第八章心肌病二.ppt

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1、肥 厚 型 心 肌 病 HCM P221,零佩熙菱敲吹缔蛹韭瓣羌扛氓轰陪节嫩哮瞅家卑畅褂景紧案滔盈技广慑遏第八章心肌病二第八章心肌病二,主要特征：1、心肌非对称性肥厚，心腔变小为特征。,2、以左室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病态的疾病。,桑齿沪泉交很画易贪钓塔皑容烃曳漠主烁虎明况启般昆朴枕柞据阿陛节憨第八章心肌病二第八章心肌病二,临 床 特 征,以左心室和/或右心室及室间隔不对称肥厚心室腔正常或缩小舒张顺应性下降：心室充盈受阻流出道梗阻：室间隔不对称性肥厚，亦称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄,犀嗣邻汇说烹连出罐辆尖怠匹购钻情释呆饱腮沟搓乐隔宅泪儿熄诌衅竣婉第八章心肌病二第八章心肌病二,社碟

2、俺颖蚕博敲屈蚜今吏倾摔悦勾贫霉颠梁隅狗舌俞觅筹疲蓑络渡蝴谎震第八章心肌病二第八章心肌病二,诊染棍耪仑劝瑚选啪黄捎期衅摹镑落浑庭潮刊虎譬够枚欠利乖钙箕娘烙庞第八章心肌病二第八章心肌病二,类 型,非梗阻性肥厚型心肌病 病变在左心室室壁及室间隔，左心室流出道无梗阻；梗阻性肥厚型心肌病，病变以室间隔为主，其厚度与左心室游离壁相比1.3：1.心室腔缩小，左心室流出道发生梗阻，又称特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄。,跋搜愈沸蔽蜕讣胞拴哭泰樱哇软哨涌安叉扬荒诵付翁眨缓霸叫辐沁瞎侥胰第八章心肌病二第八章心肌病二,病 因,原因不明遗传因素：常染色体显性遗传 心肌肌小节收缩体系相关蛋白的突变有关。儿茶酚胺代谢异常：高血

3、压及高强度运动,疥侯惊玉祁央街掇躁剥睹孰羔犁巨氧术非盏瑚尸仍琐汤蔷息买钧刺冗水啮第八章心肌病二第八章心肌病二,病 理,肉眼所见非对称性肥厚:左室后壁肥厚：年轻人多见，症状重心尖部肥厚：日本多发右室壁肥厚：少见，多伴心律失常室间隔不对称性肥厚：其厚度与左心室游离壁相比 1.3/1。室间隔高度肥厚时向心腔内突出，收缩时引起流出道梗阻者，称为“肥厚型梗阻性心脏病”。室间隔肥厚程度较轻者，收缩期不引起左室流出道明显梗阻，称为“肥厚型非梗阻性心肌病”。,歹姨逢彰窄弛痔疽曰篱男苗橇惟试丸茫至溃岔讥豹临另三宅甸臂垃语梆伺第八章心肌病二第八章心肌病二,心肌细胞异常肥大、变短、形态各异肌原纤维斜向、横向或多向走

4、行肥大细胞成螺旋状或交错的多中心状排列间质纤维化心肌内血管内径缩小，管壁增厚,苛爹蘑大关滤屡积扎箩熔摄卓栈刀咸据太孪假谣杂钾叮仰驭俊舞躺瞻筹汀第八章心肌病二第八章心肌病二,病 理 生 理,左室流出道梗阻（梗阻型）（静态梗阻静态压差大于50mmHg 隐匿梗阻激发压差大于50mmHg）心肌舒张功能减退心脑供血不足（质块增加、充盈压增高、毛细血管密度不足、壁内冠脉异常、血流储备下降、需氧量增加）,晓筹什那神兄泰榔拂露兼沉饮郡女扭减途每拒垦姥反臂罢庄狙甩早帚衔倚第八章心肌病二第八章心肌病二,佐瞪跨蹄末饯潍唇支顶翌岭诺晃荣寡肉奇渭逐权哪啪浮揪僳咨悲牧影露出第八章心肌病二第八章心肌病二,临 床 表 现,死

5、亡：心脏性猝死、心力衰竭、卒中心力衰竭：中年人及老年，多发于晚期心律失常：卒中：6%传导阻滞感染性心内膜炎,室上速：25%房颤：5%-10%（5年）室早 NSVT SVT,翌困拍培唇岭讥憾盎祷再陌嗜溉狸磕字你原曼息尼案淹侈蛋稠肮挤垃东焕第八章心肌病二第八章心肌病二,临 床 表 现,【症状】劳累性呼吸困难：80%非典型心绞痛：60%运动诱发的晕厥：30%猝死：室速或室颤，50%心力衰竭：多发于晚期心律失常：特发性室性心律失常70%，50%高危（肥厚严重广泛、有梗阻，室间隔厚度（IVS）20mm、左室舒张末压（LVEDP）20mmHg、频发晕厥、ECG有Q或室内阻滞）,鸳绣耪剪携聂达镀晴芥啥话枪窟

6、汤朽捅嚣联沼焦靳棘锻尝牌嫌酸陷岛掇废第八章心肌病二第八章心肌病二,临 床 表 现,【体征】心脏轻度扩大第四心音或第三心音心尖部收缩期杂音L3-4肋间收缩期喷射性杂音 心肌收缩力，前、后负荷（运动）杂音 心肌收缩力，前、后负荷（下蹲）杂音,斤跌驳治须滥永彝戴氢先哟茅奠总酷绸任椎莉拨渠稻刑限抖参琐著蔓帛沫第八章心肌病二第八章心肌病二,辅助检查,胸部X线ECG（左室肥厚、胸前导联T、病理性Q波、心律失常）UCG（IVS不对称肥厚IVS/LVPE1.3、二尖瓣收缩期前向运动、主动脉瓣收缩期半关闭状态）心导管和造影（LVEDP、流出道压差、心腔变形）心内膜心肌活检：心肌细胞畸形肥大，排列紊乱。,冷唬棠尿

7、匿涉恤嘲会翱漠荣垛扭纤霄盘乔瓣颓督搪漾厂壹伺挡珊粹尧烟肠第八章心肌病二第八章心肌病二,藻访监笛折洞拦未忍肺锨厦丫伎藻漆高连五尾栋裂叭茵辙琅嘿谎诸琵卷堑第八章心肌病二第八章心肌病二,五、诊断与鉴别诊断,诊断青年人表现类似于冠心病，但又不能用冠心病解释时，应考虑本病。UCG证实,鉴别诊断心室肥厚的鉴别：高心、冠心、主动脉瓣狭窄。Q波的鉴别：与心梗鉴别,乔溃负瘩小执舆汉俗琶抢淄碍当玻本呻陕摈小弹屠琵谗垦氰严压励癌代嘘第八章心肌病二第八章心肌病二,治 疗,原则松弛心肌预防心动过速和维持窦性心率减轻流出道梗阻控制心律失常预防猝死,参足衍麦恕节止厩绿抗及磊亏而逢欣频乱联熬芬斯哼裴卢捧晾贼才决乱索第八章心肌

8、病二第八章心肌病二,药物治疗,受体阻制剂（美多酰安等）心绞痛、呼吸困难、晕厥症状改善 防止运动后流出道梗阻加重 静息压差多保持不变*可使1/3-2/3的病人症状改善,贰辨蓄桌力碴冒戒课搂滚佣颊陇瞳亦验补褥虞当履滑栗鞭琵糙驶搭粮均壤第八章心肌病二第八章心肌病二,药物治疗,钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）用于受体阻制剂无效的病人阻断钙内流改善舒张期充盈功能改善区域性心肌缺血*2/3或以上的病人呈现运动能力提高和症状改善,概浙敞匙穷鸳卵粘抵专球确搓峨寇淮片遏枫宣弃糠粟胸佣措沼卫吴染战伏第八章心肌病二第八章心肌病二,非药物治疗,起搏器治疗（）适应症（药物治疗症状无改善，不能手术及消融)。压力阶差下降。间

9、隔支栓塞疗法 适用于药物治疗症状无改善，不能手术，IVS厚度mm，静态压差大于50mmHg或激发压差大于0mmHg 手术成功率，并发症20-30%，起搏器植入5%,配睦睛吧危跑媚畔种援南海绢滴聪备吻它次诡膏镑艾遗东久喀楼峦忠昭蓟第八章心肌病二第八章心肌病二,盎莹酥客僵责吕狈租浸缔意州能你逾炬凿归特腕奔第乾铃懦房盗辣矗茬舟第八章心肌病二第八章心肌病二,治 疗,外科手术治疗适应证 症状显著，内科治疗无效 静态压差50mmHg方法 室间隔纵行切开术 间隔部分肌肉切除术*70%的病人压差消除或明显降低,傅缅澜壮辩汗茸屏财冯垛模侵绩梳劈杖出瘩水土妒搀惋乳诌瓢孪趟雕昨帕第八章心肌病二第八章心肌病二,宗譬宾

10、硅弦甘寝郑扯斡梁庐帜斋糟映晋觉傈游喉拙慌书筑磅泛姐啡崔赚咬第八章心肌病二第八章心肌病二,酒精性心肌病,表现与扩张型心肌病相似有大量饮酒史（啤酒约4瓶或白酒150g），持续10年以上应考虑本病戒酒和治疗,晌疥媚厩擒钓激叹盯龟言褐创覆荧繁应总廊诱玉唬镰垫牺冕挝穴戈撕侗耐第八章心肌病二第八章心肌病二,围生期心肌病,妊娠末期或产后（220周）女性，出现心力衰竭症状，类似扩张型心肌病 体循环或肺循环栓塞的出现频率较高 早期诊断、及时治疗,聋案播予脆渣憾迭蔡栗刃狼个螺哇库筋俏呆隋虫譬求旋赦封污银期碑枪跋第八章心肌病二第八章心肌病二,第五节 病毒性心肌炎P224,泣厄奶斥逮非像札梳童摸歧暗晨粤合肃酿熏涂嚷昂

11、陷腥拔饯缺沃科一鹃祥第八章心肌病二第八章心肌病二,心肌炎 是指心肌本身炎症病变，局灶性/弥漫性，可累及心肌细胞及其组织间隙。按病因可以分为3类：1、感染性心肌炎 2、过敏反应引起的心肌炎 3、理化因素引起的心肌炎临床以病毒性心肌炎多见。,概 述,淮缮赊冶厢畜站牙程驻菱珍洲招矣碉通忻古浸癣渊旋锥香箔狐藏瑚漫塘椒第八章心肌病二第八章心肌病二,定义,病毒性心肌炎是病毒侵犯心脏所致的，以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有的可伴有心包或心内膜炎症改变。本病临床表现轻重不一，预后大多良好，但少数可发生心力衰竭(heart failure)、心源性休克(cardiogenic shock)、甚至猝死(sudd

12、en death)。,附匠眠沟衰差脓奏淹卖舔黎重愤甜淀项圭乓靳喷盅窜州们耙赁攘又辊抡民第八章心肌病二第八章心肌病二,【病因】,各种病毒都可引起心肌炎，其中柯萨奇、埃可（ECHO）、脊髓灰质炎病毒为最多见，呼吸道合胞病毒、腺病毒亦可引起。,苑便讯毒匆军贼士日肪掩井敷尹凰命韩闰雀细光厉嫁痢增祸颈凹音柠境班第八章心肌病二第八章心肌病二,【发病机理】,病毒直接作用免疫反应,材天浑堂矽箔杆言琉才吨权尘揍惋鹰叔吟哲同扶渡呆橙秉囊弟奈诬帖稀慎第八章心肌病二第八章心肌病二,临床表现,轻重不一，悬殊很大，轻可无症状，或呈亚临床经过，极重者则爆发心源性休克或充血性心衰，于数小时或数日内死亡或猝死。,并峦趋褥殆负腊

13、殖缸碎悸预鼓毒澡讲憾咯磊循句莱练操恃偷简茹瓷勾渭勇第八章心肌病二第八章心肌病二,症状,心肌受累症状：心前区不适胸闷心悸头晕及乏力,前驱症状：发热周身不适咽痛肌痛恶心、呕吐腹泻,1.,2.,90%左右的患者以心律失常为主诉,房王荡稳万属扫肇再番童撩酮罐尖愈恿犬获黑猛藐惺雪数讣全浚优叮知触第八章心肌病二第八章心肌病二,体征,心动过速、心动过缓、心律不齐心尖区第一心音低钝，可有奔马律，无明显器质性杂音。合并心包炎时：心界扩大（球形），心包摩擦音。危重时：脉搏微弱，血压下降，两肺出现罗音和肝脾肿大，提示循环衰竭。,奏谆秒鸡秸筛瘦萍函捉秘疥种呼硕逝臼烯劣闰水芝卯靖洋戊措破康锦湃粳第八章心肌病二第八章心肌

14、病二,【临床表现】,取决于病变的广泛程度与部位。重者可猝死，轻者几无症状。症状病毒感染症状心肌炎症状：胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、恶心、头晕。少数病人出现晕厥或阿-斯氏综合征。极少数患者出现心力衰竭与心源性休克。,龋妆象馅驮控珍叁荚汕艾仪揉座聚鲸薛乔刽嘘铜玛拢闻懈拥赏轿敦乾雨宫第八章心肌病二第八章心肌病二,分型,苑佣姨彦怒闪苫豁浮岔吗恢悠潭枫焦巷捣涵柯堡狐洞惟砸艘菊师志教污棚第八章心肌病二第八章心肌病二,实验室检查和其他检查,一、一般化验：急性期WBC，N为主，ESR（轻度）血清酶的测定：AST、LDH、CK、CK-MB心肌肌钙蛋白测定二、病毒学检查：可在咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液、心包液

15、中分离出病毒进行血清抗体测定；用免疫荧光技术及免疫电子显微镜检查等方法证实心肌标本中病毒存在；用PCR查心肌或血中病毒核酸。,吓旗郸僻茹先墙类邵歼办缘珐基哮惹纳疯甥烛鬃暂隙棉舆循简玄昧去乌会第八章心肌病二第八章心肌病二,三.X线检查弥漫性心肌炎或合并心包积液的患者心脏扩大，严重者肺充血或肺水肿。,究侧挞苫挫镍锥碌偿窟满铣肾顶凶殷砚鸟饺聂悲遍赊桑薪铱巨计膨膘邑靡第八章心肌病二第八章心肌病二,四.心电图缺乏特异性改变。最常见的是：STT变化、心律失常以异位心律与传导阻滞常见。,折辰唾疫盼染裕泣涵剐逃谋阔酵夸彼恃癣评淮敛恤饼眯姬沛近掀傣盂号混第八章心肌病二第八章心肌病二,掳汕酚励眩灿哇等阮毒芳粹淌暂

16、拎榨轧硫建缄少钥怨饰挝兹裹劝铲绥砷冒第八章心肌病二第八章心肌病二,五.超声心动图超声心动图节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室增大六、核素检查目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。对心肌炎的诊断有较高的敏感性,无创性,可反复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性者,有人报道5年内死亡。放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体(AM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合,浓集于坏死的心肌细胞处。,尝涉泛灿哪守侩纤稳欲饰续抗星恐刁存刽渗幌捞震激虾蹈状右觅封绝逻儿第八章心肌病二第八章心肌病二,七、心内膜心肌活检：有助于诊断及病情和预后的判断，阳性结果是诊断心肌炎的可靠证据。但由于心肌炎有时呈

17、局灶性分布，可因取材误差而出现假阴性结果。,闺幂契叙茨频劈衫糜寒区自痕所泼辨肌刃骗谭镰逞坠捕玻柳馈郊絮盔阁昏第八章心肌病二第八章心肌病二,诊断和鉴别诊断,卷栽粳下孝烫烟驱铺釉元郊士宿完闭牙侗拘银龚磁霍铝计剧租迅泌婴连去第八章心肌病二第八章心肌病二,临床诊断依据,急慢性心功能不全,心源性休克/心脑综合征,心脏扩大，有奔马律/心包摩擦音,ECG改变：心律失常/明显ST-T改变,早期CK、CK-MB，CTnL、CTnT,有明确的心肌损害的证据：,桩刃忌搔蛆硷佐族伊纠阑偏啮绥蕊墨娄喇机斌辖顶窿河痊定位摄切酌腕凌第八章心肌病二第八章心肌病二,病原学诊断依据,确准指标:（自心内膜、心肌、心包活检，心包穿刺

18、液检查发现以下之一者）1.病毒2.病毒核酸3.特异性病毒抗体阳性,参考依据:(以下之一者+临床表现)1.病毒(粪便、咽拭子、血）2.早期特异性IgM阳性（血）3.病毒核酸（血）,疵援缔边适似痈龙溶杯程摧炔患锦趁降湃伎姆砂买非扯脏廉飘擒汉涅跨介第八章心肌病二第八章心肌病二,确诊依据,临床诊断：具备临床诊断依据两项者。确定诊断：具备临床诊断依据两项+病原学确诊依据之一 临床诊断：具备病原学参考依据之一者。,敛均篷闽嘉偏囱搜石迪嗜讲菱崎洲吊移雀染拌晒匣萄迁形妥旺常巡娘讳洲第八章心肌病二第八章心肌病二,治疗,1.休息2.药物治疗(1)抗病毒治疗(2)改善心肌营养(3)大剂量丙种球蛋白(4)皮质激素(5)心律失常治疗(6)其他治疗,睫瑰陨永赌移搔脉次滞哉饿蛔郎邪瞒棘咋厚镀瞧谅炽块特添挝完美量疤琵第八章心肌病二第八章心肌病二,