支气管哮喘(初稿).ppt

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1、,支气管哮喘（bronchial asthma）,概述,支气管哮喘，简称哮喘，是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。通常出现广泛多变的可逆性气流受限，如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。,流行病学,全球1.6亿患者我国患病率为14%我国五大城市1314岁患病率3%5%老年患病率有上升40%有家族史,病因和发病机制,一、病因 不十分清楚,与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的影响。,（一）环境因素 1、吸入性：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。2、感染：细菌、病毒、寄生虫等。3、食物：鱼虾、蟹、牛

2、奶等。4、药物：心得安、阿司匹林等。5、气候变化、运动、妊娠等。,病因,（二）遗传因素 40%哮喘有家族史,病因,发病机制,（一）免疫-炎症机制 抗原通过抗原递呈细胞激活T细胞，活化的辅助性T细胞产生白细胞介素，进一步激活B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞等表面的IgE受体。,免疫学机制,当变应原再次进入体内，可与结合在细胞表面的IgE交联，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润。,免疫学机制,抗原,激活T细胞,产生白介素,激活B淋巴细胞,特异性IgE,结合,嗜酸细胞肥大细胞,哮喘,合成释放介质,结合,（二）气道炎症 气

3、道的慢性炎症是哮喘的本质。哮喘的炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的相互作用的结果，如组胺、嗜酸粒细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血栓素等。,发病机制,（三）气道高反应性（AHR）气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生发展的另一个重要因素。常有家族倾向，受遗传因素的影响。为支气管哮喘患者的共同病理生理特征。,发病机制,气道高反应,变应原其他刺激,多种炎症介质炎性细胞细胞因子,气道上皮上皮下神精末梢,损害,气道高反应,（四）神经机制 被认为是哮喘发病的重要环节。支气管哮喘与-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有-肾上腺素能神经的反应性增加。,发病

4、机制,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,环境激发因子,哮喘发病机制示意图,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,哮喘的现代观点,临床表现,一、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或端坐呼吸。干咳或咳大量白色泡沫痰。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时或数天，用支气管舒

5、张药或自行缓解。,二、体征 发作时胸部呈过度充气状态。广泛哮鸣音，呼气音延长。轻度或严重哮喘时可无哮鸣音，后者叫寂静胸。,临床表现,实验室和其他检查,（一）、痰液检查 见较多嗜酸性粒细胞（二）、呼吸功能检查 1、通气功能检测 哮喘发作进时呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。,呼气流速指标,第一秒用力呼气容积（FEV1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC%）最大呼气中期流速（MMEF）呼气峰值流速（PEF）,呼吸功能检查,2、支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺）后，其通气功能下降、气道阻力增加，如FEV1下降20%，可诊断BPT阳性

6、。,呼吸功能检查,3、支气管舒张试验（BDT）用以测定气流受限的可逆性。吸入支气管舒张药（沙丁胺醇、特布他林等）FEV1较用药前增加15%，且绝对值增加200ml，可诊断BDT阳性。,呼吸功能检查,4、PEF及其变异率测定 PEF可反映气道通气功能的变化，哮喘发作时，PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。,实验室和其他检查,（三）动脉血气分析 1、哮喘急性发作时，PaO2、PaCO2、PH 呼吸性碱中毒。2、重症哮喘时，PaO2、PaC02，呼吸性酸中毒（可合并代谢性酸中毒）。,实验室和其他检查,（四）胸部X线检查 1、发作时：双肺透亮度增加

7、，呈过度充气状。2、合并感染时，肺纹理增加及炎性浸润阴影。3、缓解期：无异常。,实验室和其他检查,（五）特异性变应原的检测 1、体外检测：特异性IgE。2、在体试验：皮肤变应原测试：用于指导避免变应原接触和脱敏治疗；吸入变应原测试：少用。,诊断标准,一、诊断标准 1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可自行缓解或治疗缓解。4、除外其他疾病引起的胸闷、喘息等。,5、临床表现不典型者，至少有下列三项中的一项：支气管激发或运动试验阳性；支气管舒张试验阳

8、性；昼夜PEF变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断支气管哮喘。,诊断标准,分期 1、急性发作期 指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常伴呼吸困难，常因接触变应原或治疗不当所致。根据病情的严重度分为轻度、中度、重度、危重。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,2、慢性持续期 没有急性发作，但在相当长时间内有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、胸闷等）。根据临床症状和肺功能可分为4级：间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,3、缓解期 指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以

9、上。,支气管哮喘的分期及病情严重程度分级,分级 1.病情严重程度的分级：,2.控制水平的分级,鉴别诊断,一、心源性哮喘1、见于左心衰2、多有冠心病、风心病、高血压史3、咳嗽、咳痰、咳粉红色痰4、双肺闻及广泛湿罗音和哮鸣音,鉴别诊断,二、COPD1、发病年龄以中老年多见2、慢性咳嗽、咳痰史，肺气肿体征3、肺功能检查有不可逆气流受限,鉴别诊断,三、支气管肺癌1、无诱因喘息2、咳嗽，多有血痰3、痰中可找到癌细胞4、胸部X检查异常,治疗,一、脱离变应原 防治哮喘最有效的方法二、药物治疗,药物治疗,（一）缓解哮喘发作（支气管舒张剂）1、2肾上腺素受体激动剂 机理：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（c

10、AMP）含量增加，游离Ca+减少松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作症状的首选药物。,药物治疗,制剂：短效2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林、作用时间：46小时。长效2受体激动剂有：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。作用时间：1012小时。,药物治疗,用药方法：吸入、口服、静脉。首选吸入法，因药物吸入气道直接作用于呼吸道，局部浓度高且作用迅速，剂量较小，全身性不良反应少。,2、抗胆碱药 机理：吸入抗胆碱药（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并可减少痰液分泌。尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。用法：2575ug/次，每日3次，雾化吸入。,药物治

11、疗,3、茶硷类 是目前治疗哮喘的有效药物。机理：a、抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌内cAMP浓度；b、拮抗腺苷受体；c、刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；d、增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。,药物治疗,用法：口服：氨茶硷和控（缓）释茶硷。用于轻中度哮喘，610mg/kg.d。静脉注射：药剂：46mg/kg，缓慢注射 静脉滴注维持量：0.60.8mg/(kg.h)每日注射量一般不超过1g 主要用于重、危症哮喘。,药物治疗,不良反应：恶心、呕吐、心动过速、心律失常、多尿，严重时抽搐甚至死亡。,药物治疗,药物治疗,（二）控制哮喘发作 主要是治疗哮喘的气道炎症 1、糖皮质激素 是当前控制哮喘发作最

12、有效的药物。,药物治疗,（1）作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。,（2）用药方法：吸入、口服、静脉 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法。需规律吸入一周以上方能生效。,药物治疗,常用药物：倍氟米松、布地奈德、氟替卡松 轻度哮喘：200500ug/d 中度哮喘：5001000ug/d 重度哮喘：1000ug/d 吸入治疗全身不良反应少，少数引起口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适。,药物治疗,药物治疗,口服：强的松：3060mg/d，症状控制后减量。用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。,药物治疗,静脉：用于

13、严重哮喘发作时，注射后46小时起作用 氢化可的松：100400mg/d 甲基强的松龙：80160mg/d，24小时起效 地塞米松：1030mg/d 症状缓解后减量,常用吸入型糖皮质激素的每天剂量与互换关系,药物治疗,2、白三烯（LT）调节剂 半胱氨酰LT受体拮抗剂 扎鲁司特：20mg，每日二次 孟鲁司特：10mg，每日一次,药物治疗,3、色苷酸钠及尼多酸钠 色苷酸钠：3.57mg雾化吸入 20mg干粉吸入 每日34次4、其他药物 酮替酚,三、急性发作期的治疗,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,目的：尽量缓解气道阻力，纠正低氧血症，恢复肺功能，防止恶化、再发及并发症 1、轻度 每日定时吸入

14、糖皮质激素（200500ugBDP）；出现症状时吸入短效2受体激动剂；效果不佳时，可加口服2受体控释片或 茶硷控释片或加用抗胆碱药。,三、急性发作期的治疗,2、中度吸入5001000ugBDP；规则吸入2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效2受体激动剂；加用LT拮抗剂；如不缓解，可持续雾化2受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服糖皮质激素，必要时氨茶碱静脉注射。,急性发作期的治疗,3、重度至危重度持续雾化吸入2受体激动剂或合并抗胆碱药；静脉滴注氨茶硷或沙丁胺醇，加用LT拮抗剂口服；静脉滴注氢化可的松或甲强龙或地塞米松，病情缓解后改为口服；纠正酸碱失衡、电解质紊乱；必要时机械通气，改善缺氧；治疗并

15、发症（气胸等）。,急性发作期的治疗,四、哮喘的长期治疗,1、间歇至轻度持续 吸入2受体激动剂或口服2受体激动剂，或口服小剂量氨茶硷；每日吸入小剂量糖皮质激素（500ug/L）。,哮喘的长期治疗,2、中度持续每日定量吸入糖皮质激素（5001000ug/d）；按需吸入2受体激动剂或长效2受体激动剂，或口服2受体激动剂或口服小剂量茶硷控释片；加用抗胆碱药吸入。,哮喘的长期治疗,3、重度持续糖皮质激素吸入1000ug/d；规律吸入或口服2受体激动剂或茶碱控释片；联用抗胆碱药或LT拮抗剂；严重时口服糖皮质激素。,表6 哮喘患者长期治疗方案的选择,（一）特异性免疫治疗（脱敏治疗）采用特异性变应原作定期反复

16、皮下注射，剂量由低至高，以产生免疫耐受性，使患者脱敏。,五、免疫疗法,因可能出现严重不良反应（喉头水肿、过敏性休克、死亡等），故必须在有条件抢救的医院内进行。,免疫疗法,免疫疗法,（二）非特异性免疫疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。,哮喘教育和管理,目的：提高疗效，减少复发，提高生活质量掌握内容：1.有信心，控制哮喘发作2.消除发作的诱因3.学会监测和评定病情变化，写哮喘日记4.掌握药物的作用剂量，用法，不良反应等5.正确吸入技术6.知道什么时候去医院就诊6.学会紧急急性发作时自我处理方法8.与医生建立联系，制定出防止复发，维持稳定的方案。,哮喘教育和管理,尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘管理，通常可以实现哮喘控制成功的哮喘管理目标是：（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。,预后,转归和预后因人而异轻症易恢复重症不易控制，易并发COPD，肺心病等,谢谢！,