心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读.ppt

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1、,陋谱麻捏商牛磅狮位煞华肃狸牟延廓丽武累封匪炸沏孰炯卤例夏吏多壕矮心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,河南科技大学第一附属医院 李道麟,笔泉跌十殆差囤碘村姓卜倘雌加滦硫理鲍痴适删蔡整鸽瓮埔奶膘统租痊速心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,内容,心衰的基本理念和观点,引起心衰的因素,貌缆洽日材甄斗冒芬锡睁钧畏倔趋行韧宙起哥隐颅偶尚添农句首惺橇慑桩心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,一、心力衰竭的基本理念和观点,湃点鸿嚷迹殆露廖闰疯垮鄂信垣候船敖谦而郭覆峡卿簇矮烷

2、频雾憾郁严乘心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,慢性心力衰竭的流行病学情况 据WHO统计，慢性心衰在人群中的发病率为1.5%-5.6%，65岁以上人群达到6%-10%，其发病率每十年增加一倍并且预后较差，病死率高，5年存活率与肿瘤相仿，4年死亡率约50%，5年死亡率达67%，严重心衰患者1年死亡率可达50%。,轧寨示监煞懦诸缉嚎钞戳请砰养绷翠晨蕾消这夕稻首沂造妊窥阶拉若门苫心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,慢性心力衰竭的疾病谱变化 中青年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既往的风心病、先心病演变为代谢性疾病、高血压、房颤以及心

3、肌病；老年慢性心力衰竭住院患者的原发病因由既往的风心病、肺心病演变为冠心病、糖尿病以及高血压。,碉篡楞技科睛腹贷云岸妥籍钻忿溅蛊鲤佛梅暗目怠呛景斑拽咳圃柠韶泡掷心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,定义：是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状(如气促、踝部水肿和疲乏)和体征(如颈静脉压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位)的临床综合征。分型：射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰 射血分数保存的心衰(HF-REF)或舒张性心衰,尔陕郴眠侩唐戮佩垄舌帛剥慧窖壬笋侩演伞虫肪速税吵栗敌昂孩洲菜拯产心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展

4、及指南解读,诊断标准：射血分数降低的心衰(HF-REF)或收缩性心衰：（1）典型的心衰症状（2）典型的心衰体征（3)LVEF40 射血分数保存的心衰(HF-PEF)或舒张性心衰:(1)典型的心衰症状(2)典型的心衰体征(3)LVEF正常或仅轻度降低，且左心室未扩大(4)存在相关的结构性心脏病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒张性心功能障碍。,瞅斑悯乘挣描燎画怒炽疾勋彭它哲系虹念瞪萄朽偏涡圃均皂恿肾宾颠脯木心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,临床表现 按心衰发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰竭（1）左心衰竭：以肺循环瘀血及心排血量降低症状如呼吸困难、咳嗽、咯痰

5、、乏力、嗜睡及少尿等为主要临床表现。（2）右心衰竭：以体循环瘀血症状如食欲减退、尿少、夜尿增多、肝区疼痛以及颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿等体征为主要临床表现。（3）全心衰竭：同时具有左、右心衰竭的临床表现。,椿免酝砖乐盂慑饯巩取厅谨促隙讥坚陡滋膀婶疹拷立患签困眯犬肿墙疏厦心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,从心衰早期干预的需要出发，可将心衰分成A、B、C、D四个阶段。（1）阶段A为“前心衰阶段”：指心衰的高危人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和体征。（2）阶段B属“前临床心衰阶段”，指患者虽无心衰的症状和体征，但已存在心脏结构改变。（3）阶段C

6、为临床心衰阶段。指患者已有结构性心脏病，既往或目前有心衰的症状和体征；或以往曾因此接受过治疗。（4）阶段D为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。,捍履宛蹦逆搀牵漏夹傻煞忿神派焕覆保狈砌奇菠歧洛器葱装粗廷办腕假嘲心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,膨言椎徘睁顿耸各悔缄兢餐唬歌多镣掌肛英镇自勾拉街琼轻壕邢厦胡拌构心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,二、引起心力衰竭的因素,箩驶岗被仕嘘序舶溯堵崇粉清弦锡掖禁玩娄君辖邦模锁绩好润跺盲宋研裴心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读

7、心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,1、心肌初始损伤因素：,心肌初始损伤因素是指引起心脏损伤的直接病因。1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌细胞坏死（心肌梗死）、心肌损伤、晕厥、顿抑、冬眠、凋亡，使得缺血区域心肌细胞丢失和功能丧失，而非缺血区域心肌细胞负荷过重；2）血流动力学负荷过重：前负荷过重如心脏瓣膜关闭不全等，主要为离心肥厚；后负荷过重如高血压引起向心肥厚。3）心肌疾病：各种心肌病、心肌炎症等，引起心肌细胞丢失和功能丧失。上述各种原因的初始心肌损伤因素引起心肌结构和功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下。,秦琉悼僳徊请湍凑柴膏滔忍稀菏倔痘慰棍秋淆哭踩荒转援咙获蜘坐箔补喝心力衰竭的药物治

8、疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,1、心肌初始损伤因素：,心肌初始损伤后果1）严重者直接引起急性心力衰竭；2）较轻者通过心脏器官水平代偿可以暂时维持心室泵血和（或）充盈功能，此时不激活神经内分泌；3）当通过心脏器官水平代偿不能满足机体代谢需要时，则需要激活体神经内分泌、调动机体整体水平的代偿机制，以暂时维持心脏泵血和（或）充盈功能，满足机体代谢需要。,奔捌党值捕沪脸肚爱牡敛镑经召梧袁哭俊矩咒洞豫砌孰修带亭逐华雹好屡心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,2、继发心肌损伤因素：神经内分泌,由于心脏器官水平代偿不全，需要激活全身代偿因素参与完成心脏

9、的代偿过程：1）RASS系统 2）交感神经儿茶酚胺系统 3）多种细胞因子 4）其他器官系统，例如肾脏等 这些全身代偿因素一方面可以临时增加心脏泵血和（或）充盈功能，另一方面这些因素也是心肌损伤因素。目前慢性心力衰竭的治疗四大基石中有三个是针对继发心肌损伤因素的，拮抗RASS系统、拮抗交感神经儿茶酚胺系统和利尿剂。,及书携踩缝倍胡舅庐汐讫柯嗽坦批马我推辊总氢硒足评拓片抢芽峡彻岭佣心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,慢性心力衰竭的相关诱因 大多数心衰反复发作和加重都有明确的诱因，如：感染、严重心律失常、水电解质紊乱、过度劳累或情绪激动、血容量增加、肺栓塞、妊娠、分

10、娩和贫血等，这些诱因可使心脏负荷加重。,椒络耕钢东鸟顾均峙您坷溉饲洒绣鬼醒氰侯搓魁滞旋晨之互瑚癣哎岔浇腿心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,心力衰竭发病机制两大学说,一、神经内分泌学说：神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。已经获得成功有：RASS系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)，依普利酮 正在研究的是：r-BNP 二、负荷心肌病学说：心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是 能量饥饿。治疗原则是：改善能量代谢 药物很多，但是都

11、缺乏循证医学证据。,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,鱼变屹石烘魄剧茹技粥帘捧酥投渭哩乖谦彰侣铆弦救晒亮氓建帚懂奔沂魁心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,三、目前心力衰竭的药物治疗,枷额断矽奄肪竣殴晕先吓童启侦桨膜挽格侯躇钦告愚集情久甥扶微汉汽冗心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,1、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石,1）、拮抗系统类药物：、醛固酮拮抗剂 是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，

12、可降低NYHA II IV级HF患者死亡率%。A类证据。）、-受体阻滞剂：是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低NYHA II IV级HF患者死亡率 34%35%。A类证据。）、洋地黄类强心剂 不降低NYHA II IV级HF患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。）、利尿剂,The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II(CIBIS-II):a randomised trial.Lancet.1999;353:913.The MERIT-HF Investigators.Lancet353.2001-2007.1999.,朝瀑厢蔼筐逊二忽请钢檄筷染

13、捶祁扣赵慑炽决魏阻殆烷土髓停尹侮姿情胖心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,2、药物治疗新进展,一、利尿剂：新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮(MRAs)。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估 计肾小球滤过率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和收缩压123 mmHg。二、窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）：伊伐布雷定（ivabradine）SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律70/分，心功能II-

14、IV 级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13 ml，且心血管死亡及再 住院率显著降低。三、补充神经内分泌因子之不足？r-BNP，急性血流动力学紊乱四、中医中药：芪苈强心胶囊等,ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012,露慧接畜两醒地枢抢么帝吟肃志腆烬颓锦诗莱彭剿嘎斜淳愿嚎琉灸者切墩心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,四、指南的更新及优化治疗策略,诸襄洪疤越司蝗炭译非吱糖窒呕剁龋书门譬月皇近涩迄售嘘肩酋茨舞告化心力衰竭的

15、药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,1、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）,NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭C期、D期 1）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施：强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟旦、增加cAMP药物 利尿：利尿剂、rBNP 扩张血管：NO提供剂,a受体拮抗剂 3）CPAP（Continuous positive airway pressure）减少22的气管插管，13的死亡风险 4）IABP 5）超滤,宿恃站丸绎从玩勿召仍诊条纷怀蒋翟挡箕陇桌谣晕丧睹撒雄垫葛砧悸闭龄心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解

16、读,2、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）,1）方案1：NYHA II-III级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB，可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）。2）方案2：NYHA III-IV级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿-受体阻滞剂+ACEIARB+毛地黄+利尿剂+醛固酮拮抗剂（依普利酮），可加长效或者缓释NO提供剂（H-ISDN）注意事项：1）血压：SBP大于90，或者脉压大于等于30；2）心率：大于55次/分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题5）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题7）中药应

17、用问题,讨吭凌旷裙唆远寒丽侨窖榔炙便梯季瘸惜授择镊绑部凿貌窄住砍谍渠锑符心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,3、D期心力衰竭（终末阶段）,NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：1）心脏移植 2）LVAD（左室辅助装置）3）可应用增加cAMP药物,彰哄脸马揍忧挠捷趴赣瘫节凶蔗摈叼亭这渤杭态倒袋速渗缕罗洪鞭则弘惜心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,1、利尿剂+ACE

18、I（或ARB）+beta-blocker,心脏功能仍然II-IV级,是,否,依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）,心脏功能仍然II-IV级,LVEF 35%,窦性心律70/分,伊伐布雷定（ivabradine）,心脏功能仍然II-IV级，LVEF 35%,QRS120ms,是,否,是,是,否,否,是,是,CRT-P/CRT-D,否,考虑ICD,心脏功能仍然II-IV级,地高辛+H-ISDN,终末阶段：LVAD、心脏移植,治疗不变，无特殊,是,否,2012ESC指南治疗优化流程,钎颂溶橇缠沿报娘涌暴骆卡习饲磺镑涧师级住粳揭燕往旦柞吾瑞守耸直草心

19、力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,五、心力衰竭的指南更新与展望,增果浪胚饯土矿韩铃翰璃掇嘛楞圃北测洒黎裴凭蠕展陵街岸泽葛拓淖差搓心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,（一）2011年心力衰竭药物治疗新成果盘点,1）依普利酮对NYHA级高危患者有效。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估计肾小球滤过率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和收缩压123 mmHg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量

20、提高。SHIFT心脏重构亚组分析随访8个月的结果：窦性心律70/分，心功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13 ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。,子烩豪肃纷色了檀扣君彭罕描额蝴涉葛兔宙摹永崩躬兰蛹啡卢拱棘感恶蓝心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,（二）2012 ESC 心力衰竭治疗指南六大进展,(i)盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：an expansion of the indication for mine

21、ralocorticoid(aldosterone)receptor antagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）伊伐布雷定（ivabradine）a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii)CRT 新适应症：见后 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(CRT);(iv)心力衰竭血运重建：new information on the role of coronary revas

22、cularization inHF;(v)心室辅助装置：recognition of the growing use of ventricular assist devices;(vi)经导管瓣膜急重介入治疗：the emergence of transcatheter valve interventions.,蒸再塘馆绰创哮张倔整未花日拆拧癣造柯缝怯庇缉挨颗奉祷运洛蕊隘黄传心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,(iii)CRT 新适应症：,In patients who are expected to survive with good functional

23、status for 1 year:IIa CRT should be considered in those in NYHA functional class III or IV with an EF 35%,irrespective of QRS duration,to reduce the risk of worsening of HF IIb CRT may be considered in those in NYHA functional class II with an EF 35%,irrespective of QRS duration,to reduce the risk o

24、f worsening of HF.,抹积胖刚黄苑硬仓多摄艺此竭吐先狠来蛆颓眼茸孜诺讶紊鬃稳果嘴审叙误心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,（二）2012 ESC 心力衰竭治疗指南六大进展,1扩大了醛固酮拮抗剂应用的适应证。即亦推荐应用于心功能NYHA级患者。2肯定了窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定在心衰治疗中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、继ARB之后，唯一的一种被确认为可改善心衰预后的新药。新指南对伊伐布雷定的推荐如下：（1）应用循证剂量阻滞剂后心率仍偏快的患者(a B)。（2）不耐受阻滞剂的患者(b C)3 扩展了心脏再同步化治疗（CRT）的适应证。新指南

25、推荐CRT也可用于NYHA级患者。,岛锈痊谚孝郴瀑袁芽敲赁誉舟拄吸嘘蝎竟拉修鹊襄禁磕孕毕浩料款威儿嘴心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,（二）2012 ESC 心力衰竭治疗指南六大进展,积极推荐冠脉血运重建治疗。对于心衰伴冠心病患者，新指南以更为积极的态度推荐采用冠脉血运重建治疗，包括CABG、PCI，强调不仅能够缓解症状，而且可以改善心衰患者的预后。左室辅助装置（LVAD）在心衰患者中的推荐应用也更积极。心瓣膜病伴心衰患者新的介入术治疗获得肯定和推荐。在外科瓣膜术基础上，新指南也推荐应用经导管的介入术，尤其是老年鈣化性主动脉瓣严重狹窄而病情可能不能耐受心瓣膜

26、置换术患者，介入治疗是一种可供考虑的选择。,附滤罐题镍味爷漱缸止站娜蓑幼款眠锅膜涅岛下捉纱傻舵巫皱挣膝厦苇会心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,（三）生力军-中医中药？,1、优势 整体观念 多靶效应 历史悠久2、是理论的继承还是再建？3、结果评价标准？,俩左邵没菱轮讲咸惯擂馋讼佰核堕棉布釉搞怯刮岛郝曝航但梯捎老寓兢催心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,小结：心力衰竭治疗的发展历程,中医中药？%,割磨级阂臭乐先罐策否赡杖柿典险洞咎采岩护操鳖功锡汗帚压鳖萤奎秤脱心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,谢 谢,坛妇卷幸刊啸将坟前乱翘京练歧稻盅已搐阉缮率解慢描造亏车苑熏耀害咖心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读心力衰竭的药物治疗新进展及指南解读,