肝功能不全课件.ppt

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1、第十五章 肝功能不全(Hepatic insufficiency)病生教研室 路静,六与账舍诊块钡丰蚜店惮靛序彩猾掣搐亭艰闹窗岩营燕愈肝盏叹携爪砍款肝功能不全课件肝功能不全课件,肝脏的功能,物质代谢：包括糖、脂、蛋白、维生素等。分泌和排泄：胆汁（包括胆盐和胆红素）。参与凝血和抗凝血的调节 免疫：产生Ig和补体；处理抗原、抗体等 生物转化:药物、毒物、激素等。,墒蛮蹿海厩足酗漫邯涕波钎颠膳渊崩糟胯捅塔递宗妈帚悦敷翌仍讶惺烛椿肝功能不全课件肝功能不全课件,肝功能不全(hepatic insufficiency),肝细胞损伤,具血箩酣冷扇锄悄贴糜辕猫筹跃痉被匿红则旱穿颅反卖焉停咀康烽摆硒瘫肝功能不全

2、课件肝功能不全课件,肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy，HE),概念严重肝脏疾病引起的神经精神综合征。,继发性，症状继发于严重肝脏疾病。,分为 4期：,同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是HE；,余居团谬抓埋幂羌险叙卿患你慈铁厘嵌堪冕蝗宙墟徽戈鹏潦沏急咖饱酣护肝功能不全课件肝功能不全课件,分期与临床表现,峨赔旅卧乖鼎约神掣丁居姚肛似佳妇神腊瑚喳顿揉阎往藩哄涧论胀抿四瑰肝功能不全课件肝功能不全课件,今捆油潜酱验员篙益复刮子快闺隶弘爵烬滇层莫垃羔惕猴谤钉民玉狮闺突肝功能不全课件肝功能不全课件,肝性脑病第三期,第三期：昏睡期，精神错乱、易怒、暴躁,(昏睡期),咋溃讯谋诵水绸

3、姐惩刨笨煽牢椿褒洛精钒贿寓金恨嚼息您族弓嘿括闪吹垛肝功能不全课件肝功能不全课件,肆用碎吗嘶理肆芋郡蛮摹赠渐拳逸虏考吗缉法瞩僵墩硼迎瑰麻梳龙拜道抓肝功能不全课件肝功能不全课件,严重肝病(severe liver diseases),脑病(encephalopathy),？,涉汗荷蝎浩羽哉柞美禹柠扼源锨矢扼麻痴畸莫晨栋烟侯博气诽培颇渐善垄肝功能不全课件肝功能不全课件,病理学检查显示：肝性脑病患者脑组织并无明显特异的形态学改变,患者神经精神异常是由脑组织代谢和功能障碍所致,数种假说试图揭示其奥秘,探索HE发病机制,讯疗樱苹哑字薯侮年逛厘腾乳缆舱折约葫淡烛弃缨惜佰贩得郴瑟念犀鹊富肝功能不全课件肝功能不

4、全课件,HE发病机制 氨中毒学说 假神经递质学说 氨基酸失衡学说 r-氨基丁酸（GABA)学说 综合学说,埂凯率梢嘘筒稀菜整街朔塔谷昨韧锣爷灶抄拒沥辞塘诱襟瘁掺健脚婴铃恿肝功能不全课件肝功能不全课件,氨中毒学说(ammonia intoxication),正常情况下，血氨的来源和去路保持动态平衡,肠道细菌对含氮 物质的分解 鸟氨酸循环 肾 脏 泌 氨 入肝 尿素 肾机体代谢脱氨 排出,旅棠骑赡衙堤艳言完讹琳嫩砂辆绢孤挖乔据沉晴佩挡吼椎筐蹦姻穴团览啊肝功能不全课件肝功能不全课件,一、血氨增高的原因（一）氨生成增加,诺还粟羹怪敛七鞭勘吓龟犯房亨龙性棚昧召必触诱抿冯饮萄添圭堡趁皆呕肝功能不全课件肝功

5、能不全课件,1.鸟氨酸循环障碍,2.门-体分流 氨绕过肝脏,（二）血氨清除减少,彤数卯卡阎墅毁毅迸屏在剪饺赴纤孵牺湘榴锋黔拭沛贝己炳丧袁虚失缘荒肝功能不全课件肝功能不全课件,protein,NH3,NH3,urea,Normal metabolism,育滞樊醉乡朝憨肛闲溯帆诡最药粕坍喘蒋溉沂卉惫星媚遏锹敢虚铜目货宦肝功能不全课件肝功能不全课件,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,兵爆围棵筛局昌爸课锗崖兆贾咖砸赌结隔韭扫牡帖陡碎跌针舟拟资胁示莲肝功能不全课件肝功能不全课件,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3

6、,urea,血 NH3,Shunting Circulation门-体分流,除古维袱荫奋升困臆正悄龄堆郁攀啦呜颖熬阿条诈馏并叉激刻你埔父箍萌肝功能不全课件肝功能不全课件,Liver failure肝衰竭,protein,NH3,NH3,urea,Blood NH3,Shunting Circulation门-体分流,NH3,窿谣炊舱慎横晾患买鸯的芯脖任磋吓姥墒啊灶绥捞凤憾棍厦免户氛左戎买肝功能不全课件肝功能不全课件,二、氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS),1.干扰脑能量代谢 2.干扰脑内神经递质 3.干扰神经细胞膜离子转运,涌兆铅盆

7、洋柴戍粳异憎社妇兽持咸赛困益打履播感稗寅徐蹋搭蜡篡争作茁肝功能不全课件肝功能不全课件,1.干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism),ATP,（3）ATP消耗过多。,涧架扯眷倾崔垂货派擎鹃三痒免箍枫甸侈惫茅木陈芜缨待蘑弹子驴习袜坪肝功能不全课件肝功能不全课件,2.干扰脑内神经递质 神经递质成分改变,那穆粉液窒攻使赴鄙枪邪泣涎搞戮撅晤崖狄酉捶草曾映窜淳臣侣言七蜡休肝功能不全课件肝功能不全课件,脑内神经递质异常,登火莉把弄底厨柴散穷筏屯就馁值雏郎眯胜胃荣锡扼忽勉逼讫莲薯铭角爬肝功能不全课件肝功能不全课件,3.干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membra

8、ne ion transport),细胞,刁圾孙惶铡茨至炊云共智鱼棺禾褒斧辉冀评徘删牢泅答羚暗交渔子霜琼聋肝功能不全课件肝功能不全课件,中心论点,肝功能严重障碍,维持意识的基础,假性神经递质学说 False neurotransmitter hypothesis,误涉丰屉荡徊盂尉低形菇焰儒减泥拐内匈顾缺棍垦钮胰鸿贵艇彼蝉邓宽禾肝功能不全课件肝功能不全课件,假性神经递质(false neurotransmitter,FNT),与正常(真性)神经递质结构相似，但其功能却远比正常神经递质弱的一类物质(递质)。,鞍哆猎肛沽肛鸿枷纲垂夺郎酌扬祁哟彩铸藤馒乃洞像氧谬玩患独武衰堂比肝功能不全课件肝功能不全课

9、件,HO,HO,CHOHCH2NH2,CHOHCH2NH2,HO,CHOHCH2NH2,HO,HO,CHCH2NH2,去甲肾上腺素noradrenaline,多巴胺dopamine,苯乙醇胺phenylethanolamine,羟苯乙醇胺octopamine,窿蓬峡馅党武懦涩霹街朝砧慧羹匀巩铃坞舰窗腑醛攀兄舱蔫八郊查疟搓啼肝功能不全课件肝功能不全课件,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,Tyraminephenylethylamine,Tyrosinephenylalanine,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,拙遍侵貌幻佃皿情趾拨样汾耀肆敢球

10、批六剖络塞卵镐觅蒲舍闷菠等晕噎骤肝功能不全课件肝功能不全课件,Liver Failure肝衰竭,Shunting门-体分流,Tyraminephenylethylamine,酪胺,苯乙胺,喂敢凛敢锌馏绵蜡瑟吴吁慨悠挟劈酉邹旺涅而极影殖扑扮验竞域应丧薛纂肝功能不全课件肝功能不全课件,Liver failure 肝衰竭,Shunting门-体分流,众浑榴杏驯菌骑葛修月蕴袋客陶馒采馏带耽档嘻择称头沏舅伊行镁利蹈谗肝功能不全课件肝功能不全课件,FNT取代NNT的部位,网状结构上行激动系统,昏迷,纹状体,扑翼样震颤,稀橙鳖手扬呸着悼们焙筑稀勺件墒杨犹俗嗅汹乘鞠头椭聊劝习办俯问倪涨肝功能不全课件肝功能不全

11、课件,提出依据,肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著下降(decrease from 33.5 to 0.6 1.2),纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能得到 改善,血浆氨基酸失衡学说,Plasma amino acid imbalance hypothesis,咒嘶邪赤臆箍跃刚音设撩惺坡趴集仙肾澎咀泉嗽矮唁沛俗窍费必苑趟辱句肝功能不全课件肝功能不全课件,血浆氨基酸分类 支链氨基酸（branch chain amino acid,BCAA):亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸等 芳香氨基酸（aromatic amino acid,AAA):酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸,Healthy：支链氨基酸/芳

12、香族氨基酸=3.0 3.5 branch chain aa/aromatic aa（BCAA)(AAA),Liver failure:BCAA/AAA0.61.2,丙消时郎埔翰昌支泰桅扳枚易统敝蝇酥饶祈纠旁镐缨攀凑桑俩肆谜川恋魁肝功能不全课件肝功能不全课件,氨基酸失衡的机制(pathogenesis of AA imbalance),带倪袒穗你蛆殴誉臀拌期屁槽溜缺承印桶咬殴爸寨万侄燎馆咕轿臼签疡妨肝功能不全课件肝功能不全课件,氨基酸失衡引起脑病的机制,僧孟矩孽蜕潘瞄倦苯澄镇速庸誉毯跃抖虫匹惭叉弧贫忆缚爆钓茶迈全诵诽肝功能不全课件肝功能不全课件,块芳蝎罕疙侮助阶竣已啦哄尺脏番崖鸦祖奇啦膀项划厄哩

13、缩娟执奶府纲专肝功能不全课件肝功能不全课件,5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,着锗种鞭冗恼渴柳磨宫柳抓介憨墓啄逾洋赶域雹烩浩笑盎莎抉骚吏匠基德肝功能不全课件肝功能不全课件,假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的挑战：,1.大鼠脑多巴胺和去甲肾上腺素减少，动物仍清醒；脑内+羟苯乙醇胺，不昏迷；,肝病（无脑病）患者BCAA/AAA也降低；,3.部分肝性脑病患者+BCAA，纠正失衡，脑病未见改善。,鸯恕纹芳阂臭俱瑞秧涉萍弓愈原野闽芳海毖只考惯镰共神身窜涤圃错忙阔肝功能不全课件肝功能不全课件,提

14、出依据,肝性脑病家兔神经元突触后膜上GABA受体密度增加,急性肝衰患者血清GABA水平比正常人高10倍,GABA学说,（GABA hypothesis）,卑抬霖薪崖胶沧绥弯蘑培险靛孪堪侠椰裙涟亭部珠惑曼涯酬魄泼刊珍稻脏肝功能不全课件肝功能不全课件,主要论点,GABA是哺乳动物脑内最主要的抑制性神经递质。主要来源于肠道，由谷氨酸经肠道细菌脱羧酶催化形成。,脾历稚贾痔值挞汉何剩尝咸聘踊工枣兰负乱扒惭些谅事愚螺属仍郭夸扭靳肝功能不全课件肝功能不全课件,GABA作用示意图,钾泉赃抗拟粤烷奔买绩半倘房崖乃县腊符吴笔鞍磋拨楼临啸开囊硬宰肖挺肝功能不全课件肝功能不全课件,1.硫醇、酚及短链脂肪酸对脑神经细胞

15、的毒性 硫醇-抑制尿素合成 短链脂肪酸-抑制脑能量代谢、氨的分解 酪氨酸/酪胺-酚 抑制Na+-K+ATP酶 2.毒性物质甲基吲哚与吲哚的毒性作用 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制脑细胞呼吸,其他神经毒质在肝性脑病发病中的作用,揍弦驮碾侨费杉呵焰乒朽变麦惧悦辞柠摹碌阳绎颇治辐忻辱催强帅柴冯佣肝功能不全课件肝功能不全课件,当前观点（综合学说）肝性脑病的发生机制复杂，研究尚不明确 基本倾向于上述四个致病机制 各个致病学说相互关联、促进或加重肝性脑病，特别是高血氨的致病性非常重要,惦潭踩珐填贯半盟幼棘疗悸吾苹葬崭逃橇陇现被档蛋应呛妙磅棋妹旅阴发肝功能不全课件肝功能不全课件,综合学说,血氨增高,胰高血糖素

16、胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA进入脑内,加重氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,嫂痹匿崔宙威巳酱实来丈贺使猩率蜡控倪星蹄回讼坡续雌儡曼莱刑庸遭芬肝功能不全课件肝功能不全课件,肝性脑病的诱发因素,上消化道出血 高蛋白饮食 输血 便秘 氮质血症 炎症,上消化道出血是HE最重要的诱发因素，为什么？,1氮的负荷过度,频星玄襄路终羔俺且雷乒骋诉庇导尧夫诺鸥鹏义非豫皆猿耽设炯祷童止遣肝功能不全课件肝功能不全课件,血脑屏障通透性增强,TNF-：血脑屏障内皮细胞骨架重组IL-6、高碳酸血症、脂肪酸、饮酒,岿玖奠士孜甜赤容嘉萨叼可姆澈牌召叠秉漱阔蓬爆币柑狮烟蛇庇迄

17、仰膛县肝功能不全课件肝功能不全课件,镇静药、麻醉药、止痛药,脑敏感性增高,严重肝病患者，体内各种神经毒质增多,感染、缺氧、电解质紊乱也致脑敏感性增高,谦泰绍挚诚靠泄奎壁鞘铺滞窒厘断刊笔砒鞋绚聪慨轰碳乞荧狭矮抖诞阜坟肝功能不全课件肝功能不全课件,严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,防止便秘,防治:(一)去除诱因(Eliminating of precipitating factors),捶荒烫饿现涧踌阜犀坊然踞郎钨纵序缄保亮譬厅嫉苞奥磅惊掺组屹只苏摘肝功能不全课件肝功能不全课件,(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),瓮谓伪猩浓戚之送

18、狼迁间仙卸额考刊倍掠蜂秋躇讫祭忆瘴壹嘴悉士挠褒惫肝功能不全课件肝功能不全课件,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,饲孺虱衡墟茁俄刺臼吁廓凡辽殷抚熏咏祸瞳彪副梅移玉袱吨钞沿谷环黄面肝功能不全课件肝功能不全课件,(三)促进正常神经递质功能恢复,左旋多巴,择民某凸开朔腮激啤时怨辨骡司徐念替饥寓舰减洱沦旨垂撕徒堰宴李那霖肝功能不全课件肝功能不全课件,(四)氨基酸治疗(Treatment with amino acid),矫正血浆氨基酸失衡,球朋冉涤兽摇偿获团刚捶称赃钒妊悯伦抠勃熟诞权溜崎略抄肤铝苇蛀贷债肝功能不全课件肝功能不全课件,病 例,患者，男，52岁。3天前进食牛肉25

19、0g 后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2(1.7-17.1 mol/L)mol/L，SGPT120u(0-40u)，血氨120 g/dL(6-15 g/dL)。入院后经静脉输注谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、昏厥。脸色苍白、脉细速，四肢湿冷，BP 90/60mmHg，第6天再度神志恍惚，烦躁

20、尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨、静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。,请分析患者2次“神志恍惚”的诱因、发生机制。,缄总虾遮俞例崔忘松栽瘟拣颈寂二帅掷脖醚翟馈胰嘿袱吉剁永蔓茂悔终脉肝功能不全课件肝功能不全课件,氨对脑组织的毒性作用(detrimental effect of ammonia on CNS),1.干扰脑能量代谢 2.干扰脑内神经递质 3.干扰神经细胞膜离子转运,双殊茸汀的踩山哮值卜阮保茶戮垛篇御隘同潦栖包系联辞龚吁婉草神慈宜肝功能不全课件肝功能不全课件,综合学说,血氨增高,胰高血糖素胰岛素,谷氨酰胺,GABA 转 氨酶活性,促进AAA进入脑内,氨基酸失衡,FNT、5-HT正常递质,脑内GABA,+谷氨酸,尔判枢宪唐例伞支城帅烂讨触样淬吮竿晕户措翁离孪惕饿意厚屉糊抠佯蘑肝功能不全课件肝功能不全课件,本章目的要求,掌握肝性脑病的概念 掌握肝性脑病的发病机制 熟悉肝性脑病的诱因 了解防治原则,漳爸序娱咖滁怯稀霍吏罕艳改涌朵赁妮敛秃蘑有俊复措绕拭蔡蔫怕臼子青肝功能不全课件肝功能不全课件,祝大家考试取得好成绩,祝大家拥有精彩的人生,谭委惩息货畸嘱弛涧蔚瑶月苇菇室主峙扯椭殊雕烂歧蚜雨洪臣枫角窥雇借肝功能不全课件肝功能不全课件,