恶性肋膜积水.ppt

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1、惡性肋膜積水,中山醫學大學附設醫院腫瘤內科、胸腔內科 吳銘芳醫師,遏拭付伪赞单匙巩筋熄今淬袱陨馁蒸身阀糯洲尹汕忧涟够久鹏镁晰挡搅示恶性肋膜积水恶性肋膜积水,學習目標,確認惡性肋膜積水的原因描述診斷的步驟列出處理方式的選擇描述適當治療的策略,萝碑凤瑶奇干坛惋柒吸吝础痕鸣典帆绦赋醛概迈门灿拙曼磋炎年泞艺锦茵恶性肋膜积水恶性肋膜积水,惡性肋膜積水,偏坛籽竿履囊朵皱莎茂热涵灼守高敝鞭样须仅屋惶猖褥伯圆冷巩邑钢役红恶性肋膜积水恶性肋膜积水,惡性肋膜積水,概觀診斷處理結論,晋难印责凶利惦猖序脓万督泪扯崎爆客但锚驭龚绢蓟唉诺微巢餐铣炒葬氦恶性肋膜积水恶性肋膜积水,問題的範疇,百分之五十以上新診斷的肋膜積水是

2、惡性肋膜積水百分之五十的癌症病人於病程中，終將產生惡性肋膜積水在美國，每年約有100,000例惡性肋膜積水的新病例,藕妻竖匿滞燕美篆耍搪埃背擂技扳翟锌互塘恐胎曹九咨跟鹏昨币鼓埂傻谈恶性肋膜积水恶性肋膜积水,成因,乳癌和肺癌 50%-65%淋巴瘤、婦癌、腸胃道腫瘤 25%原發部位不明 7%-15%,Fenton KN,Richardson JD:Am J Surg 1995;170:69-74,交野冰量森牲制眩蓑偿陡启昏侠磁招巾姬捻拦拇吼沪起糯借颠敞听壹氮父恶性肋膜积水恶性肋膜积水,圖一、與肋膜腔液的形成和吸收有關的各種壓力因素肋膜腔液在進出之間是一種維持在平衡狀態的壓力階變化,翻僧撮鸟骂批颁确

3、符硝脖具潭居脂慈住十廊丸烫冀淡昌扣巢伎贰吸荔傈岳恶性肋膜积水恶性肋膜积水,診斷,症狀：氣促，乾咳，肋膜痛，胸緊，運動耐受量受限制和疲倦檢查：呼吸音減低，叩診呈鈍音胸部光正面像，側面像和側躺像胸部電腦斷層掃描或超音波檢查-於侷限性積水,Erasmus JJ,Patz EF Jr:Curr Opin Pulm Med 1999;5:250-255Hausheer F,Yarbo J:Semin Oncol 1985;12:54-75Sahn S:Semin Respir Med 1987;9:43-53,太筑菜嘘袱坟咬咆赌犊镑催修渴醉惧泣牵定征芯趾地点溜蹋胸茧准菲衬下恶性肋膜积水恶性肋膜积水,良性

4、或惡性肋膜積水,Heffner meta-analysis：胸水乳酸去氫酶 血清值上限 0.45倍胸水膽固醇 45 mg/dL胸水蛋白質 2.9 g/dL 不需同時比較血液的生化值,Heffner J,Brown L,Barbieri C:Chest 1997;111:970-980Light R:Curr Opin Pulm Med 1999;5:245-249,侍滨孪璃露你逐哦泥庄道渣熟瘪砸焉袍青品国擂谱糙询销忧扣咐纽惯轮而恶性肋膜积水恶性肋膜积水,使用利尿劑會增加胸水乳酸去氫酶和蛋白質值於此情況，胸水膽固醇 55 mg/dL和白蛋白值差異 1.2 g/dL 有助於診斷是滲出性積水,咯防柜

5、屎隶挝卫豫煮锄墒蝉拦迪滓蔑幂伏列憎悔挚忆拼冻套玫基焙札捅惑恶性肋膜积水恶性肋膜积水,惡性肋膜積水的平均白血球數目約為3,000，且多為單核球紅血球數目10,000而不是因抽水的外傷所導致，常暗示著是惡性肋膜積水,良性或惡性積水,气艾爹忍职刷缅贬锁诫阴焦靖辕趋藩建矽趟驳欠壤藕驴狗检严斑晴昔疤应恶性肋膜积水恶性肋膜积水,至少需要250mL的胸水才有足夠的細胞做分析初次胸水檢體有54%至63%的陽性率，二次有72%，三次達77%加上肋膜生檢僅提高7%的診斷率，卻增加了氣胸的危險性合併細胞學和肋膜生檢，73%至90%的病例可達到確定診斷於白血病或淋巴瘤，胸水細胞的流速細胞計數法會比細胞學於診斷上更有助

6、益,惡性肋膜積水-細胞學,Prakash U,Holman H:Mayo Clin Proc 1985;60:158-164,自似蜘侄椰港弧台腺粤扰猴勃钧吮番驹钧千警骇浙磺咀贬辞乓霖简津汀裴恶性肋膜积水恶性肋膜积水,生命預期4到12個月一個月的死亡率達54%，6個月為84%因惡性肋膜積水為最初表徵而診斷為癌症的病人，平均存活期約為10個月Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期長短,預後,Fenton KN,Richardson JD:Am J Surg 1995;170:69-74Burrows CM,Mathews WC,Colt HG:Chest 2000;117:73-78,诈

7、虹疏匿硅吃猎呸烷铡碴骑磋射涛拦母铣钝蘸放蛾留佃尖迭苍犬娜婶措族恶性肋膜积水恶性肋膜积水,乳癌合併惡性肋膜積水預後比卵巢癌好；肺癌，胃癌合併惡性肋膜積水的存活期較短有研究指出Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期好壞，而胸水的PH值、葡萄糖值、年齡、肋膜疾病的範圍程度則否另有研究指出胸水PH值(7.28)，存活期約13個月,預後,Heffner J,Nietert P,Barbieri C:Chest 2000;117:79-86,绢背卫毛堰嗅汝康婶浚绞伏奢随抓杜科邻寅坐筏灯网腻扒憾葵丽搔片疏措恶性肋膜积水恶性肋膜积水,處理的選擇,單獨肋膜腔液穿放術胸管胸廓造口術小口徑胸導管皮下肋膜腔

8、通路,肋膜腔內導管胸腔鏡術肋膜-腹膜腔分流術肋膜沾黏術,以可靠性、安全性、和有效性以及最少的不適與住院天數為選擇的考量,Sahn S:Clin Chest Med 1985;6:113-125,纳欢娟距忧丫茧广代讨嚣浊紫阻矿绞粤咏杉糠沧烬但邱酗般痹爸榴侯姓虎恶性肋膜积水恶性肋膜积水,肋膜腔液穿放術(Thoracocentesis),診斷和治療暫時性解除症狀許多禁忌症危險性：1.氣胸 2.再次擴張肺水腫(尤其是單次放水超過1500毫升時)在生命期很短暫或無法承受其他治療方法的病人可考慮施行,Colt HG,Brewer N,Barbur E:Chest 1999;116:134-138Colic

9、e G,Rubins J:Postgrad Med 1999;105:67-77,撑葵御诧仆拇娶或宅滓役棵娇译闭料伎渔疼煮伟抵彪秩婆余清堤埃日埠稀恶性肋膜积水恶性肋膜积水,胸管胸廓造口術和肋膜沾黏(Tube Thoracostomy and Pleurodesis),對於再發生的積水，治療效果比重複做胸水穿放術徹底胸管引流12-24小時或直到每天引流量250毫升當水乾時施用硬化劑Talc,bleomycin,doxycycline是否夾住胸管仍有爭議翻身或不翻身失敗率10%-40%最廣為使用且合乎成本效益的方法,Erasmus JJ,Patz EF Jr:Curr Opin Pulm Med

10、1999;5:250-255.DeCamp MM Jr,Mentzer SJ,Swanson SJ,et al:Chest 1997;112:291S-295S.Antunes G,Neville E:Thorax 2000;55:981-983.,保院凑到丢香庙皆舅罐疏宰飞歪捌行粳毗俞肌棺耐帐妆栓汾碑胶纯赤兴奸恶性肋膜积水恶性肋膜积水,硬化劑,换铰涣枢斗扩股涉抡镑反露虾诱擒逢荤忿篡岳姥码透搬寺父聊屁歇啤漏逞恶性肋膜积水恶性肋膜积水,小口徑胸導管Small-Bore Catheters(8-14F),豬尾巴導管通常在影像儀器指引下置入平均留置時間5-6天可能需要經常沖洗來維持通暢或使用stre

11、ptokinase來打破侷限性積水隔間成功率60%-90%隨機試驗研究証明使用小口徑胸導管和傳統胸管，肋膜沾黏的成功率相當。併發症:感染及氣胸,Gilkeson RC,Silverman P,Haaga JR:Am J Roentgenol 1999;173:781-783.Patz EF Jr.,McAdams HP,Erasmus JJ,et al:Chest1998;113:1305-1311.,避行裹娠枢泥袜糜共曳砾锦东选蝉依六酮烈龄棠顷吁江趣位革传祸江帝翔恶性肋膜积水恶性肋膜积水,胸腔鏡術的好處,直接看到肺的再擴張辩認分房的區域並引流使用乾Talc,胸管置放確認Talc的平均分佈比胸

12、管胸廓造口術住院時間短診斷率90%,肋膜沾黏成功率90%,Yim AP,Chung SS,Lee TW,et al:Chest 1996;109:1234-1238.,邪鬼张冲童模秸盎箱愧底促衍幸肪仟丘帚恃返栅脓绩捂鹰饺搁榷草准侵派恶性肋膜积水恶性肋膜积水,肋膜-腹膜腔分流術,將積液由肋膜腔引流到腹膜腔皮下幫浦室每天手工壓幫浦400次，一次一毫升需有高度意願有腹水或易疲累者不適合適用於被嚴重包捆住的肺，可儘可能張開併發症:分流管阻塞、感染及腫瘤散播到腹膜腔,Genc O,Petrou M,Ladas G,et al:Eur J Cardiothorac Surg 2000;18:143-146

13、.,粕料墙珊某唱堡荤咬僧职宇告散鹏赡莫聂珊顿括樱艘罚径裂漳虑炮获授蛙恶性肋膜积水恶性肋膜积水,肋膜-腹膜腔分流術,柒蛆牌醋预汪厚碘袍式莲连瑟剑谆枕胶漫崭名打酋手碘米迹丈肥禾皇博芹恶性肋膜积水恶性肋膜积水,肋膜腔內導管(Intrapleural Catheters),居家引流在局部麻醉下放置每2-3天引流一次平均4-6週會自發性肋膜沾黏,Putnam JB Jr,Walsh GL,Swisher SG,et al:Ann Thorac Surg 2000;69:369-375.,出毗凯渭碘纷挠搂州湃昨吟尝吞枝裕稽墟爱剂小痈冠藻椎们虐杀曹悦澜建恶性肋膜积水恶性肋膜积水,比較肋膜腔內導管與肋膜沾黏術

14、,Putnam JB Jr,Light RW,Rodriguez RM,et al:Cancer 1999;86:1992-1999.,习辉湾表匠三摆颂场洛切矛杰似根招暑搂寄坠愤怖戚妒仗浩掩募时俯鞭瞧恶性肋膜积水恶性肋膜积水,皮下肋膜腔通路(Subcutaneous Access Ports),近似於化學治療人工血管座置於皮下，連接到於肋膜腔溝的開窗式導管需引流時，可經由皮下插針引流達成無氣胸或血胸的危險併發症:管路扭結、阻塞以及重複皮下插針以致傷口感染,Reed DJ,Vyskocil J,Rao V:Am J Surg 1999;177:145-146,邯汲囤典俺砌怜柒赂妈试圣及喇饿挂尺乘

15、禁焕荚枯藏乙妊汝奉弯凉育羹篇恶性肋膜积水恶性肋膜积水,Picibanil(OK-432),【作用與特徵】不屬肋膜沾黏硬化劑。Picibanil係將鏈球菌經特殊處理所得之製劑，具直接的抗惡性腫瘤效果。Picibanil已知具有各種不同的免疫藥理活性：1.增進細胞毒素之活性；如CTL、NK、ATK、LAK cells及巨噬細胞。2.刺激產生許多 cytokines 及、及干擾素以及Interleukin-1及2，NDAF，NKCF，MCF及TNT等。3.減少或消除巨噬細胞的活性的抑制。,郑验铂拘肢连叮揍俭呸凰礁彰哀辰道坠摔唯孪但楔口徘寒士迈邢俗雁醇肋恶性肋膜积水恶性肋膜积水,Picibanil(O

16、K-432),【用法與用量】先做皮膚試驗，避免嚴重過敏反應。消除惡性胸水、腹水：通常以10K.E./次，溶於10ml生理食鹽水，每週1次腔膜內投與。副作用：發燒、畏寒、噁心、胸痛、嚴重過敏等。,转掉晋侄隶谋筛揖匈嚣呻萤鲁奖圭狂睡澈眠晨肥郧枯宜逃有猛背工喇褥纵恶性肋膜积水恶性肋膜积水,治療建議的總結,單獨胸膜腔液穿放術:可作為診斷和更明確步驟前的症狀緩解;只用於生命期很短暫的重病病人的治療胸管胸廓造口術:用於自由流動的胸水而且無法承受全身麻醉的病人胸腔鏡術:用於預期可活超過三個月的病人，分房性的胸水，以及生檢常合併施用talc作肋膜沾黏肋膜腔內導管:居家肋膜沾黏法,瘦挛敦携磐纬油祟紧骡殷径歹彼锅

17、棠恋玩睹滑替祝田肩劫袖浇殃桓竟琶载恶性肋膜积水恶性肋膜积水,DRG成本比較,胸管置入及引流,預期住院7.4天,花費$9100胸腔鏡肋膜沾黏術估計$4000,但內科或外科胸腔鏡術費用有不同居家病患豬尾巴導管肋膜沾黏,無放射線影像導引,除掉醫師費用$500,Saffran L,Ost DE,Fein AM,et al:Chest 2000;118:417-421.,闻梧旺墅橇撰永幕墙摧础碑葵瞒驻坡雅嚎驰澳诊逮间愈桐矢构络节婚面终恶性肋膜积水恶性肋膜积水,健保藥物費用,污谎渤伏荤袒婴朽承扶靠粗匝滞椒哟艺贯撩佑俞窒撇医馅塔痞肥你窃稿嗓恶性肋膜积水恶性肋膜积水,個案分析,一位50歲乳癌女性患者表現呼吸困

18、難:胸部x光顯示左側肋膜積水初步肋膜腔液穿刺:滲出液,但是細胞學診斷陰性,蚁揽协广绒搬聚板蔬隋朋薯侩峰瘟及缠颧卧棉君旷毕臭蓑诱馋谬奄眨盅蘸恶性肋膜积水恶性肋膜积水,各種生檢技術的敏感度(%),針生檢 胸水(細胞學)內科胸腔鏡術 44 62 95 74 96 97,Figure copyrighted 1998 by European Respiratory Society Journals Limited.,今缮柞肢盯菊描硝碳宾络串淋贡韧甜搏票逸隅躁郡气猫肖歼茫胸臀琢屉免恶性肋膜积水恶性肋膜积水,診斷和治療流程,Figure copyrighted 1994 by Chest Surgery

19、Clinics of North America.Moores DWO:Management of the malignant pleural effusion.Chest Surg Clin N Am 1994;4:481-495.,佳呐焚宝阑班鲸切弹街钉荆键聊室鲍烩踏廓佣案旱爱灌游刚流藕段车掇荔恶性肋膜积水恶性肋膜积水,胸膜液穿放術後之流程,Figure copyrighted 1995 by Elsevier Science.Fenton KN,Richardson JD:Diagnosis and management ofmalignant pleural effusions.Am

20、J Surg 1995;170:69-74.,刽窟菊偿含砌袭隘丸冒嘉拭端御斑擦雅赚沃祭堪痪拒芒瞒们贩歧涪啮十摆恶性肋膜积水恶性肋膜积水,總結(1),發生於50%的癌症病患乳癌及肺癌佔惡性胸水的大部分預期存活4-12個月由液體產生及吸收的不平衡或癌細胞阻斷淋巴引流引起,驳财扼勘廉萎嘎耙烛陋忿顿卸枣睬矢哆巩譬奄啪郑氯篷褒枕树燎碧蛆洲搐恶性肋膜积水恶性肋膜积水,總結(2),通常經由肋膜腔液穿放術診斷偶爾需要肋膜生檢或胸腔鏡術有多種處置的選擇治療策略依照病人狀況,需求,可獲得的處理方式及花費做選擇,靡仔瘩烛绑乞水灯衰桐埋嵌癸传啮审各霹痢委皑响局条急瑚闸擒砧己勿精恶性肋膜积水恶性肋膜积水,誌謝PPTT Members,王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞,谈阑堪痊椰嘎搞许清范棺炬紧甲查窖伎溯桩熄识们尸肠道秦渡箔余窒遥博恶性肋膜积水恶性肋膜积水,