抗菌药物的合理应用今.ppt
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1、抗菌药物的合理应用朱烈彬,一、合理应用抗菌药物的三个要素 二、抗菌药物治疗性应用 三、抗菌药物预防性应用,参考资料:抗菌药物临床应用指南卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知简称38号通知2005版临床用药须知应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)社区获得性肺炎诊治指南医院获得性肺炎诊治指南慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊治指南 抗菌药物临床应用监测网 细菌耐药监测网,应解决的问题:用不用;用什么;怎么用。,一、合理应用抗菌药物的三个要素:(一)对临床微生物学的了解;(二)对抗菌药物的了解;(三)对机体生理病理免疫状态的了解。,(一)对临床微生物的了解1常见致病菌的分类 革兰阳性
2、菌 球菌 需氧或兼性厌氧菌(链、葡、肠、乳)厌氧菌(消化球、消化链)无芽胞杆菌 需氧或兼性厌氧菌(李斯特、分枝、棒状)厌氧菌(双歧、丙酸)产芽胞杆菌 需氧菌(炭疽、腊样)厌氧菌(破伤风、肉毒、艰难),革兰阴性菌 球菌 需氧菌(奈瑟菌)厌氧菌(韦荣球菌)球杆菌(莫拉菌)杆菌 肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌(埃希、志贺、沙门、克雷伯、肠杆菌属)弧菌科细菌(弧菌属、气单胞)绝对需氧菌(葡萄糖非发酵菌:铜绿、不动)绝对厌氧菌(拟杆菌、梭杆菌)其他(布鲁菌、军团菌、螺杆菌),Mohnarin(卫生部全国细菌耐药监测网)细菌耐药监测报告 为贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部联合
3、发出通知(卫办医发2005176号),决定建立全国“抗菌药物临床应用监测网”和“细菌耐药监测网”,委托中华医院管理学会药事管理专业委员会和北京大学临床药理研究所分别负责两个监测网的总体。,38号文件关于细菌耐药率说明:对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物,应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物,应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物,庆参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物,应暂停该类抗菌药物的临床应用,根据追踪细菌耐药监测结果,再决定是否恢复其临床应用。,结果1:肺炎链球菌和化脓链球菌对抗菌药物的耐药情况 肺
4、炎链球菌对氨苄西林、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素100%敏感,之后依次为头孢菌素和青霉素,敏感率分别为95%和62.2%,对左氧氟沙星敏感率较前有所下降,仅为88.7%,对大环内酯类和克林霉素耐药率较高,达70%-90%。化脓性链球菌未见对青霉素、万古霉素耐药株,对其他-内酰胺类药物,化脓性链球菌的敏感率均高于95%,对左氧氟沙星的敏感率则下降至64%,对大环内酯类和克林霉素的敏感率仅为25%-47%左右。,结果分析(链球菌属),肺炎链球菌和化脓链球菌对不同药物的敏感率(S),结果2:葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况 金黄色葡萄球菌对头孢菌素的耐药率基本在50%-60%间,表皮葡萄球菌除头孢西丁外
5、一般低于50%,溶血葡萄球菌除头孢西丁外在54%-72%左右。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌对庆大霉素的敏感率分别为36.7%、47%和34.8%。葡萄球菌属对大环内酯类和克林霉素的耐药率为55%-90%,对左氧氟沙星的耐药率为50%-70%。未发现对糖肽类中介或耐药的金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对替考拉宁分别有0.4%、1.1%的中介率和1.2%、0.5%的耐药率。利福平对葡萄球菌也保持了较好的抗菌作用,除金黄色葡萄糖球菌对其敏感率为67%,表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌对敏感率大于80%。,结果分析(葡萄球菌属),金葡、表葡和溶葡菌对不同药物的耐药率(R),结果3:肠
6、球菌对抗菌药物的耐药情况 屎肠球菌除对米诺环素的敏感率大于50%,优于粪肠球菌的35.4%外,对其他药物的敏感率均低于粪肠球菌,如对青霉素和氨苄西林,粪肠球菌敏感率分别为65.3%和77.7%,而屎肠球菌仅为13.7%和15%;对于左氧氟沙星,粪肠球菌敏感率为 52.7%,屎肠球菌为15.7%;无论是哪种肠球菌,对大环内酯敏感率均低于10%。本次监测中发现粪肠球菌、屎肠球菌和其他肠球菌中分别有1.3%、3.2%和4.9%对万古霉素耐药,有1.6%、3.6%和5.7%对替考拉宁耐药。,结果分析(肠球菌),粪肠球菌和屎肠球菌对不同药物的耐药率(R),结果4:淋病奈瑟菌对抗菌药物的耐药情况 在所测药
7、物中,青霉素、四环素、环丙沙星的的敏感率均于10%,三代头孢菌素头孢噻肟显示了良好的抗菌活性,敏感率为100%。对左氧和环丙的耐药差异,可能与地区以及测定菌株数差异有关。,结果5:嗜血杆菌属对抗菌药物的耐药情况 流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌对氨苄西林的敏感率分别为54.9%和60.7%,对于加酶抑制剂的青霉素类,两者的敏感率则提高了20%-30%,表明产生内酰胺酶是这类细菌耐药的主要机制。对头孢菌素、阿奇霉素和左氧氟沙星,流感嗜血杆菌与副流感嗜血杆菌的敏感率达到70%-90%。,结果分析(嗜血杆菌),流感和付流感嗜血杆菌对不同药物的敏感率(S),结果6-1:大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的
8、耐药情况 结果6-2:志贺菌属和沙门菌属对抗菌药物的耐药情况 结果6-3:肠杆菌属、弗劳地枸椽酸菌对抗菌药物的耐药情况 除沙门菌外,肠杆菌科细菌对于青霉素类药物的耐药率普遍在90%-100%间。大肠埃希菌对第一、二代头孢菌素的耐药率在65%左右,肺炎克雷伯菌为45%左右,而阴沟、产气肠杆菌则基本在60-80%;大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率为20%左右,阴沟、产气肠杆菌为30%-40%,但对其他三代头孢菌素,以上4种细菌的耐药率均在40%-60%;对第四代头孢菌素头孢吡肟,肠杆菌科细菌的耐药率均为20%左右;,碳青霉烯类仍是对肠杆菌科细菌抗菌作用最强的药物。3个-内酰胺酶抑制剂组成
9、的复方制剂对肠杆菌细菌均表现出很好的抑酶增效作用;大肠埃希菌对氟喹诺酮的耐药率达到70%左右,这是我国细菌耐药中所待用的现象;其他肠杆菌科细菌对氟喹诺酮类也有10%-40%的耐药率。志贺菌对三代(除头孢他啶外)、四代头孢菌素具有较高耐药率。,结果分析(大肠和克肺),大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对不同药物的耐药率(R),结果分析,阴沟、产气、弗枸对不同药物的耐药率(R),结果分析,沙门、志贺、沙雷、奇变对不同药物的耐药率(R),结果7:铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药情况 在葡萄糖非发酵革兰阴性菌中,对于铜绿假单胞菌,在所测药物质中,头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、阿米卡星和
10、环丙沙星的耐药率低于30%,亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南和左氧氟沙星的耐药率为30%-40%;,对于鲍曼不动杆菌,耐药率低于20%的药物只有头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南为23.4%,而对其他抗菌药物,包括三、四代头孢菌素,氨基糖苷类,氟喹诺酮类的耐药率均在45%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对所测药物耐药率也普遍较高,其中耐药率低于50%的药物也包括氟喹诺酮类、SMZ/TMP、头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦等。,结果分析(铜绿和鲍氏不动杆菌),铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率(R),耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MR
11、SA)对万古霉素耐药的肠球菌(VRE)产超广谱-内酰胺酶(ESBLS)产AmpC酶的革兰阴性菌产耐酶抑制剂-内酰胺酶(IRT)的革兰阴性菌产碳青霉烯酶的革兰阴性菌,(二)对抗菌药物的了解药效学特点:内酰胺类 青霉素类 窄谱青霉素:青霉素G。对大多数G+球菌、G+杆菌、G-球菌、少数G-杆菌、螺旋体、放线杆菌有高度抗菌活性;对大多数G-杆菌作用较弱,对肠球菌不敏感,对真菌、原虫、立克次体、病毒等无作用。金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、肺炎球菌、脑膜炎奈瑟菌等对本药极易产生耐药性。普鲁卡因青霉素:苄星青霉素:耐酶青霉素:氟氯西林、氯唑西林。抗菌谱与青霉素相仿,但抗菌作用较差,对青霉素酶稳定,但MRSA
12、对本类耐药。主要用于耐青霉素G的金黄色葡萄球菌感染。,广谱青霉素:耐药酸、可口服,不耐酶,对耐药金黄色葡萄球菌感染无效。氨苄西林:抗菌谱较青霉素G为广,对球菌、G+杆菌、螺旋体的抗菌作用不及青霉素G,但对粪链球菌作用优于青霉素G。作用与青霉素相仿;对部分G-杆菌(流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌)亦有抗菌活性。阿莫西林:血中浓度约为口服同量氨苄西林的2.5倍。抗菌谱和抗菌活性与氨苄西林相似,但对肺炎球菌、肠球菌、沙门菌属、幽门螺杆菌的杀菌作用比氨苄西林强。,抗铜绿假单胞菌类:羧基青霉素(对铜绿假单胞、变形杆菌有效)替卡西林:与羧苄西林相似,抗铜绿假单胞菌活性要强24倍,对其他革兰阳性杆菌
13、作用更强(210倍)。脲基青霉素类(除对铜绿假单胞有效外还对肺炎克雷伯有效。)呋布西林:抗铜绿假单胞菌作用较羧苄西林强10倍以上,主要用于治疗铜绿假单胞菌感染。美洛西林:抗菌活性更强,对抗粪肠杆菌属较替卡西林强,对耐羧苄西林和庆大霉素的铜绿假单胞菌有较好的抗菌作用。阿洛西林:抗革兰阴性杆菌青霉素:美西林、替莫西林 对G-杆菌作用强,但对铜绿假单胞菌无效,对G+菌作用弱。,头孢菌素:四代头孢类的抗生素比较,四种常用三代头孢菌素特点:,使用注意:1、第一代头孢菌素中头孢唑啉的肾毒性较为突出,头孢拉定肾毒性相对较弱,但头孢拉定引起的药物性血尿是-内酰胺类抗生素之首位,占血尿病例的93.26%。2、头
14、孢孟多、头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血;亦可引起戒酒硫样反应。3、不良反应/事件报告中抗感染药约占50,其中有关头孢曲松钠的病例报告接近3,其中严重病例报告1173例(含死亡病例80例)。使用头孢曲松时应时停用一切含钙制剂,尤其是不能将头孢曲松钠溶于复方氯化钠、复方乳酸钠、葡萄糖酸钙等含钙溶液中,也不能在短时间内(48小时内)使用含钙的药物。同时注意应在药品配制后立刻使用。4、所有头孢菌素对甲氧西林耐药葡萄球和肠球属抗菌作用均差,故不宜选用。,不同细菌对头孢噻肟的耐药情况,不同细菌对头孢他啶的耐药情况,不同细菌对头孢吡肟的耐药情况,不同细菌对头孢哌酮/舒巴坦的耐药情况,头霉素类:头孢西丁:
15、抗菌谱和抗菌作用特点与第二代头孢菌素相仿,对厌氧菌有高效;由于对内酰胺酶高度稳定,故对耐青霉素金黄色葡萄球菌以及对头孢菌素的耐药菌有较强活性,在组织中分布广泛,在脑脊液中含量高。氧头孢烯类:拉氧头孢:具有与第三代头孢菌素相似的抗菌谱和作用特点。对极稳定。脑脊液中浓度高,在痰液中浓度高。单环类内酰胺类:氨曲南:对G-菌有强大的抗菌作用,对G+菌、厌氧菌作用弱,并具有耐酶、低毒等特点。,碳青霉烯类:亚胺培南/西司他丁:西司他丁为肾脱氢酶抑制剂。美罗培南:对需氧革兰性阴杆菌作用较亚胺培南略强。帕尼培南/倍他米隆:可抑制帕尼培南在肾皮质的积蓄而减轻其肾毒性。体外抗铜绿假单胞菌作用较亚胺培南弱。厄他培南
16、:对铜绿假单胞菌等非发酵菌的作用差。特点:1、用于需氧革兰性杆菌(肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等)所致严重感染;脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者;病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗。对MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差。2、亚胺培南/西司他丁可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应,故不适于治疗中枢神经系统感染。其他两者,可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者。,不同细菌对亚胺培南的耐药情况,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂氨苄西林+舒巴坦 优立新替卡西林+克拉维酸 特美汀头孢哌酮+舒巴坦 舒普深,锋派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星 哌拉西林+舒巴
17、坦 特灭 阿莫西林+克拉维酸 安美汀阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凯韦可 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿;哌拉西林/三唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用。凡包括舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强。,不同细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药情况,氨基糖苷类抗生素:不良反应:前庭神经功能损伤:链霉素阿米卡星庆大霉素耳蜗听神经损伤:阿米卡星庆大霉素链霉素肾毒性:庆大霉素阿米卡星链霉素神经肌肉麻痹:链霉素阿米卡星庆大霉素,不同细菌对庆大霉素的耐药情况,常用品种名称 药效学特点 喹诺酮类第三代 对G-杆菌具强大抗菌活性,对G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期较长,可透过血脑屏障 氧氟沙星 口服吸收
18、好,抗菌活性强 环丙沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性强于氧氟沙星 司帕沙星 对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代 对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强 格帕沙星 对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强 加替沙星 对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物,氟喹诺酮类:对临床常见的需氧革兰阴性杆菌具有良好的抗菌作用。“呼吸喹诺酮类”:莫西沙星400mg、左氧氟沙星750mg。增强了对肺炎链球菌及其他链球菌属等需氧革兰阳性菌的抗菌活性和对肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌的抗微生物作用。在体内感染部位组织体液浓度高,在一般抗菌药不易达到的肺上皮细胞衬液、前列腺组织、骨组织中
19、浓度也可达到同期血药浓度的12倍;不良反应大多轻微;其消除半衰期较长。,不合理应用主要表现:(1)在一些非细菌性感染患者中应用该类药物,如以病毒性感染为主的呼吸道疾病“上感”、急性支气管炎等疾病中的应用。(2)无指征的围手术期预防用氟喹诺酮类。(3)不进行病原菌药敏测定,广泛用于泌尿生殖系感染。(4)有可能导致细菌耐药的一日多次小剂量给药的治疗方案在我国仍普遍采用。,主要不良反应:1、肌肉骨骼系统,18岁以下避免使用。2、血糖的影响,糖尿病患者不宜使用。3、避免在有中枢神经疾病患者中的应用,因易发生抽搐等不良反应。4、主要或部分经肝药酶系统代谢清除的氟喹诺酮类药物如环丙沙星、培氟沙星,可抑制茶
20、碱类、华法令等在肝脏的代谢。5、不同程度肾功能减退患者、高龄患者应用 主要经肾清除的氟喹诺酮类药物,如氧氟沙星、左氧氟沙星等需依据肾功能减退情况减量用药。,不同细菌对左氧沙星的耐药情况,常用品种名称 药效学特点一代红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物二代罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似,胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 阿奇霉素 抗菌谱较广,组织中浓度高(肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞)三代泰利霉素 消除了诱导耐药性 喹红霉素 抗PRP、金葡菌优于红霉素、阿齐霉素,新大环内酯类:抗菌作用增强;对胃酸的稳定性增强;生物利用度提高;血药浓度和组织浓度增高,半衰期延长;每日的给
21、药剂量及给药次数减少,胃肠道反应等不良反应也明显减轻,临床适应证有所扩大。酮内酯类:将C-3碳上的糖替换为羰基 大环内酯类非抗菌作用:促进胃动力 类似激素样的抗炎作用,可减轻哮喘症状和降低气道高反应性、抑制气道黏液分泌。,不同细菌对红霉素耐药情况,常用品种名称 药效学特点四环素类 仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类 用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素 万古霉素 抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物 去甲万古霉素 替考拉宁(teicoplanin)抗菌活性强于万古霉素磷霉素 抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类 甲硝唑、
22、替硝唑抗结核药 卫非宁(I-R)、卫非特(R-I-P)抗真菌药 两性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,林可霉素类:克林霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍。有神经肌肉阻滞作用。前列腺增生的老年患者使用较大剂量时,偶可出现尿潴留。不推荐用于新生儿。本品可引起肾功能损害和血尿。静脉制剂应缓慢滴注,过快可引起血压下降和心电图变化。不可静脉推注,静脉给药可引起静脉炎,药液配制浓度为3-6mg/ml。,糖肽类 万古霉素、去万古霉素对各种革兰阳性球菌与革兰性杆菌均具强大抗菌作用,尤其对MRSA和肠球菌属,对艰难梭菌亦有良好作用。替考拉宁对溶血性葡萄球菌和部分表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌的作用较万
23、古霉素为差。万古霉素耐药肠球菌中属VanB型者,仍可对替考拉宁呈现敏感。用于老年患者有引起耳毒性与肾毒性的高度危险(听力丧失)。滴速过快可引起红人综合症、血栓性静脉炎、低血压。,不同细菌对糖肽类耐药情况,磷霉素:用于治疗敏感金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐药株)和链球菌属、流感嗜血杆菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染等。主要经肾排出,肾功能减退和老年患者应根据肾功能减退程度减量应用。每克磷霉素钠盐含0.32g钠,心功能不全、高血压病及需要控制钠盐摄入量的患者应用本药时需加以注意。静脉用药时,应将每4 g磷霉素溶于至少250 ml液体中,滴注速
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