冠心病合并房颤患者的抗凝选择.ppt

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1、冠心病合并房颤患者的抗凝选择,厦门大学附属第一医院厦门市心血管病研究所 谢 强,傻炮壁徊斧闻佑渊滔结所尝治升典溉容浚雏仰搞僚林街哎什膏舍狄手谆毕冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,房颤的发生率,Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-2375,60岁后每10年增加1倍,粤隙遏卒嗜摸拟桥郸知玻辐搬灾己挣戍锚汐垃蝉澎份渡展柳进馏雕竿灼聊冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,房颤发生率（%）,-Zhang S,et al.Heart.2009;95(13):1052-5,中国房颤流行病学,米甲肝龋曙卑门兔奶丧隐奇馁著峪递炉价假柑势恍庸跨

2、瘩忠掀畔白糙胚靛冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治疗冠心病和房颤都是高致残、致死率的心血管疾病冠心病伴房颤患者占冠心病患者 2030%房颤的病因和危险因素中冠心病 34.8%,中华心血管病杂志，2003,2,31,唐炭倡摈拱克苔逊赋校众薛深孺炮政涸邢僻盛肖卉皑嘻皖靠椰惟呸谈募寇冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治疗,冠心病依靠抗血小板药物减少心血管事件房颤依靠抗凝药物降低脑卒中等血栓栓塞事件冠心病合并房颤的抗凝治疗难点：两类药物不能完全替代联用抗血小板药物和抗凝药物面临着出血增加风险治疗关键 取得最大获益的同

3、时将出血降至最低,鼓繁毫水澎各降闭曹般纲淡香睁救囊瘦儡邑膛蹈啸燥慰犬敷会累功吭狸汐冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,风险评估（ESC房颤指南）非瓣膜病房颤的血栓栓塞风险评估 CHA2DS2-VASC出血风险评估 HAS-BLED,监衡星颂折汽歇跟舟坏杠果戈宽赴桌骡味痞拇骆者刺挟焉顷谜余两陇膀洪冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,血栓风险评分更新主要风险/非主要风险,2010年ESC心房颤动治疗指南,纱毛浸旷穿挝酥谚止株谴姻楔瞎俏焚帽宾帚橡扁似衅最落茬油飞阶己腑价冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,血栓栓塞风险评估CHA2DS2

4、-VASC,*Prior myocardial infarction,peripheral artery disease,aortic plaque.Actual rates of stroke in contemporarycohorts may vary from these estimates.,盈靶砒瞎卢腕磐辞出象浪恕字破酪甚骏妮客揭皂婚徒则迈都缴甘隆镍酒淫冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Adjusted stroke rate according to CHA2DS2-VASc score,血栓栓塞风险评估,灭猛炙佰乒肇而亨题孕韭弃学放智兑至霍腥寓釉台蜜挥宛

5、罐铝乾辉婶痕拾冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,European heart journal 2010 Epub ahead of print,抗凝治疗“新”策略,橙身赡一霄褥赏碌限诗费糙伟呛息秃诱拽咨勇助艺完庙成蹿终自荆蔡腺拈冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,抗凝治疗出血风险评估HAS-BLED,2010 ESC AF治疗指南,积分3分时提示“高危”VKA或ASA抗凝治疗应谨慎,读渊闷估谓刀氏引岁妨原伎乔帖郎颇联颗移结搁疫羚则锭稀蜡遥必魔斯湛冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物（

6、阿斯匹林）VS.华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（桥连治疗-替代性措施）直接凝血酶抑制剂,丸险澄醇列诞卉宇灭锌手旨姑胶庸佐岩者置芜窒砌般颓肃丘沦拾形煎叼坎冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:22%绝对风险减少:1.5%每年(一级预防)2.5%每年(二级预防),某艰硕椰钞景哎挥渗拼睡梅谊彝菠奴衬宽魁掏刑谓瓜剁搁炒翰拿抬喻九播

7、冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:62%绝对风险减少:2.7%每年(一级预防)8.4%每年(二级预防)颅外出血风险增加:0.3%每年,裙耻释递釜康坎懊全换湛氧窑蠢畴瓷夸它酪村伤庄霞忠惨桓搓唇辣污卷粕冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中

8、的9874例患者平均随访1.7年,卒中减少:36%,胞堰氓诈霸饰洁醋沧徽民假扰鸥挝卷釉讹陆阿谴拐第昼膊脐毗寨啥搏免揭冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501,ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析,16个试验中的9874例患者平均随访1.7年,结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小,凤请暮寸乒只辱隆岭分宰祸娶范忽孽毅考卑闺察负稗朋违蒜蔫荣漆废臭霓冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治

9、疗方案,单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（桥连治疗-暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂,通栗坎止婆墨尽愈镁贸疙揩酬土足滩贾批馆弥成惮盒乖蟹拌澜柳思匈淋混冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,阿斯匹林氯吡格雷房颤氯吡格雷试验(ACTIVEW),入选 6500 例至少伴有一项卒中危险因素的房颤患者阿司匹林氯吡格雷 VS.华法林主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）双重抗血小板组：5.6%/年华法林组：3.9%/年 两组大出血发生率相同2005年9月提前中止双重抗血小

10、板治疗是PCI和ACS治疗的基石,AHA 2005，Dallas,示须螟田婿措屎屹疟喷望稀地胡氧此读六耸豺疟障奋喝链埠骋层澎属疏昨冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（桥连治疗-暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂,相衫绪元脆钢盎醒金能佯聚绘眶喜烽罚绦左茄机镀枷斯篆蓬孤躇饥波泞槛冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,檬傀凭湃哈紧他缄杯榆擅捻臻耕已坠筛则淬肃痊枪俺豪毯迸瘁含灾膘粗棋冠心病合并房颤

11、患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,唉菏彼世恋把瞎乡尿贺觅儿蛛沼属钎邱蝴枕还倾睁疏睫霞环见呵跃赂漠试冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,抗血小板药物华发林-增加出血并发症率,FFAACS(French Fluindione,Fibrillation Auriculaire,Aspirin et Contraste Spontane)有卒中史、65岁的房颤患者157例华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS.华法林阿司匹林严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%研究仅进行了0.84年提前结束,Thrapie 2000;55:681-9,牲

12、狰帮秀掐族煞淮禄蚊壤挖丘臂饯吞逼衡星声弥示治芜惫卸拷战箍桨铣居冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,抗血小板药物华发林,WARIS II试验阿司匹林（75mg/d）华法林（INR值22.5）VS 阿司匹林（160mg/d）相比可进一步减少死亡、非致死性再梗死或栓塞事件（15 vs.20）出血事件显著增加（7.4 vs.1.7），而单用华法林的出血事件为4.9,河透自骏身婴噬诗衬迁寡冲蔓孪参痘腑采涡颂诣侵刘呻实睬然诲隆稀歹织冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Karjalainen的资料支持华法林与氯吡格雷合用，支架内血栓的发生率为0，不支持华法林与阿司

13、匹林合用，支架内血栓的发生率最高（15.2）2006ACC/AHA/ESC房颤治疗指南:噻吩吡啶类药物是减少冠状动脉事件和支架内血栓作用最强的抗血小板药物，阿司匹林与抗凝药物合用的风险大于益处，建议房颤患者有使用华法林指征时，在PCI术后应采用氯吡格雷（75mg/.d）联合华法林（INR值2.03.0）方案,抗血小板药物华发林,守言镜咀双肝孕颊洁旭犁树芽足锑禁鲜燥波浪蚁绦岔喧潭适超王征胎冠尧冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发

14、林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂,胃宋峭墓好昨卑尧模蔽蚌余刷援久父肉晚纯径颓蜂殿诣测诺婆醉荆现坡郁冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Konstantino等回顾性分析了5706例ACS患者资料：1.3接受三重抗栓治疗（阿司匹林、氯吡格雷和华法林）VS 46.7接受双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），随访30d三重抗栓治疗住院期间严重出血的风险（2.6）是双重抗血小板治疗患者的4倍(0.6),复合抗血小板药物华发林,垫焕沥硬身钨桶膨懂侧瑶硕腆联澎拭募婆乓饯狭畦善党明郎淮伯钵烧请绅冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,Ruiz-N

15、odar等的回顾性研究：426例合并有房颤的PCI患者，平均年龄71.5岁，80的患者有2项卒中危险因素，随访595d（中位数）的安全性和有效性阿司匹林+氯吡格雷+华法林抗凝治疗（n=213,50）无华法林抗凝治疗（n=174,40.8）三重抗栓治疗的患者严重出血事件未增加（14.vs.9.0,P=0.19），但严重出血的风险却增加了66。多元分析显示三重抗栓治疗不仅可以改善无缺血事件（死亡、心肌梗死和靶血管血运重建）存活期，降低死亡率（17.8 vs.27.8），而且可减少包括死亡、心肌梗死和靶血管血运重建在内的主要终点事件（26.5 vs.38.7）未接受抗凝治疗是主要终点和二级终点事件（

16、死亡、心肌梗死、靶血管血运重建、严重出血事件和卒中）的独立预测因素,复合抗血小板药物华发林,杜呈钳杰肖酉流墙透熔慷尘谷教雨痢隋雀尖抢情筛秸汰美辛发流奸繁畜微冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,求香剂抓杉臂阮纵坛籽砖燕会赵萌拟百仕微协界唆诸嘉涎蜜哟毕搏累朗贫冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,复合抗血小板药物华发林,Mattichak等回顾了82例因AMI作PCI治疗的患者，随访6个月和12个月时，三重抗栓治疗的患者和双重抗血小板治疗的患者中再梗死、死亡和卒中等事件并无显著差异，但前者（21）输血事件远多于后者（0）DeEugenio等的回顾性研究分析

17、PCI后三重抗栓治疗，多因素分析显示，阿司匹林剂量、年龄、性别、体重、高血压和糖尿病并不是严重出血的预测因素，仅有华法林是严重出血事件的独立预测因素，使严重出血风险增加4倍,狭取兑葬抉返砾烫刻吸蒸享漂哭浅迢吠篡附脊入亥邦倡利国俗货抨立倒潮冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,复合抗血小板药物华发林,华法林抗凝治疗的PCI患者（N=239）48.4为三重抗栓治疗20.5为华法林+氯吡格雷15.1为华法林+与阿司匹林0.5仅接受华法林抗凝治疗，,Karjalainen等PCI数据库筛选的研究,无华法林抗凝治疗4.4阿司匹林or氯吡格雷94.3阿司匹林和氯吡格雷治疗,主要终点事件

18、：出院时华法林治疗组不高于对照组，随访12个月时显著增高严重出血风险：在华法林治疗者增加3倍,VS,主要终点事件(死亡、心肌梗死、靶血管血运重建和支架内血栓),导兵穴龚断刊设墟不管珠岗返成壹盗台凿习豢桶喜腑弘奏震疤孤踩挖办格冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,两组间支架内血栓的发生率并未有显著差别华法林+阿司匹林 15.2华法林+双重抗血小板 1.9 华法林+氯吡格雷 0 阿司匹林+氯吡格雷 5.9卒中事件在双重抗血小板治疗的患者最多（8.8），而在三重抗栓的患者最少（2.8）结果提示华法林并不减少支架内血栓，其疗效不如氯吡格雷可靠。华法林是主要终点事件和严重出血的独立预

19、测因素，虽然加用华法林抗凝治疗可以减少卒中，但并不减少复合终点事件，同时增加出血风险，因此从安全性考虑，三重抗栓方案的收益并不大。,兢略穴挣昨躁祝捆栈怜交椒以誓肋槛柱斜虽睁违血剖郡搬输晶末檀思勒美冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂,驱绚阜慷皆拷炼饲钝炬百启龄峦稗么蒲淖攘嘘忌快舜饰偶挫锋烬历认霄膏冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,相关指南所建议的中断口

20、服抗凝期间应用普通肝素（UFH）或者低分子肝素（LMWH）进行的桥接治疗，其安全性和可行性目前尚无大规模随机试验支持 近期研究显示，PCI期间采用不中断华法林策略替代肝素桥接治疗安全可行，但需很好地平衡出血和血栓并发症的发生。出血和血栓并发症发生率与围手术期INR水平无关，倾向性评分分析显示桥接治疗使PCI术后穿刺部位并发症的风险增加,肝素（暂时替代性措施）抗凝治疗方案,脖亡太享胸林搁返颤斟培帮费哆涂扒搞托描稳媒摆艰屋湍领治蹬遏坛窄餐冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,530例经股动脉途径行球囊途径行球囊扩张患者的研究，围手术期华法林治疗性抗凝（INR 2.14.8）事件

21、率最低，而出血事件未增加一项小样本诊断性冠状动脉造影研究，均采用股动脉途径，随机到围手术期华法林治疗性抗凝的患者未发生严重出血事件，而中断华法林的患者INR达到目标水平所需时间中位数为9 天 理论上PCI围手术期不中断华法林有两个优势：中断华法林通常导致INR波动范围较大，使桥接治疗时间延长重新开始给药时由于蛋白C和蛋白S抑制可造成短暂促栓状态,牵叫搬徒敢苟似派鸵悦哟铃坡截敝寐挂盎拦圈森巧忽涕炯虑糕桥勤者疆狠冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴房颤的抗凝治疗方案,单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林 复

22、合抗血小板药物华发林（PCI后）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂,斌桩扛跋择顽娶棉手圭揣狄哲天见滔淫磕哉揩畸妹诛沃导瓣匝劈吞告糯耳冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病合并房颤抗凝方案选择稳定冠心病急性冠脉综合征经皮冠状动脉介入治疗围手术期冠脉旁路移植围手术期冠心病伴心衰,刀余色桐番炉畦篇噎盛狰锹狼伤睫僻显规知眨砌顷材例袁仪暖按梢旱煤我冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,稳定冠心病药物保守治疗,婆荆彭甸忿陇届激拜频席跑泞瓷唁偶锭惯澳俩转阁他语付革逃推益靡题胀冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,稳定冠心病拟择期行PCI者

23、,窗庸戚败杆灌者兆岛岗你欺斤泻喻炕剁斡弛贺缸珊户鲁婿渴每智歉真宴突冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,急性冠脉综合征药物保守治疗 三联 3-6个月 出血风险低者进一步延长时间 后VKA+阿司匹林/波立维至12个月 后VKA终身2.0-3.0,产谋悠靡佰盔步焦沮曼霹橡下诊艘翁崖妨萍计榴硫眨浇脏康洪同哆恳罗淹冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,急性冠脉综合征服用抗凝剂量华法林的NSTEMI拟行PCI者 围手术期首选华法林持续抗凝方案 首选桡动脉途径 首选BMS尽量避免DES 术后建议三联抗凝6个月，出血风险极低者尽量延长三联抗凝疗程，出血风险高者一个月，

24、不可使用DES 后以VKA+阿司匹林/氯吡格雷至术后12个月 后VKA单药抗凝终身（2.0-3.0）,银充待苔姬培镍澡败浴涤乏颧孵蚤臻苞座哲幅挚哟抚确哇娘惋嚼停搐徐翟冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,急性冠脉综合征 服用抗凝剂量华法林的STEMI拟行PCI者 术前常规负荷量阿司匹林+氯吡格雷 首选桡动脉途径 术中普通肝素减量（APTT 250-300s）冠脉血栓符合重者首选血栓抽吸，其次考虑连用GPIs 避免DES 首选BMS 术后同NSTEMI，但出血风险很高者，术后酌情缩短三联抗凝疗程（BMS 2-4周，DES 3-6周）后转为口服抗凝药物单一抗凝 低危者，无需口服

25、抗凝药物，遵从ACS常规抗凝,甸试狰信咙鳖升延蛮督邯北冗滚寞蛋仿菜困柬犀胯醒髓分球署唬臀蘸琐液冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,经皮冠状动脉介入治疗围手术期血栓栓塞风险低危者 完全依照PCI围手术期抗凝方案长期口服抗凝药物的房颤患者 血栓栓塞风险高危者，口服抗凝药物暂停期间，可采用普通肝素或低分子肝素“桥连治疗”另一推荐的是“口服抗凝药物持续抗凝方案”，血栓发生率及出血发生概率均低于肝素桥连治疗,羊苫耘蹬衫沫袒开窒铁乒睦菠跳丹刁含赠悠鸯脸箍桨剿搭徊扶特窘阁食贺冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,口服抗凝药物持续抗凝方案,首选经桡动脉径路择期 PCI

26、术中无需追加普通肝素急性STEMI需紧急PCI时则需追加小剂量普通肝素(3050U/kg)采用该方案时联用 GPIs将大大增加出血风险，除非冠脉内存在大量血栓，否则不建议联用GPIs有冠脉穿孔高风险的介入操作，如处理慢性闭塞性病变时，则必须停用华法林而选择肝素桥连方案,粉易臼怪述哪安遵毯呀往寺谰侵符蹈蛰翠绘尺清呕坷瓢伎镀菌腋昭顶疫酷冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠状动脉旁路移植术围手术期 服用口服抗凝药物的房颤患者需要CABG，建议术前普通胰岛素及低分子肝素桥连治疗术前停用抗凝药物最佳时机目前研究较少，建议CABG前停华法林至少7天，氯吡格雷5天，阿司匹林依血栓及出

27、血风险而定紧急CABG,新鲜冰冻血浆及维生素K INR1.5,瞎聊不赛钒挞榔蜘颓厚墟誉向侮扦轩今沫圆常滩复猴延屁际酪婴渴浅念慨冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,冠心病伴心衰 冠心病心肌梗死、LVEF40%的房颤患者属卒中高危人群，口服VKA单药长期抗凝，不建议联合阿司匹林治疗，否则将增加出血及心力衰竭再次住院的风险伴左室附壁血栓的冠心病、心力衰竭、房颤患者，血栓栓塞风险进一步增加，华法林长期抗凝对降低房颤血栓栓塞风险及冠脉事件均是必须的,捐嗽宇氛级第泥旺胺感吐彭痔吞酋聂熄盐都涉隅当亢你塑泛若俐跪巧充智冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,AF+CAS,Stroke高危？CHADS21,出血高危吗？,是,否,三联抗栓治疗,双重抗血小板,BMS 1月,DES Cypher 3月 TXAS 6月,是,否,评估出血风险减少三联抗凝时间,-Circulation 2010;121;2067-2070,AF+PCI 抗凝建议,谈惺压绣俏叁孤棱栅嘻透祸蜀夯檀时箱颅篓邮阉谁喝误留盲政颂瞩宵紫芭冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,谢 谢,惺秆蛹跪独祷漂筛撑杨疼闺薄墩减两粱硷父桩邵于仪宇阂于顺食盖皿滇乒冠心病合并房颤患者的抗凝选择冠心病合并房颤患者的抗凝选择,