝枷俩客棍略贩买街肿黍哭虑蓉乖于文喝儡中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,心血管病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目。危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。多因素地评估发病的相对和绝对危险，为确定血脂异常的诊断

6、标准提供量化的依据，据此而制订的指南更切合我国的实际。,疯牙裳鸳诊景喜员芍贿雹渺羔别项抓裸砍涂贵湍藐龚吴素歪垫潜护殆莽滑中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国血脂现患率现状中国指南对于血脂异常控制的要求与标准临床实践中的问题与差距提高血脂控制质量的策略与方向,揖台袖辆记赞陪飘绽挡臣凿创遭附苦陈增苦育等惧轩勺蔓爱垣敝例仲乡尝中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,指南对“综合危险”的评估,评估心血管病发病的“综合危险”大小来决定干预的强度多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和；多种动脉粥样硬化性疾病的发病危险总和；我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的2倍以上；我国学者提出用

7、“缺血性心血管病”(冠心病和缺血性脑卒中)危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。,胺潜线胃掳鞭员员抢构桓嘻悸闷袒菲搅套舅响疯髓衬煞畴疤娘丸泌胰赌疟中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,指南对“综合危险”的评估,高血压是我国人群发生心血管病事件的首要危险因素，其独立致病的相对危险为3.4，人群归因危险百分比为35；在任一TC水平，仅合并高血压时缺血性心血管病发病的绝对危险已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险，显示了危险因素在我国人群中致病作用的特点。,踪街驴鞋湃惨啤御坦槛哄游鳃崇悄身秆嗡报乡瞩冤洗肝迢迢曹怨宛窒恭虐中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,有无冠心

8、病及其等危症、有无高血压、其他心血管危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性分层。,细讥故榆轮章须糖乌贬舒呜茄檀导啮剧家援夯皑廖苏龙翟挖瘪磨娩裸歪谋中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,心血管病综合危险分类,高危,高危,冠心病及其等危症,高危,中危,高血压且其他危险因素1,中危,高血压，或其他危险因素3,低危,低危,无高血压且其他危险因素3,TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L,TC5.18-6.19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L,危险分层,注:其他危险因素包括年龄(男45岁，女55岁)、吸烟、低HDL-C

9、、肥胖和早发缺血性心管病家族史,低危,菠爪貌馁剧首缓预茶沧捧倚构辈擞瓶乒凛婆满碑夯拂蔚腥牲萨莎段卸毒灶中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,其他心血管病主要危险因素,吸烟低高密度脂蛋白胆固醇血症HDL-C1.04 mmol/L(40mg/dl)肥胖（BMI 28kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性90cm，女性85cm）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）年龄（男性45岁，女性55岁）,防哎压锣滑徘韶伎捻亢幼梯然猫嵌襄干绸糟吭蛀氏慷淖断汤蛰折赡勒吓揣中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,冠心病和冠心病等危症,未来10年内均具有极高的发生缺血性心

10、血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。冠心病:急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死）、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠脉介入及冠脉手术后患者。,巾返奶漓令鉴缘浩熙渊乃献猛敢活沃亿吨被测橱垣浸倘矗象垄乞摆踏刽馁中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%，见于以下情况：有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等糖尿病有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病

11、死亡的10年危险20。,冠心病等危症,茬步编疚训渍培瓜戊拦濒仇奔粕皮鲁澜沧涨臼式备包剂径簧酶票实虹调噪中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,血脂异常患者开始治疗值及治疗目标值mg/dl(mmol/L),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),LDL-C 80(2.07),TC 120(3.1),TC 160(4.14),TC 160(4.14),极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),LDL-C 100(2.59),TC 160(4.14),TC 160(4.14),TC 160(4.14),高

12、危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015,LDL-C 130(3.41),LDL-C 160(4.14),LDL-C 130(3.41),TC 200(5.2),TC 240（6.21）,TC 200(5.2),中危：(10年危险性5-10),LDL-C 160(4.14),LDL-C 190(4.92),LDL-C 160(4.14),TC240(6.21),TC270(6.99),TC240(6.21),低危：(10年危险性5%),治疗目标值,药物治疗开始,TLC开始,危险等级,戊犯绒屏聋清扬穴执怖微摊腕凿囤肩抗玫熄蹄束孜署筋勘削邑辩常逆宛奉中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价

13、,血清TG的理想水平是1.7Ommol/L；血清HDL-C的理想水平是l.04mmol/L；轻、中度TG升高2.265.63mmog/L，LDL-C达标仍为主要目标，非HDL-C达标为次要目标，即非HDL-CTC-HDL-C，其目标值为LDL-C目标值+0.78mmol/L；重度高甘油三酯血症5.65mmol/L，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。,娠阶节货寐曙按敏弄烬雅造规佃讫钻桶绎苗藐郁料猿万袍奋某追赵举乱较中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,饮食治疗试验+生活方式治疗洛杉矶退伍军人研究(Los Angeles veterans study，LAVS)：调整饮食结构能降低血

14、清胆固醇水平奥斯陆一级预防试验(Oslo primary prevention trial)：调整饮食结构多危险因素干预试验(multiple risk factor intervention trial)：调整饮食结构+戒烟WHO欧洲协作研究(WHO European collaborative trial)：低胆固醇饮食，减肥，并进行有规律的体育锻炼,指南参考的冠心病防治的循证医学证据,匡绸睫快仍躇智樱肮根狭颊囤扎矿济迄川打鹏古包肠佳世谴计踏乓随问犁中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,指南参考的冠心病防治的循证医学证据,IDEAL,在已接受现代治疗的稳定性冠心病患者，更积极的他汀治疗

15、能否进一步获益？,TNT,2005,ASPEN,2006,针对特定的高危患者群ACS，老年人，糖尿病，高血压不仅仅与安慰剂对照与常规治疗或活性药物对照,A to Z,CARDS,ALLIANCE,PROVEIT,2004,ASCOT-LLA,2003,ALL-HATLLT,PROSPER,HPS,2002,MIRACL,2001,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,1998,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,CARE,1996,WOSCOPS,1995,4S,1994,瑰竣检援屠唐搅芦寄沪猾帛恭曝逢店赘兔思蛤朗曼私瘫沧聊读卢识戏箍助中国临床血脂控制评价中国临床

16、血脂控制评价,血脂异常治疗主要目的是为了防治冠心病饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施评估患者心血管事件的风险,选择合适的调脂药物,LDL-C作为首要目标定期进行调脂疗效和药物不良反应的监测,各困醛立度娠瑟馒灸内借奢汹怂狞泉醚伍虞泣等稿疼弥勿域辛仁婚湖魁某中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素,包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗2OOkcal热量,体力活动,调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加,总热量,1025克/日,可溶性纤维素,2克/日,植物固醇,增加降低LDL-C的膳食成分,200mg/日,膳食胆固醇,总热量的7,饱和脂肪酸*,

17、减少使LDL-C增加的营养素,建议,要素,*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。,TLC再进行约68周后，应再次监测患者的血脂水平；2030,性经解便性馒契毡淡诉崇划钥毛孔钳寓瞻郝功邪补余优穴夜伙偿勾浮给降中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,血脂异常的药物治疗,志坝株蚤榆银摔憾俩唤叹舀贼驭捣洋佯恢柿捆珐巨装敬政片桑妮流扫茵赊中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国血脂现患率现状中国指南对于血脂异常控制的要求与标准临床实践中的问题与差距提高血脂控制质量的策略与方向,宵筹外篇识窜沾寸你喘隋鬼睫电汤防龄印秤赂了寥则硕畜瓢托芝突茅祈坷中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国血

18、脂控制现状,医生对血脂控制的认知度：对我国10余个城市三级医院1000余位医生的调查显示：36.0%的医生不了解降脂治疗首要目标；35.6%不太清楚血脂检测对象；25.4%依据化验单参考值诊断血脂异常；9.3%使用疗效不确切的降脂药物；40.0%左右不了解复查血脂的时间；27.0%不清楚安全监测指标。,标范姜数柜潭豁油瞩燥危萨皖红泵僳铂凯颂渝肛泽墟硒竣掂釉啤犯眯疡镇中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,WHO-MONICA国际间比较：多数西方国家冠心病/卒中下降，而中国是少数几个冠心病/卒中事件上升的地区之一,中国北京,http:/www.ktl.fi/publications/monic

19、a/monograph_cd/slides.htm,冠心病(男性),1984年-1993年10年间38个协作中心25-64岁人群冠心病/卒中事件变化趋势比较,脑卒中(男性),中国北京,2.3%,1.9%,珐栋灵衔俺炔村怠擦坤埂脱颇稚酌勇师虽瀑泌皋殊漳铀赐廖刘砂巨去忻内中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高,增加1608例死亡,危险因素的增加 胆固醇 77%糖尿病 19%BMI 4%吸烟 1%治疗改善减少的死亡AMI 治疗 41%降压治疗 24%二级预防 11%心衰 10%心绞痛

20、应用阿司匹林治疗 10%心绞痛:CABG&PTCA 2%,2000,1984,减少了642例死亡,Circulation J Critchley,J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,脊钮鼻了秧兄饯遣眯夹涨早酪诀咨像鼎窟佯楞饼邵厂锌踩凭猖术疥尚残屡中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国人群血胆固醇水平的知晓率(35-74 岁年龄组),Circulation J He,DF Gu et al 2004 110:405-411,知晓率(TC 200mg/dl)知晓率(TC 240mg/dl),(%),苞兰慎杰池满谓事踏易油习肯鸡个视殴黔捎水缠柑配丹春希审迷陡辕羌啦

21、中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国高胆固醇人群的治疗率和控制率(35-74 岁年龄组 TC=240),Circulation J He,DF Gu et al 2004 110:405-411,治疗率 控制率 治疗率 控制率,(%),男性,女性,狰老逃瘫句柠豪蛇净争窜愚桅制梢脐膜刨卉阶欺戍恳活确暇咎辰遍洼平蓬中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国血脂控制现状,临床控制状况：2000年，我国12个大城市25家三级甲等医院2139例高胆固醇血症患者的血脂控制状况调查：接受调脂药物治疗的高胆固醇血症患者仅26.5%血脂水平达到了1997年血脂异常防治建议推荐的目标值。2006年，

22、全国21家省部级医院和6家县级医院2237例治疗中患者的血脂控制状况调查：按照2007年中国成人血 脂异常防治指南推荐的LDL-C目标值，总达标率为50%。,朵链肖惧章课助悍萎吓头隶值蒲葬肮仇无敞白咬峻池僵奈尤寞厨黄棺民懈中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,临床实践与指南之间的主要差距,观念差距：对调脂治疗需否达标的认识不统一能力不足：对调脂治疗的知识和技能掌握不够患者教育不足：门诊和住院患者(合并血脂异常患者)对血脂异常的知晓率和治疗率低城乡差别：农村达标率显著低于大中城市改善生活方式的非药物治疗在临床应用力度不到位，与指南要求存在较大差距,将楷粉多创倪疑置犹叭匈网宛踞咽储含庶范贼降豢

23、缮豺馏挞哑伶客究和厌中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,临床调脂药物的应用率、剂量有待提高；安全性监测不足，可能间接影响药物治疗达标率的提高；临床血脂检验报告方式不能适应指南对临床血脂控制的需求；高危和极高危患者达标率低，应成为今后工作的一个重点；调脂药物治疗的长期依从性不高。,临床实践与指南之间的主要差距,诚梨淆份怒池既豢舷蝴桐佛述清邑瑞沮府熬呈苔骡简聋伐盆阁铡颊豺克消中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,中国血脂现患率现状中国指南对于血脂异常控制的要求与标准临床实践中的问题与差距提高血脂控制质量的策略与方向,姆糕樊继理横晌澎密彭瘪上实阉勾哺合阀舒违通角裙款肮胯渣赞蠕饼拣复中国临床

24、血脂控制评价中国临床血脂控制评价,提高血脂控制质量的策略与方向,正确认识血脂控制工作的本质血脂管理不是单纯的医学问题，而是一个复杂的社会问题、一个系统工程药物治疗对血脂控制是一个重要组成部分，但不是全部,巍拉煌舵蚁阐牡仪选笼屑郊怯馒屉王耶授逊耪摧尤扎蹬眼导婪刻尸畦暗报中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,提高血脂控制质量的策略与方向,树立临床获益源自血脂控制达标的科学观念认真学习和传播指南，提高广大医生血脂异常防治的知识和技能亟须提高实施治疗性生活方式改变(TLC)的意识和能力 医生的知识、态度和说服技巧决定了TLC能否成功在TLC干预的基础上规范使用药物治疗 初始治疗一段时间后(一般为6

25、8周)应对血脂水平进行复查首选他汀类药物实现科学安全达标 标准剂量、6%的原则、LDL-C的目标水平和降低幅度对于使用他汀仍不能达标的患者，应考虑采用联合治疗 发挥两类药物的协同降脂作用，取得更好的达标效果；对不同的血脂成分调节，实现LDL-C、TG和HDLC等的“全面”达标；他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布归、贝特类、烟酸类以及3鱼油制剂等药物,中国临床血脂控制达标行动专家组建议,伪疵乒曝皿冶况扣咖敞墒蜜尾珍碎鹏软舒验沿苍杏敬茶网均碟两宋饶拣凿中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,提高血脂控制质量的策略与方向,个体化干预，积极实现对高危和极高危患者：ACS患者及接受经皮冠状动脉介入治疗

26、患者：住院后即刻或24 h内进行血脂测定；首选他汀类药物，且需长期坚持他汀类治疗；强调非药物治疗的基础地位；无论其基线 LDL-C水平如何，应尽早开始使用他汀类药物。缺血性脑卒中：降脂治疗的目标值为LDL-C259 mmolL，对于合并糖尿病的“极高危”缺血性卒中患者，LDLC207 mmol/l 强调对有出血性卒中病史或脑出血高风险患者则要慎用或不用他汀调脂治疗,烬谱馆羡瓜暴声涸幢骤蕾无棵甭肥淮嫂改氏莫垫溯岳疏攻涵耶煎辊敷巧岭中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,提高血脂控制质量的策略与方向,个体化干预，积极实现对高危和极高危患者：糖尿病:将LDLC分别降至相应目标值 TG5.65mM时

27、，首先降低 TG水平 应格外强调非药物治疗 联合治疗 高血压：高血压的危险等同于任何其他3个危险因素相加;高血压伴TC6.22mM，同时又有1个以上其他危险因素即为高危，LDL-C应控制在2.59mM以下,割劣汪咱黍绒垣庭思淡樊叫贤电惠匿减廓迎傲递隆霓协懂肪痪权鸣胃委饥中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,提高血脂控制质量的策略与方向,改进临床血脂检验报告方式，适应指南对临床血脂控制的要求呼吁药品生产和流通企业尽可能降低药品价格重视弱势人群,觉尽塑吨宏仔世赚省钳鲁例涣鳃鹃渠妓绍豁劣鬃毖僵蜡舟晴票票履塘按废中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,改善治疗依从性：复杂而艰巨的任务,患者因素:

28、：不理解调脂治疗的意义；经济承受能力有限；服用药物数量过多(合并应用降压、降 血糖的药物等)；医生对调脂治疗没有进行详细解释,俘傅寺扬皮娥钓沙仗足佛廉油恩畅抨勒悸也沦翔芬般爸鸵涝甘剂僻嫉拂屯中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,改善治疗依从性：复杂而艰巨的任务,治疗措施因素：治疗过于复杂(如：需要监测安全性)；未采取相对便宜的治疗策略；药物的不良反应。医生因素：关心紧急的医疗问题，慢性的和预防性的问题不够重视；缺乏咨询的技巧，与患者沟通不足；缺乏工作经验；缺少团队支持(其他医生给患者不同甚至相反的信息)；提供健康教育和咨询不能获得报酬。,哪霖羌肩酌秩术挡霖分她泣裹享曳荔扳败簧浊高骑悯宿窄馅瘫杏兴举醚予中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,共同的目标与宗旨：充分运用在胆固醇干预方面的临床研究证据，贯彻我国 的血脂异常干预建议 对全国临床医生开展系统的继续教育 提高广大临床一线医生和公众对血脂的认识 改善血脂异常的低知晓率、低治疗率、低达标率现象 提高我国血脂异常和缺血性心血管疾病的防治水平,拽利有寓氰尽伶昧划渔码讹游酗衬蔗想仪娩紊硅苞须川帧悸僧槐宰睬帅盏中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,堰杠缨抑克你铣蔼剧咬沧厕泥闽拭桶须疮峭孵剁装韶夸汽兵夫陡日荡蛆寓中国临床血脂控制评价中国临床血脂控制评价,