小儿常见过敏疾病.ppt

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1、小儿常见过敏疾病,高雄医学大学附设中和纪念医院 小儿部小儿过敏及免疫科洪志兴 主任,学经历,1993 年 国防医学院 医学系毕业1995-1999 年 三军总医院 小儿部 住院医师 住院总医师1998 年 小儿科专科医师1999 年 迄今 三军总医院 小儿部 主治医师2000 年 教育部部定讲师2000 年 儿童过敏暨免疫专科医师、中华民国过敏暨免疫专科医师2002-2003 年 美国约翰霍普金斯大学(Johns Hopkins University Hospital)气喘暨过敏病中心研究员2003 年 儿童过敏气喘暨免疫专科医师之训练老师2004 年 教育部部定助理教授2005 年 儿童过敏

2、气喘暨免疫学会理事2005年10月 高雄医学大学附设中和医院小儿过敏及免疫科主任,SCI paper,J Allergy Clin Immunol 2004;114(3):664-70.(SCI:ranking:1/15;Impact Factor:6.831)Pediatric Aller and Immunol 2005;16:306-9(Impact factor 2.151;SCI:12.6%;9/70).The Journal of Pediatrics 139:433-7,2001.(corresponding author;SCI ranking:2/71;IF:3.467).P

3、ediatric Pulmology 27:27-31,1999.(Impact factor 1.662;SCI:22.6%;15/70).Pediatric International 47(6),2005.(SCI;in press;corresponding author)Pediatric Neurology 22:214-9,2000.(SCI)Journal of the Formosan Medical Association 100:281-4,2001(SCI).Accepted papers:Pediatric Pulmology 2006 in press(Impact

4、 factor 1.662;SCI:22.6%;15/70).Pediatric Aller and Immunol 2006 in press(Impact factor 2.151;SCI:12.6%;9/70).Pulmonary Pharmacology and Therapeutics 2006 in press(Impact factor 1.974;SCI)Pediatrics International(SCI)2006 in press,最近二十年台北市儿童过敏病增加情形,过敏病 1974 1985 1991 1994 气喘病 1.3%5.08%5.80%10.79%过敏性鼻

5、炎-7.84%20.67%33.53%异位行皮肤炎1.43%1.23%3.84%5.82%荨麻疹 2.32%2.30%6.79%6.92%,什么是过敏,简单的说是人体在与外界某些物质接触后，引发体内免疫系统高度活化而造成的发炎症状。这些会引起过敏的物质我们则称之为过敏原。,Who should be tested for allergies?,Adults and children of any age who have symptoms that suggest they have an allergic disease.Allergy symptoms can include:Respir

6、atory symptoms:itchy eyes,nose,or throat;nasal congestion,runny nose,watery eyes,chest congestion or wheezing Skin symptoms:hives,generalized itchiness or atopic dermatitis Other symptoms:anaphylaxis(severe life-threatening allergic reactions),abdominal symptoms(cramping,diarrhea)consistently follow

7、ing particular foods,stinging insect reactions other than large local swelling at the sting site.,要如何诊断是否有过敏,(1)嗜依红性白血球，在正常人身上约占所有白血球的百分之一到三。但在有过敏或者有寄生虫感染的时候其比例会上升。(2)IgE抗体，前面说过第一型过敏反应，当过敏原进入体内后IgE抗体会大量产生，所以侦测血中IgE抗体的量(正常人小于150 KU/L)即可推测是否有过敏的情形。,What is done if a skin test cant be done?,RAST and th

8、e ELISA-measure for specific types of IgE in the blood.-cost more than skin tests,and results-not available immediately-positive RAST and ELISA tests do not by themselves necessarily make the final diagnosis,Types of Allergy Tests,Prick Technique:The prick technique involves introducing a small amou

9、nt of allergen into the skin by making a small puncture through a drop of the allergen extract.If you have an allergy,the specific allergens that you are allergic to will cause a chain reaction to begin in your body.Results:15 minutes of testing,so you dont have to wait long to find out what is trig

10、gering your allergies.And you wont have any other symptoms besides the slightly swollen,small hives where the test was done;this goes away within 30 minutes.,Types of Allergy Tests,Intradermal:involves injecting a small amount of allergen under the skin with a syringe.-more sensitive than the prick

11、skin test method.-may be used if the prick skin tests are negative.,What are the advantages of skin tests?Skin tests are rapid,simple,and relatively safe.They can be very helpful in specifically identifying causes of allergies.Is there danger to a skin test?In some extremely allergic patients who ha

12、ve severe reactions called anaphylactic reactions,skin testing cannot be used because it could evoke a dangerous reaction.Skin testing also cannot be done on patients with extensive eczema.,Other Allergy Testing Techniques,Scratch tests:not commonly used at the present,which involves abrading the sk

13、in and then dropping the allergen on the abraded site.Challenge testing:-introducing small amounts of the suspected allergen by oral,inhaled or other routes-the exception of food and medication,challenges are rarely performed-must be closely supervised by an allergist/immunologist.,一千名台湾气喘病儿过敏行皮肤试验结

14、果,吸入性过敏原%+ve House dust 家尘 93.4 D.farinae 尘蹒 90.2Cotton 旧棉絮 37.5Rice straw 草席 31.2 Feather 羽毛 1.0 Dog 狗毛 8.2 Cat 猫毛 7.4 Molds 霉菌 34.2C.albicans 26.7A.fumigatus 22.8,过敏原种类,吸入性过敏原：家尘、蹒、蟑螂、动物皮屑、羽毛等霉菌过敏原：念珠菌、麴菌属、青霉菌等植物过敏原：花粉、松树、水柳等食物过敏原：蛋白、牛奶、螃蟹、贝类虾、坚果类等,饮食,对气喘影响大，单纯异位性皮肤炎则尚无定论。常见过敏原：婴儿：牛奶、蛋白、花生 成人：虾蟹、花

15、生、坚果、贝类是否应严格禁止？,过敏原,家尘尘蹒 dust mite 尘蹒是台湾最常见的过敏原，有90%以上的气喘病童对尘蹒过敏，尘蹒约0.20.5公厘大小，以人或动物的皮屑、指甲及毛发为主食，喜好生长于床褥、枕头、地毯、衣服、有毛的玩具或厚重的窗帘，在摄氏25度，相对湿度80%的环境生长的最好，繁殖也最快，因此很适合在台湾生长，在夏末初秋时繁殖的最快，也是气喘病人最容易发作的季节可知其重要性。,过敏原,蟑螂蟑螂在温暖的气候中也容易繁殖，在台湾过敏病儿童中约有40%50%亦对蟑螂过敏，蟑螂的粪便及尸体皆有可能是过敏原，日常生活中，如何减少蟑螂的存在也是重要的课题之一。,居家环境的注意事项,避免

16、过敏原,寝具的被套或覆盖物每周以55 C热水清洗或盖以防蹒套。盖被以化学质料或蚕丝被为佳。2.室内勤于打扫，使用吸尘器时患童不宜在场。3.冷暖气机及空气机及空气滤清器之滤网勤于清洗或更换，除湿机维持湿度5060%。3.勿用地毯及厚重窗帘，家俱最好以木质或皮质，塑料材质。4.拿掉不必要的装饰摆设，绒毛玩具，宠物，盆栽,阻断过敏反应的方法,不要有过敏体质?一般人有20%会过敏如果父或母其中一方有过敏体质，子代过敏的机会提高约二倍如果父母双方皆有过敏体质，子代过敏的机会提高三倍以上人的体质会改变，免疫系统也逐渐成熟，大部份的过敏疾病有机会改善不要接触过敏原药物预防减敏治疗,Exposure to a

17、irborne endotoxin in infancy may protect against asthma by promoting enhanced Th1 response and tolerance to allergens.However,later in life,it adversely affects patients with asthma(J Allergy Clin Immunol 2001;108:157-66.),Hygiene Hypothesis(Jungle Hypothesis),First proposed by Strachan in 1989(BMJ

18、1989;299:1259-60)A hypothesis combined with the Th1/Th2 paradigm to argue that reduced contact with microbes and diminished burden of infectious disease at an early age lead to weakened immunological drive in the Th1 direction resulting in over-activity of Th2 responsiveness,感染(Th1),过敏(Th2),(NEJM De

19、c.2000),New preventing&therapeutic strategy for combating the increasing burden of allergy:“Probiotics,Concept:Epidemiological studies demonstrating lower prevalence rate of allergic sensatization in children with restrictive use of antibiotics,and abundant intake of fermented food according to anth

20、roposophic lifestyle.(Lancet,1999)Germ-free animals with deficient tolerance,developing over allergic immune response that could be over come by oral application of lactic acid prior to sensitization(J Immunol,1997)In vivo,infant mice that received early treatment with antibiotics and subsequently d

21、eveloped TH2-skewed immune response,which could be prevent by supplementing the food with probiotic bacteria(Clin Exp Allergy,2002),Clinical uses of probiotics in atopic diseases,益生菌预防过敏之医学根据,Kalliomaki研究(Lancet,2001;357;1076-9)发现孕妇在怀孕末期及产后6个月让婴儿食用益生菌Lactobacillus rhamnosus strain GG(ATCC 53103)(LGG

22、)可以减少幼儿在两岁发生过敏病的机会(1x109)15/64 23%vs.31/68 46%;relative risk 0.51 95%CI 0.32-0.84,食用LGG两岁时湿疹的追踪,四岁,Kalliomaki 又发表追踪至四岁的成果，同样有降低过敏病发生的结果(Lancet.2003 May 31;361;p1869-71)14/53 26%vs.25/54 46%;relative risk 0.57,95%CI 0.33-0.97,食用LGG四岁时过敏病之追踪,什么过敏性鼻炎,上呼吸道对某些物质产生的过度反应。症状表现，例如：流鼻水、打喷嚏及鼻黏膜充血等。有过敏性体质的人当第一次

23、接触到过敏原时会产生特异性的免疫球蛋白E抗体，当再度暴露于相同的过敏原时，这些特异性免疫球蛋白E抗体会和肥大细胞结合，使其释放过敏反应的媒介物质，包括组织胺，前列腺素、白三烯素等，引起血管扩张，增加血管通透性，,症状,在季节交替时间 一大早打喷嚏，晚上睡觉时容易鼻塞，因为鼻涕倒流，痰哽者而于半夜咳嗽一副无精打彩的模样，两个黑黑的眼圈，不时还发出清喉咙的声音，致剥夺了睡眠时间，脾气暴躁，注意力不集中,过敏性鼻炎可分为那些型态？,过敏性鼻炎大致可以分为二种:(1)季节性过敏性鼻炎好发于植物开花的时节(2)终年性过敏性鼻炎则和常年存在的过敏原习习相关。例如：尘蟎、动物的皮屑、及霉菌等。,药物治疗：,

24、(1)抗组胺剂：抗组胺剂仍然是治疗过敏性鼻炎的主要用药。由于第一代的抗组胺剂会通过脑血管障壁，和中枢性第一型组织胺受器结合，造成镇静作用，所以会有昏昏欲睡的情形。其它的副作用还包括乾眼、视力模糊及排尿困难。第二代的抗组胺剂由于不会通过脑血管障壁，较不会有上述的情形，较适合长期使用。但抗组胺剂较无法改善鼻塞的症状，需与其他药物一并使用，才能减轻鼻塞症状。,药物治疗：,(2)去充血剂：去充血剂经由a-交感神经受器活化，来使鼻粘膜血管收缩进而改善鼻塞症状，常常和抗组胺剂合并使用，由于长时间使用可能会引起反弹性充血，所以建议短期（三天内）使用。(3)肥大细胞稳定剂：例如敏鼻速乐鼻内喷剂，可以预防过敏反

25、应，但是因为作用时间较短暂，所以必需一天四次的使用，这对大多数家庭而言，配合上较为困难。(4)皮质类固醇鼻内喷剂：可以缓解鼻炎所有的症状，是治疗过敏性鼻炎最有效的药物。到目前为止，所有的文献报告即使是长达六年的使用，都没有全身性的副作用产生，所以可以说是非常安全的药物。,异位性皮肤炎/湿疹简述,Atopic Dermatitis(简称AD)或Atopic Eczema磨娘精属过敏性疾病的一种有家族遗传倾向,但不会传染全台约300万人,平均每8人中就有1人最常发生于婴儿及幼童身上,约65%在1岁初次发作,90%在5岁前发作常见症状:发痒,红疹,脱皮,结痂,皮肤乾燥粗厚,流汤流血常见部位:膝盖,手

26、肘,脖子,手腕,脚踝等,异位性皮肤炎,原因：过敏原接触增加：环境污染严重心理压力的增加家族遗传倾向日常生活照护目标：减低环境污染的影响调节心理压力的层面,异位性皮肤炎主要诊断要点(至少3项)Hanifin and Rajka 1980,痒典型病灶及分布成人在屈折部位苔藓化或呈线状婴幼儿于颜面及伸侧分布慢性或慢性复发性湿疹个人或家族异位史(气喘,过敏性鼻炎,异位性皮肤炎),台湾异位性皮肤炎发生率,临床症状-婴儿时期：,一般开始于两个月大时(有时之前会有脂漏性皮肤炎).首先在脸颊部会出现乾燥红疹,进而因重加感染(常为葡萄球菌)而湿疹化,流出组织液并结痂.病肇会扩展至头皮,耳朵,驱干.当婴儿开使爬行

27、时,四肢伸侧也会出现类似症状.由于剧痒难耐,婴儿常会焦躁不安,睡不安稳.很多人以为这些症状一两岁就会消失,事实上却不竟然.,临床症状-孩童时期,可以是婴儿时期的延续,也可以在婴儿期的异位性皮肤炎沉寂一段时间后,重新复发.两三岁以后,发炎性反应渐少,湿疹逐渐转移至颈部,手弯,脚弯及手腕处,脸部则较少.皮肤依然乾燥,并出现颗粒性丘疹,也会融合增厚而苔藓化.上述病状可能随时自行消失,也可能持续进行至大人期.青春期及大人期.,临床症状-青春期及大人期,异位性皮肤炎常局限于手弯及脚弯处,皮肤依然乾燥,并有颗粒性丘疹及增厚而苔藓化之皮肤症状发生.不过一般而言症状比较轻微,只是对各种皮肤的刺激仍然相当敏感.

28、,异位性患者痒-搔抓之恶性循环,夜间搔痒,专注于自己皮肤，自制力下降盖被体温升高正常生理性体温升高患者睡眠中 2-20%时间会抓痒(甚至 38%,高可达 82%),尤其在stages 1&2 浅睡期，也会改变睡眠方式较为浅睡睡眠障碍,异位性患者晚上搔抓可能伴随的问题,产生湿疹失眠耗体力:消耗氧气并可能于睡眠中有 40%全日运动量严重患者影响身高:消耗能量,或第四期熟睡减少(生长激素分泌)?,异位性皮肤炎生活品质影响-国内家长篇,60%患者或家人睡眠品质受到严重干扰,造成上班上课精神不济70%以上家长表示情绪容易暴躁没耐性感到愧疚,认为是因为自己的遗传造成的担心类固醇药物造成副作用,治疗(1),

29、长期合作，了解病程，莫求速效 避免 搔痒抓搔痒 的恶性循环 维持乾净凉爽湿润的居家环境,流汗会使皮肤更痒，多穿宽松舒适纯棉制品保持皮肤湿润，勿过度沐浴加强哺喂母乳，或选用经过水解的低过敏奶粉6个月之后再给予固体副食品，比较容易发生过敏的副食品包括蛋、花生及海鲜（鱼、虾、蟹）等，宜一岁甚至两岁后再添加防止接触尘蹒，注意指甲清洁，适度接触阳光，洗生理食盐水也会有帮助,现行疗法,目前无断根的治愈方法皮肤乾燥时使用保湿剂主要疗法是间断性使用外用类固醇之症状治疗其他疗法:光照治疗焦油衍生物全身性类固醇(口服.)抗组胺剂剂口服免疫抑制剂,无令人安心的长期治疗法现行外用类固醇只以间断性使用因家长及医师担心相

30、关副作用或毒性，幼儿患者通常未接受积极治疗。,现行疗法之缺憾,外用类固醇之优缺点,优点:快速且有效之短期治疗缺点:皮肤性皮肤萎缩变薄微血管扩张,出现萎缩纹其他皮肤疾病:紫瘢,红斑,酒糟鼻全身性抑制脑下垂体-下视丘-肾上腺(HPA1-axis suppression)生长迟滞,上血压,白内障库欣氏症候群（Cushings syndrome）视网膜病变，白内障疗效递减性(tachyphylaxis),1HPA:hypothalamic pituitary adrenal,治疗(2),非类固醇类免疫调节剂(如Elidel医立妥乳膏)，因为没有类固醇的副作用，长期使用的安全性也很高，国外有发表使用两年

31、的研究报告。其特点是:非类固醇特别适用于细致皮肤,包括脸颈部效果优异,短期(一星期)止痒消炎,长期(一年)持续减少发红恶化乳膏剂型,舒爽不油腻,适合台湾湿热气候温和,对皮肤刺激小特别适用于年幼孩童唯一非类固醇,证实婴儿之临床疗效及安全专为孩童及青少年异位性皮肤炎而设计适合长期或大面积使用,护肤,每天两次泡澡5-10分钟将水珠拍乾后3min内立即擦药于发炎处之后立即擦保湿/润滑剂一天中依需要，随时补充保湿/润滑剂改善后可减少使用次数,衣着,避免穿着毛羊、尼龙服饰穿着宽松的棉质衣物，避免皮肤摩擦刺激避免穿着过多衣服，而造成身体闷热、流汗发痒可替宝宝穿戴连指手套，避免因过痒而抓伤,住家环境,不要放置

32、榻榻米、草席、地毯布质窗帘以百叶窗代替，藤椅、皮质沙发代替布质沙发床单、枕头套、被单、毛巾需要常常清洗，或使用防蹒材质避免孩童接触绒毛玩具、宠物少用香水、芳香剂、蚊香、樟脑丸、杀虫剂等具有刺激气味物质使用除湿机以保持室内湿度介于5065%使用空气过滤器以减少霉菌滋生常使用吸尘器清洁居家环境,育乐,培养静态活动的兴趣运动以室内活动为主，避免阳光下的过度剧烈运动从事游泳等不易流汗的运动流汗或运动后，尽快将汗液洗去，并擦拭润肤乳液,其他生活习惯,洗澡水温不宜太热以中性肥皂简单洗，浴后马上以擦拭润肤乳液冬天时注意保湿乳液的补充剪短指甲避免抓伤造成感染减少出入公共场所及空气污染区避免处于温差过大环境,关心孩童及青少年异位性皮肤炎,了解他，接受他,有恒心的遵守日常生活照护准则,与医师长期配合,谢谢各位,