小儿液体平衡特点和液体疗法.ppt

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1、小儿体液平衡特点和液体疗法,湖北省中医院 儿科华能,小儿体液平衡特点和液体疗法,一、小儿液体平衡的特点1.体液的总量与分布：年龄越小，体液的含量相对越多，主要是间质液相对更多。不同年龄的体液分布（占体重的%）液体分布 新生儿 1岁 214岁 成人体液总量 80 70 65 5560 细胞内液 35 40 40 4045细胞外液 45 30 25 1520间质液 40 25 20 1015血浆 5 5 5 5,小儿体液平衡特点和液体疗法,2.体液的电解质组成：细胞外液的电解质以Na+、Ca+、HCO3-等为主 其中Na+量占其阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。细胞内液以K

2、+、Mg+、HPO4+和蛋白质为主 K+大部分处于游离状态，维持着其渗透压 新生儿在出生数日内 血钾、氯偏高 血钠、钙和碳酸氢盐偏低 小儿体液内的电解质组成与成人相似,小儿体液平衡特点和液体疗法,3.水代谢的特点（1）水的需要量相对较大、交换率高：年龄越小，出入水量相对越多。婴儿每天水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内外水的交换率比成人快34倍；小儿体表面积相对较大、呼吸频率快，因此，儿童年龄愈小水的需要量愈大、不显性失水相对多，对缺水的耐受力也愈差，在病理状态下较成人更易发生脱水。,小儿体液平衡特点和液体疗法,儿童每日水的需要量年龄（岁）需水量（ml/kg）1岁 12

3、0160 1 3岁 100140 49岁 70110 1014岁 5090儿童不显性失水量 年龄分期 每小时不显性失水量（ml/kg）早产儿 2.02.5足月新生儿 1.01.6婴儿 0.81.0幼儿 0.60.7儿童 0.50.6,小儿体液平衡特点和液体疗法,（2）体液平衡调节功能不成熟：儿童肾脏功能不成熟，年龄越小，肾脏对体液平衡的调节作用也越差。婴儿肾脏只能将尿液渗透压浓缩至700mmol/L（成人1400mmol/L），每排出1mmol/L溶质时需带出12ml水（成人0.7ml）。儿童肾脏的稀释功能相对较好，但肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，当摄水过多时易导致水肿和低钠血症。又由于儿

4、童肾脏排钠、排酸、产氨能力差，也容易发生高钠血症和酸中毒。,小儿体液平衡特点和液体疗法,二、临床常见的水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水（失水）：是指体液总量尤其是细胞外液量的减少，由于水的摄入量不足和（或）损失量过多所致。脱水发生时除失水外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失 婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿体液平衡特点和液体疗法,1.脱水的程度：指患病后累积的体液丢失量。即病前与来诊时体重的差值。根据失水量的多少分为轻度、中度和重度,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50m

5、l/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重）5%5%10%10%神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,捏起皮肤回复2秒,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,小儿体液平衡特点和液体疗法,2.脱水的性质：指现存体液的渗透压改变 脱水时，水和电解质均有丢失；但不同病因引起的脱水，其

6、水和电解质（主要是钠）的丢失比例不同，因而导致体液渗透压的不同改变。据此，可将脱水分为 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 其中以等渗性脱水最常见，低渗性脱水次之，而高渗性脱水少见。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血清钠离子浓度来判定细胞外液的渗透压。,小儿体液平衡特点和液体疗法,等渗性脱水 水和电解质成比例地丢失，血清钠离子浓度在正常范围内（130150mmol/L）。细胞内外液的渗透压均正常，丢失的体液主要是细胞外液。发生原因：多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。临床表现：见于上述三度脱水的表现。,小儿体液平衡特点和液体疗法,低渗性脱水 血清钠离子浓度13

7、0mmol/L，电解质丢失的量比水多，血浆渗透压减低。发生原因：多见于营养不良伴慢性腹泻，腹泻时补充过多的非电解质液体，慢性肾脏疾病或心功能不全者长期限盐并反复使用利尿剂和大面积烧伤等患儿。临床特点：脱水症状较其他两种严重，较早发生休克。神经细胞水肿可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。,小儿体液平衡特点和液体疗法,高渗性脱水 血清钠离子浓度150mmol/L，电解质的丢失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要是细胞内液。发生原因：多见于腹泻伴高热，不显性失水增多而补水不足（如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温、早产儿等），口服或注射过多的等渗或高渗液体，垂体性或肾性尿

8、崩症和大量使用脱水剂的患儿。临床特点：在失水量相等的情况下，其脱水征比其他两种类型轻，主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥。高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦可发生血栓，表现为肌张力增高、惊厥、昏迷、脑脊液压力降低等，可留有神经系统后遗症。,小儿体液平衡特点和液体疗法,（二）低钾血症：指血钾3.5mmol/L。1.病因：钾摄入不足：长期进食不足，液体疗法时补钾不足。钾丢失过多：呕吐、腹泻、出汗过多，使用排钾利尿剂，使用肾小管毒性药物，间质性肾炎，低镁血症，原发性低钾性肾病，肾小球旁器增生症，Cushing 综合征等。钾分布异常（血钾进入到细胞内）：纠酸后钾进入

9、细胞内致血钾骤降，低钾性周期麻痹、碱中毒和胰岛素治疗等。其他途径失钾：如烧伤，透析治疗不当。,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿体液平衡特点和液体疗法,2.临床表现心血管：心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损。表现为心音低钝、心脏扩大、心衰、猝死。心电图示T波低平、S-T段下降、Q-T间期延长、出现U波、室上性或室性心动过速、室颤，亦可发生心动过缓和房室传导阻滞、阿-斯综合征。神经

10、肌肉：兴奋性降低。表现为肌无力（弛缓性瘫痪、呼吸肌无力）、痛性痉挛，腱反射消失、肠麻痹等。,小儿体液平衡特点和液体疗法,泌尿系统：长期缺钾可导致肾小管对抗利尿激素反应低下、浓缩功能减低，出现多饮、多尿、夜尿；肾小管泌H+和回收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾、低氯性碱中毒时伴反常性酸性尿。增加肾脏产氨而导致肝性脑病。慢性缺钾可造成间质性肾炎和肾囊肿。其他：缺钾还可导致胰岛素分泌受抑制、糖原合成障碍，易发生高血糖症。,小儿体液平衡特点和液体疗法,（三）代谢性酸中毒 是由于原发性细胞外液中H+增高或HCO3-减少而导致血PH7.35的病理生理过程。1.病因体内碱性物质丢失过多，见于腹泻、肠

11、道造瘘、肾小管性酸中毒等。酸性物质摄入过多，如长期服用钙、氯化铵、水杨酸等。体内酸性代谢产物产生过多或排出障碍，如饥饿性、糖尿病性酮症酸中毒，脱水、缺氧、休克、心跳骤停所致的高乳酸血症等。肾功能障碍。,小儿体液平衡特点和液体疗法,2.临床表现 根据血液HCO3-的测定结果，临床将酸中毒分为轻（1813mmol/L）、中（139mmol/L）、重（9mmol/L）三度。轻度症状不明显，主要靠病史和血气分析做出诊断。典型酸中毒表现为精神萎靡或烦躁不安、呼吸深快、口唇樱桃红、腹痛、呕吐、昏睡、昏迷。酸中毒时细胞通过H+-K+交换使细胞外K+增高，可导致心律失常和心力衰竭。酸中毒时血浆游离钙增高，在纠

12、酸后 血钙下降，可使低钙血症的患儿发生手足搐搦症。新生儿和小婴儿酸中毒时呼吸改变不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,小儿体液平衡特点和液体疗法,小儿体液平衡特点和液体疗法,三、液体疗法 概念：液体疗法是以纠正体液的水、电解质和酸碱平衡代谢紊乱，维持机体的正常生理功能为目的的治疗方法。（一）常用的液体1.非电解质溶液5%葡萄糖溶液：是等渗溶液（溶液所产生的渗透压与血浆的渗透压相等）。10%葡萄糖溶液：是

13、高渗溶液。葡萄糖输入体内后很快被氧化成水和CO2，不能维持血浆渗透压故称为无张力液体。使用目的是提供水分、能量，以减少蛋白质的消耗，预防酮症。,小儿体液平衡特点和液体疗法,2.电解质溶液0.9%氯化钠溶液：即生理盐水，是等渗溶液。其Na+和Cl-浓度各为154mmol/L，故Cl-高于血浆的Cl-浓度，因此，大量应用可使血氯增高，血浆HCO3-被稀释，引起高氯性及稀释性酸中毒，尤其在小婴儿和肾功能不佳时。5%碳酸氢钠溶液：为高渗溶液。在儿科液体疗法中，要将其稀释3.5倍成为1.4%的浓度成等渗液。本溶液可直接提供缓冲碱，是纠正酸中毒的首选药物。但有呼吸衰竭和CO2潴留者慎用。小婴儿不可用其高渗

14、溶液直接注射。,小儿体液平衡特点和液体疗法,11.2%乳酸钠溶液：为高渗溶液。应用时要稀释6倍成为1.87%的等渗溶液。乳酸钠输入人体后需在有氧条件下经肝脏代谢将乳酸根氧化后产生HCO3-而起纠酸作用，故在休克、机体缺氧、肝功能不良和新生儿期不用。氯化钾溶液：制剂为10%溶液。在儿科液体疗法中不计算张力。用于纠正低钾血症。,小儿体液平衡特点和液体疗法,混合溶液：把各种等渗溶液按不同比例配制而成，以避免或减少各自的缺点，适用于不同情况的补液需要。应用混合溶液是儿科液体疗法的特点。2:1等张含钠液：组成：0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。作用：是基础钠盐。用于纠正

15、低钠血症，代替生理盐水，以纠正生理盐水不生理的缺点。张力（电解质占溶液总量的比例）：1张。,小儿体液平衡特点和液体疗法,3:2:1液 组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。作用：用于纠正等渗性脱水。也可以用于低渗性或高渗性脱水。张力：1/2张。3:4:2液 组成：5%葡萄糖3份，0.9%氯化钠4份，1.4%碳酸氢钠2份（或1.87%乳酸钠2份）。作用：纠正低渗性脱水。张力：2/3张。,小儿体液平衡特点和液体疗法,6:2:1液 组成：5%葡萄糖6份，0.9%氯化钠2份，1.4%碳酸氢钠1份（或1.87%乳酸钠1份）。作用：纠正高渗性脱水。张力：

16、1/3张。口服补液盐（ORS）是WHO推荐的用于治疗急性腹泻合并脱水的一种口服液，具有纠正脱水、酸中毒及补钾的作用。其作用机制是：小肠微绒毛上皮细胞膜上存在Na+-葡萄糖的共同载体，当Na+和葡萄糖同时与位点结合时开始运转，使钠和水的吸收增加。ORS液电解质的渗透压为220mmol/L。,口服补液盐 Oral rehydration salt(ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量(克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+75mmol/L，K+20 mmol/L，C1-65 mmol/L，枸

17、橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,口服补液盐(ORS),2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失枸橼酸钠/NaHCO3纠酸,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制(ml)NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液.2 1 500 30 471:1 液(1/2张)1 1 500 202:3:1液(1/2张)2 3 1 500 15 244:3:2液(2/3张)4 3 2 500 20 331:2液(1/3张)1 2 5

18、00 151:4液(1/5张)1 4 500 9生理维持液(1/3张)1 4 500 9 7.5,小儿体液平衡特点和液体疗法,（二）第一天的补液方案口服补液法（ORT）：适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度:5080ml/kg 中度:80100ml/kg 812h内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法（ORT),注意事项：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；,小儿体液

19、平衡特点和液体疗法,静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,小儿体液平衡特点和液体疗法,静脉补液 定量：第一天的补液量包括三部分累积损失量：治疗前患儿丢失体液的总量，按脱水程度估算 轻度脱水50ml/kg，中度脱水50100ml/kg，重度脱水100120ml/kg。继续损失量：即开始治疗后病因未除而丢失的体液量。在禁食时按每日30ml/kg计算。生理需要量：即维持基础代谢所需的水量，按基础代谢婴儿每天50kcal/kg计算，则需供水6080ml/kg。,小儿体液平衡特点和液体疗法,综上三

20、部分液体量，第一天补液总量为：轻度脱水：90120ml/kg；中度脱水：120150ml/kg；重度脱水：150180ml/kg。计算总量后一般先按总量的1/21/3量给予，余量视病情决定取舍。,小儿体液平衡特点和液体疗法,定性（定输液种类）根据脱水的性质决定液体的种类。等渗性脱水用3:2:1液（1/2张）低渗性脱水用3:4:2液（2/3张）高渗性脱水用6:2:1液（1/3张）,小儿体液平衡特点和液体疗法,定速（定输液速度）轻度脱水和中度脱水不伴有明显酸中毒者，将全日补液量的一半（累积损失量）在812小时内补完，速度约为每小时812ml/kg；另一半在其后的1612小时内酌情补给。重度脱水有周

21、围循环衰竭时，首先要扩容 以2:1等张含钠液1020ml/kg（总量不超过300ml）于1/21小时内快速静滴，以迅速改善有效血容量和肾功能。扩容的液体和电解质包括在头812小时的补液内。余下液体于1216小时内补完。低渗性脱水的纠正速度可稍快；高渗性脱水时补液速度要放慢，总量宜在24小时内均匀输入。,小儿体液平衡特点和液体疗法,纠正酸中毒 经过补液后，轻度酸中毒可随之纠正 但若中度以上脱水伴有明显酸中毒（PH7.3）时，则需另加碱性液体来纠正。首选碳酸氢钠，其用量为 无条件测定血气或测定结果未出来前，可按提高血浆HCO3-5mmol/L计算（5%NaHCO31ml/kg，可提高血浆HCO3-

22、1mmol/L），必要时24小时后可重复 有血气测定结果时可按公式计算，NaHCO3的需要量（mmol）=（22-测得的HCO3-mmol/L）x0.6x体重（kg）或NaHCO3需要量（mmol）=(-EB)x0.3x体重（kg）因5碳酸氢钠lml=0.6mmol，所需5碳酸氢钠量(ml)=(-BE)X0.5体重(kg)。一般将碳酸氢钠稀释成1.4的溶液输入；一般首剂给予计算量的一半，根据治疗后的情况决定是否继续给予剩余量。,小儿体液平衡特点和液体疗法,纠正低钾血症 补液纠酸后常出现低钾血症，因此，在排尿后应予补钾。口服补钾：用氯化钾每日200300mg/kg。静脉补钾：全日总量一般为100

23、300mg/kg（10%KCl 13ml/kg），均匀分配在全日静脉输液中。静脉补钾的注意事项：1.见尿补钾（包括来院前6小时内有尿）2.氯化钾在液体中的浓度不得超过0.3%（新生儿0.15%0.2%）3.全日补钾量的静脉滴注时间不得短于8小时4.禁止氯化钾静脉推注（包括从莫氏管中加入）,小儿体液平衡特点和液体疗法,纠正低钙血症和低镁血症 低钙血症的处理：补液过程中如出现惊跳、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸钙510ml，用等量葡萄糖液稀释后静脉滴注。心衰病人在用毛地黄制剂时慎用。低镁血症的处理：在补钙后手足搐搦不见好转反而加重者要考虑低镁血症，可测血镁浓度。同时用25%MgSO4每次0.20.4

24、ml/kg，深部肌肉注射，每日23次，症状好转后停用。,小儿体液平衡特点和液体疗法,（三）第二天以后的补液方案 经过第一天补液后，若脱水及电解质紊乱已经纠正则可改口服补液；若仍需静脉补液者则补充继续丢失量和生理需要量。生理需要量：每日6080ml/kg；继续丢失量：丢多少，补多少。若第二天脱水及电解质紊乱尚未纠正，则根据当前脱水的程度按第一天的补液方案来实行。,小儿体液平衡特点和液体疗法,（四）几种常见病的液体疗法婴儿腹泻的液体疗法：按照前面所述的方案实行。急性感染的补液：补液时可按生理需要量计算，常用1/31/4张的含钠液体，若有脱水，则按上述补液方案实行。小儿肺炎的补液：可按生理需要量计算

25、每日6080ml/kg。用1/4张液为宜。若出现脱水，则按上述补液方案实行，但液补总量要减少1/41/3，速度也宜稍慢。营养不良的补液：营养不良伴腹泻脱水时，补液量比一般腹泻患儿少1/3，速度宜稍慢，常用2/3张液。,小儿体液平衡特点和液体疗法,新生儿的补液：新生儿和早产儿的脱水和酸中毒的症状不明显。一般表现为精神萎靡，食欲不振，面色苍白，尿量减少，体重不增。因此，一经诊断，宜早补液。补液时要注意以下几点：1.输液量不宜过多。生理需要量一般按35天每日4070ml/kg，67天每日70100ml/kg，7天以后每日120150ml/kg，同时参考新生儿成熟度、气温环境、体温、有无吐泻及其他疾病

26、等情况予以增减。2.含钠液不宜过多。常用1/4张液，有明显酸中毒时，可用1.4%碳酸氢钠液代替部分生理盐水。3.严格掌握补液速度。有脱水症状时，静滴速度为每小时10ml/kg，无脱水症状时以每小时57ml/kg为宜。4.出生后10天内血钾偏高，不要补钾盐。10天后，若低钾给钾量不超过每日200mg/kg，浓度以0.15%为宜，速度不宜过快。,小儿体液平衡特点和液体疗法,复习题1.试述小儿轻度脱水和中度脱水的临床表现。2.3:2:1和3:4:2混合溶液的组成分别是什么？3.简述1周岁婴儿（体重8kg），因腹泻发生中度脱水、低渗性脱水和轻度代谢性酸中毒时第一天的静脉补液方案。4.静脉补钾的注意事项有哪些？,