头痛中医内科学.ppt

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1、第五节 头痛cephalalgia,黄冈市三医院 孙卫军,中医内科学,目的要求及自学提纲,1熟悉头痛的病因。2熟悉头痛辨证及辨病。3掌握头痛常见证候的特点和治疗方药，以及根据头痛的不同部位，酌配引经药。4.了解偏头痛、真头痛的定义。,头痛 cephalalgia,概 述,一、概念：,头痛是临床常见的自觉症状，可单独出现，也可见于多种疾病过程中。疼痛部位部位：前额、颞部、顶部、枕部经脉：阳明、少阳、厥阴、太阳,二、文献摘要头痛一证首载于内经。称之“首风”、“脑风”。伤寒论论及太阳、阳明、少阳、厥阴病均有头痛的见证。东垣十书中，将头痛分为外感头痛和内伤头痛。根据病因症状不同而有“伤寒头痛”、“湿热

2、头痛”、“偏头痛”、“真头痛”、“气虚头痛”、“血虚头痛”、“气血俱虚头痛”、“厥逆头痛”等，并补充了太阴头痛和少阴头痛。,【概述】,偏头痛（migraine）头痛偏于一侧，或左或右，或连及目齿，其痛暴发剧烈，痛止如常人，又称“偏头风”。与肝阳偏亢，肝经风火上扰关系最密切。真头痛首见于难经“入连脑者，名真头痛。”。头痛剧烈，引脑及巅，手足逆冷至肘膝关节，系寒邪入脑所致，病情多属危重。,李杲分经用药治疗：“太阳头痛，恶风而脉浮紧，川芎、羌活、独活、麻黄之类为主；少阳经头痛，脉弦细，往来寒热，柴胡为主；阳明头痛，自汗，发热恶寒，脉浮缓长实者，升麻、葛根、石膏、白芷为主；太阴头痛，必有痰，苍术、半夏

3、、南星为主；少阴头痛，足寒气逆为寒厥，其脉沉细，麻黄、附子、细辛为主；厥阴头顶痛者，或吐痰沫，厥冷，其脉浮缓，吴茱萸汤主之”,丹溪心法中补充了痰厥头痛和气滞头痛，并提出引经药的使用。“头痛多主于痰，痛甚者火多，有可吐者，可下者。”“头痛需用川芎，如不愈各加引经药。太阳川芎，阳明白芷，少阳柴胡，太阴苍术，少阴细辛，厥阴吴茱萸。”,证治准绳“医书多分头痛头风为二门，然一病也，但有新久去留之分耳。浅而近者名头痛，其痛猝然而至，易于解散速安也。深而远者为头风，其痛作止不常，愈后遇触复发也。”医林改错开创血瘀头痛用血府逐瘀汤。,素问风论言“新沐中风，则为首风”,“风气循风府而上，则为脑风”。描述了“首风

4、”与“脑风”的临床特点。内经认为六经病变皆可导致头痛。指出外感与内伤是导致头痛发生的主要病因。脑风因风邪入脑所致，见项背怯寒，脑户极冷，痛不可忍者。首风指头痛因洗头受风所致，见头面多汗，恶风头痛，遇风易发者。,伤寒论论三阳、厥阴头痛“少阳头痛，往来寒热，不可发汗，用柴胡汤调解之。”“干呕，吐涎沫，头痛，吴茱萸汤主之。”,三、讨论范围,颅外疾患,其他,【概述】,三叉神经痛枕神经痛眼源性头痛耳源性头痛（中耳炎）鼻源性头痛（鼻窦炎、副鼻窦炎）齿源性头痛,颅内病变,血管性头痛（动脉硬化、高血压脑病）颅内占位性病变颅脑损伤等,急性感染发热性疾病、全身疾病性头痛（如中暑、中毒）、血管神经性头痛、脑震荡后遗

5、症、神经官能症等,排除,在急性热病过程中引起的头痛，如化脓性脑膜炎、流行性脑膜炎、乙型脑炎等急性传染性疾病，则属温热病范畴；当作别论。,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要,第五节:头痛,一病因 二病机（小结）,【病因病机】,一:病因（一）外感六淫 以风邪为主 风寒寒凝血脉 风热上炎清窍 风湿蒙蔽清窍,邪壅经络，脉络绌急,外感头痛,风寒头痛,风热头痛,风湿头痛,(二)内伤头痛,【病因病机】,肝肾阴虚，肝阳上亢,先天不足房劳过度,情志不遂，肝郁化火,伤脾,气血生化乏源,伤及于肾，肾主骨生髓，髓海空虚,脑失濡养,上扰清窍,劳倦过度饮食不节病后体虚,上扰清窍,肝火伤阴，肝失濡养肾水不足

6、，水不涵木,脾失健运，痰湿内生,上蒙清窍,营血亏虚,中气不足,脑窍失养,清阳不升,跌仆外伤久病入络,瘀血内阻，脑脉不通，不通则痛,肝阳头痛,肾虚头痛,血虚头痛,痰湿头痛,瘀血头痛,【病因病机】,病机,病位,病理,外感内伤,风火痰瘀,邪扰清空，壅滞经络，络脉不通或清窍失养,头，但与肝脾肾密切,病机小结,病因,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要,一诊断依据二病证鉴别三相关检查,一、诊断依据,【诊查要点】,二、病证鉴别,1、头痛与眩晕的鉴别：头痛与眩晕病位皆在头部，两证虽多相兼，难以截然区别。病因：头痛的病因有外感与内伤的不同，眩晕则以内伤为主。虚实：外感头痛属实，内伤头痛与眩晕的病

7、机虽然均以虚实夹杂为多，相对而言，则头痛又以偏实为主。,【诊查要点】,二、病证鉴别,1、头痛与真头痛的鉴别 常从症状与体征、病机、发病特点、理化检查及与西医病的关系几方面加以鉴别：真头痛：症状体征：头痛突发，剧烈，持续不止，伴有呕吐如喷、颈项强直、抽搐或角弓反张等；发病特点：起病突然；理化检查：脑脊液检查或颅脑CT、MRI异常；临床常见于：流行性脑炎、蛛网膜下腔出血、高血压危象、硬膜下出血。,三、相关检查,【诊查要点】,常规血压、血常规等,必要作经颅多普勒、脑电图、脑脊液、颅脑CT、MRI等,五官科相应检查,概述病因病机诊查要点 辨证论治预防调护结语临证备要,一辨证要点二治疗原则三证治分类,一

8、、辨证要点,【辨证论治】,一、辨证要点,【辨证论治】,（一）辨外感、内伤：,太阳头痛阳明头痛少阳头痛厥阴头痛,后枕部，下连于项,前额及眉棱,头之两侧，并连及耳部,巅顶，或连于目部,【辨证论治】,一、辨证要点,（二）辨部位所属经脉：,风寒风热风湿痰湿瘀血气血不足或肝肾阴虚,（三）辨性质：,一、辨证要点,【辨证论治】,头痛剧烈，连项背,头痛如裂,头痛如裹,头痛昏蒙,隐痛、空痛、昏痛,刺痛不移,劳倦加重变天加重情绪变化加重失眠加重,（四）辨诱因（影响因素）：,一、辨证要点,【辨证论治】,气虚,寒湿,肝火,肝肾阴虚,一般而言，外感头痛属实，内伤头痛多虚实夹杂，当审其主次。新病，具有重痛、胀痛、掣痛，跳

9、痛、灼痛、刺痛，痛势剧烈者属实；久病，具有昏痛、隐痛、空痛，疲劳易发者，多属虚证。,（五）辨虚实：,一、辨证要点,【辨证论治】,二、治疗原则,外感头痛：,【辨证论治】,（一）审证求因，审证论治,内伤头痛：,疏风,祛邪：平肝（清肝）、化痰、行瘀,扶正：滋阴养血，益肾填髓,虚实夹杂：虚实兼顾,夹热清热,夹湿祛湿,夹寒散寒,二、治疗原则,【辨证论治】,（二）循经用药（引经药）,太阳头痛阳明头痛少阳头痛厥阴头痛太阴头痛少阴头痛,羌活、蔓荆子、川芎,葛根、白芷、知母,柴胡、黄芩、川芎,吴茱萸、藁本,苍术,细辛,阳明头痛前额痛,少阳头痛侧头痛,太阳头痛后枕痛,厥阴头痛巅顶痛,三、证治分类,（一）外感头痛

10、1、风寒头痛 2、风热头痛 3、风湿头痛（二）内伤头痛 1、肝阳头痛 2、血虚头痛 3、痰浊头痛 4、肾虚头痛 5、瘀血头痛,【辨证论治】,（一）外感头痛1风寒头痛（1）症状：主症:头痛或有拘急收紧感，痛连项背。兼症:恶风畏寒，遇风受寒尤剧，常喜棉巾裹头，口不渴，或兼鼻塞流清涕。舌脉:苔薄白，脉浮或浮紧。（2）证机概要：风寒外袭，上犯巅顶，凝滞经脉。（3）治法：疏风散寒止痛。（4）方药：川芎茶调散加减。本方能祛风散寒，主治外感风寒上犯清空而致的头痛。,川芎茶调散荆防，辛芷薄荷甘草羌，目昏鼻塞风攻上，正偏头痛悉能康。,（5）常用药：川芎善行头目，活血通窍，祛风止痛，为治头痛之要药；白芷芳香通窍，

11、散风止痛；藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解表，散寒止痛；薄荷、菊花、蔓荆子质轻上浮，清利头目，长于疏表祛风止痛。（6）加减：寒邪著，头痛剧烈，遇寒即发，舌苔白，应加重温经散寒之品，如川乌、细辛、藁本。头重痛如裹，肢体困重，湿困清阳，可加独活、苍耳子、苍术，以祛风除湿。,2风热头痛（1）症状：主症：头痛如灼，甚则如裂 兼症：发热恶风，面红目赤，鼻流浊涕，口渴欲饮，便秘溲黄。舌脉：舌红苔黄、脉浮数。（2）证机概要：风热外袭，上扰清空，窍络失和。（3）治法：疏风清热。（4）方药：芎芷石膏汤加减。本方功能散风邪，清里热。主治风热上犯所致头痛。,（5）常用药：菊花、薄荷、蔓荆子辛凉微寒，轻清上浮，疏散

12、风热，通窍止痛；川芎活血通窍，祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生石膏清热和络。（6）加减：热甚便秘者，可加制大黄或加黄连上清丸，通腑泄热，苦寒降火。如伴鼻流浊涕如脓，鼻根及鼻旁亦痛者，可加苍耳子、辛荑，以散风除湿清热，通利肺窍；或加桑白皮、鱼腥草泻肺清热，或加服藿胆丸以清泄胆热。,黄连上清丸,组成:黄连，栀子，连翘，蔓荆子，防风，荆芥穗，白芷，黄芩，菊花，薄荷，大黄，桔梗，川芎，石膏，旋覆花，甘草。功能主治:清热通便，散风止痛。用于上焦风热，头晕脑胀，牙龈肿痛，口舌生疮，咽喉红肿，耳痛耳鸣，暴发火眼，大便干燥，小便黄赤。,藿胆丸,组成:藿香叶 猪胆粉功能主治：清热化浊，宣通鼻窍。用于风寒

13、化热，胆火上攻引起的鼻塞欠通，浊涕头痛。,3风湿头痛 症状：主症：头痛如裹兼症：肢体困重，胸闷纳呆，大便溏薄舌脉：苔白腻，脉濡（2）证机概要：风湿之邪，上蒙头窍，困遏中焦。（3）治法：祛风胜湿通窍（4）方药：羌活胜湿汤加减。本方功用祛风胜湿，用于风湿困遏所致之头痛。,（5）常用药：羌活、独活、藁本长于祛风除湿散寒而止头痛；川芎辛温通窍，活血止痛；白芷、防风、细辛、蔓荆子均擅祛风胜湿，通窍止通。（6）加减：恶心、呕吐者，可加半夏、竹茹、生姜以降逆止呕；胸闷脘痞、腹胀便溏显著者，可加苍术、厚朴、陈皮、藿梗以燥湿宽中，理气消胀。,（二）内伤头痛1肝阳头痛（1）症状：主症：头痛而眩，甚或两侧跳痛，常波

14、及巅顶。兼症：心烦易怒，睡眠不宁，面部升火，目赤，口干苦舌脉：苔薄干或黄、舌质红，脉弦有力。（2）证机概要：肝失条达，气郁化火，阳亢风动。（3）治法：平肝潜阳。（4）方药：天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳，主治肝阳上亢，风火上旋所致的头痛、眩晕、震颤等病症。,（5）常用药：天麻、石决明、钩藤平肝潜阳熄风；珍珠母、龙骨、牡蛎平肝潜阳，镇心安神；山栀、黄芩、丹皮、菊花苦寒清泄肝热；桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾，引血下行；益母草、白芍活血调血，养阴柔肝。（6）加减：若肝火旺盛，头痛剧甚，面红目赤，口苦，胁痛，便秘溲赤，苔黄，脉弦数酌加龙胆草、山栀、夏枯草泻肝清火，或加服龙胆泻肝丸。素体肝肾阴虚或因

15、肝旺阳亢而耗伤肝肾之阴，两目干涩，腰膝疫软无力，舌红少津，脉细弦等症，可酌加生地、何首乌、枸杞子、女贞子、旱莲草、石斛、杜仲、牛膝、桑寄生等滋养肝肾之药。,2痰浊头痛（1）症状：主症：头痛昏蒙，头痛而重，如物裹首兼症：时有目眩，胸脘痞闷，恶心泛泛，甚则呕吐痰涎，纳呆舌脉：舌苔白腻，脉滑或弦滑。（2）证机概要：脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍。（3）治法：化湿祛痰。（4）方药：半夏白术天麻汤加减。本方功能健脾祛湿，化痰熄风，主治风痰所致的头痛、眩晕等病证。,（5）常用药：半夏、陈皮、枳壳、厚朴健脾化痰，燥湿理气；白术、茯苓健脾化湿；天麻、白蒺藜、蔓荆子平肝熄风止痛。（6）加减：如痰湿蕴久化热，痰热上

16、薰，口苦，舌苔黄浊，大便不畅者，宜去白术，加黄芩、竹茹、枳实、胆星等清热化痰。若肝胃虚寒，干呕吐涎沫，头痛者，可加吴茱萸、生姜，温肝和胃而降逆。,3血虚头痛（1）症状：主症：头痛目花，时时昏晕，痛势隐隐，午后或遇劳则甚；兼症：神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色少华或萎黄；舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱无力。（2）证机概要：气血不足，营血亏虚，头窍失荣。（3）治法：滋阴养血。（4）方药：加味四物汤加减。本方功能养血祛风，清肝明目，用于治疗营血内亏，肝风上扰的头痛、头晕等病证。,（5）常用药：当归、生地、白芍、首乌养血滋阴；人参、白术、茯苓、黄芪健脾益气生血；川芎、菊花、蔓荆子清利头目，平肝止痛；五味子

17、、远志、枣仁养心安神。（6）加减：如血不养心，心悸不寐者，配炒枣仁、柏子仁、桂元肉、远志等养心安神。若体倦无力，少气懒言，气虚明显者，可加党参、黄芪、白术等益气生血。,4、肾虚头痛（1）症状：主症：头痛且空，眩晕兼症：耳鸣，腰膝酸软，神疲乏力，滑精带下舌脉：舌红少苔，脉细无力。（2）证机概要：肾精亏虚，髓海不足，脑窍失荣。（3）治法：养阴补肾，填精生髓（4）方药：大补元煎加减。本方功能滋补肾阴，可用于肾精亏虚，肾阴不足诸症。,（5）常用药：熟地、枸杞、女贞子滋肾填精；杜仲、川断、龟板补益肝肾；山萸肉养肝涩精；山药、人参、当归、白芍补益气血。（6）加减：若头痛而晕，头面轰热，面颊红赤，时伴汗出，

18、证属肾阴亏虚，虚火上炎，去人参，加知母、黄柏，以滋阴泄火，或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒，面色恍白，四肢不温，腰膝无力，舌淡，脉细无力，证属肾阳不足，当温补肾阳，选用右归丸或金匮肾气丸加减。,5瘀血头痛（头痛如刺+瘀血证）(1)症状:主症：头痛屡发，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如锥刺。兼症：或有头部外伤史舌脉：舌质紫或有瘀斑，脉细或细涩。(2)证机概要:跌仆外伤，瘀血阻窍，不通则痛。(3)治法:活血化瘀通络(4)方药:通窍活血汤加减。本方重在活血通窍。适用于瘀血内停、经脉不通的瘀血头痛。,(5)常用药：川芎、赤芍、桃仁、益母草活血化瘀止痛；当归活血养血；白芷、细辛、郁金理气通窍、温经止痛；全

19、蝎、蜈蚣、僵蚕善入经络，镇痉祛风，搜剔止痛。(6)加减:疼痛甚者，可加全蝎、蜈蚣、地龙、五灵脂、乳香、没药等行瘀通络、搜风定痛之品。若因受寒而诱发或加重，舌苔薄白，舌质淡者，可酌加细辛、桂枝等温经通络散寒。,推拿治疗,（一）治则 疏通经络、行气活血、镇静止痛。以头面部操作为主，外感头痛治以祛风解表为主，手法可偏重，时间不宜太长；颈源性头痛重点以颈椎病周围操作为主，辅以颈椎部的整复手法；偏头痛以头颞侧部操作为主；内伤头痛操作除头面部操作外，还要注意整体调整脏腑阴阳平衡。,（二）基本治法（1）颈项部操作：A取穴：风池、风府、天柱及项部两侧膀胱经。B手法：扌衮法、拿法、按法等。C操作：患者坐势。用扌

20、衮法，沿项部两侧膀胱经上下往返治疗34分钟，然后按风池、风府、天柱等穴。再拿两侧风池，沿项部两侧膀胱经自上而下操作45遍。,（2）头面部操作：A取穴：印堂、头维、太阳、鱼腰、百会等穴及前额部。B手法：一指禅推法、揉法、按法、拿法。C操作：患者坐势。用一指禅推法或大鱼际揉法从印堂开始，向上沿前额发际至头维，太阳，往返34遍，配合按印堂、鱼腰、太阳、百会等穴，然后用五指拿法从头顶拿至风池，改用三指拿法，沿膀胱经拿至大椎两侧，往返45次。,（三）辨证加减（1）风寒头痛：A用滚法在项背部斜方肌治疗23分钟，配合按、揉肺俞、风门约1分钟。再拿两侧肩井。B直擦背部两侧膀胱经，以透热为度。C拍击背部两侧膀胱

21、经，以皮肤微红为度。,（2）风热头痛：A按、揉大椎、肺俞、风门等穴各1分钟，再拿两侧肩井。B按、拿两侧曲池、合谷，以痠胀为度。C拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。,（3）暑湿头痛：A按、揉大椎、曲池，配合拿肩井、合谷。B拍击背部两侧膀胱经，以皮肤微红为度。C提捏印堂及项部皮肤，以皮肤透红为度。,（4）肝阳头痛：A推桥弓，自上而下，每侧各30次，两侧交替进行。B用扫散法在头侧胆经循行部自前上方向后下方操作，两侧交替进行，各50次。配合按角孙穴。C按、揉两侧肝俞、阳陵泉、太冲、行间，以酸胀为度，再擦两侧涌泉，以透热度。,（5）痰浊头痛：A用一指禅推法及摩法在腹部治疗，重点在中脘，天枢穴。时间68

22、分钟。B按、揉脾俞、胃俞、大肠俞。然后在左侧背部横擦，以透热为度。C按、揉两侧足三里、丰隆、内关。,（6）血虚头痛：A摩腹68分钟，以中脘、气海、关元为重点按揉。B横擦左侧背部及直擦背部督脉，以透热为度。C按、揉两侧心俞、膈俞、足三里、三阴交，以微微酸胀为度。,（7）肾虚头痛：肾阳不足者：A摩腹68分钟，以气海、关元为重点。B横擦背部督脉，横按腰部肾俞，命门及腰骶部，均以透热为度。肾阴不足，阴虚火旺者，同肝阳头痛治疗。,（8）瘀血头痛：A按、揉、抹太阳、攒竹穴及前额，头侧胆经循行部位。B擦前额及两侧太阳穴部位，以透热为度。,其他疗法,中药针刺耳针刮痧小针刀,针灸治 疗,1.基本治疗：治则：疏经

23、活络、通行气血 以针为主 虚补实泻,按头痛部位分经治疗,阳明头痛印堂、上星、阳白(攒竹透鱼腰及丝竹空)合谷、内庭少阳头痛太阳、率谷、悬颅(角孙、风池)侠溪、外关太阳头痛天柱、后顶、风池后溪、申脉(昆仑),厥阴头痛百会、前顶、通天内关、太冲(太溪、涌泉)全 头 痛百会、印堂、太阳、头维、天柱、风池合谷、外关、内庭、足临泣,按外感、内伤辨证治疗,1、外感头痛：祛风通络、散邪止痛主穴：百会、太阳、风池、列缺风寒：风门、合谷。风门配灸法；风热：大椎（点刺出血）、泻鱼际；风湿：偏历、阴陵泉,2、内伤头痛：实者疏通经络，清利头窍；虚者疏通经络，滋养脑髓。,主穴：百会、头维、风池肝阳上亢：太冲、太溪、侠溪，

24、若侧头痛再加太阳、率谷、悬颅、外关；痰浊上扰：太阳、中脘、丰隆、阴陵泉（化痰降浊、通络止痛）；气滞血瘀：阿是穴、内关、血海（行气活血、化瘀止痛）气血不足：气海、血海、足三里（益气养血、补虚止痛）肾虚头痛：太溪、肾俞、悬钟,操作,头部穴多用平刺，少数如太阳、天柱可直刺。针风池时应注意针刺的方向及深浅。急性头痛每日12次，留针30分钟至一小时；慢性头痛每日或隔日一次。,百会,太阳,风池,太冲,头维,侠溪,足三里,肝俞,脾俞,肾俞,2.其他疗法,1.电针：针刺以上穴位后，加以连续密波或疏密波。2.耳针：枕、颞、额、皮质下、肝阳、神门3.皮肤针：重叩太阳、印堂、及阿是穴，全头呈网状叩打。,4.刺络法：

25、可在耳尖或百会穴放血，适用颅内高压、五官科疾病头痛。5.火针：取阿是穴，适用血管性头痛、顽固性头痛。6.耳穴贴磁法：有镇痛、消炎，调节植物神经功能，适用急性头痛或慢性头痛发作时。7.穴位注射：选用维生素B12、当归注射液，穴注风池、曲池、足三里等穴。,正天丸,四大古方：川芎茶调散、麻黄附子细辛汤、桃红四物汤、四藤消震饮。15味中药：勾藤 白芍 川芎 当归 地黄 白芷 防风 羌活 桃仁 红花 细辛 独活 麻黄 附片 鸡血藤诸药合用共凑祛风、散寒、除湿、养血、活血、通络、止痛之功效，头痛诸证皆除。,【辨证论治】其它,其它（1）雷头风风邪湿毒上攻头目：头痛如雷鸣，头面起核，憎寒壮热者，治宜祛风除湿、

26、清热解毒，选用清震汤合普济消毒饮。（2）偏头风肝经风火上扰：头痛暴发，痛势剧烈，局限于头部一侧，或痛连眼、齿，痛止如常人，治宜平肝熄风，选用天麻钩藤饮加菊药、川芎、全蝎、蜈蚣等。若夹痰热，佐以清热涤痰，加黄连、半夏、胆南星、枳实等；若久病不愈，瘀血阻络，佐以活血通络，加桃仁、红花、丹皮、赤芍、蜈蚣、全虫等。,【临证经验】,临证经验（1）循经用药太阳头痛:羌活、蔓荆子、葛根；阳明头痛:葛根、白芷；少阳头痛:柴胡、川芎；厥阴头痛:藁本、吴茱萸；太阴头痛:苍术；少阴头痛:细辛。,【临证经验】,（2）配伍风药高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内伤头痛，亦常配伍风药，

27、如防风、羌活、白芷、荆芥等。但风药走散，久服伤气；风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人当慎用。,【临证经验】,（3）重用川芎中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30克，甚至多达60克。多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功，两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过。,【临证经验】,（4）头痛经久不愈者，当注意以下几点久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓；久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐，当佐以虫类药物以搜风、通络、

28、祛瘀、止痛。虫类药可人汤剂煎服,亦可研细未冲服,因其多有小毒,故应合理掌握用量,不可过用o 以全蝎为例,人汤剂多用3-5克,研末吞服用1-2克,散剂吞服较煎剂为佳,蝎尾功效又较全蝎为胜。亦可将全蝎未少许置于痛侧太阳穴,以胶布固定,可止痛。灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍以理气益气，养血、凉血之品。,（5）.偏头痛的特点与治疗:偏头痛,又称偏头风,临床颇为常见。其特点是疼痛暴作,痛势甚剧,一侧头痛,或左或右,或连及眼齿,呈胀痛、刺痛或跳痛,可反复发作,经年不愈,痛止如常人。可因情绪波动,或

29、疲劳过度而引发。偏头痛的病因虽多,但与肝阳偏亢,肝经风火上扰关系最为密切。偏头痛的治疗多以平肝清热,熄风通络为法,选用菊花、天麻、黄苓、白芍、川芎、白芷、生石膏、珍珠母、藁本、蔓荆子、钩藤、全蝎、地龙等药。肝火偏盛者,加龙胆草、夏枯草、山栀、丹皮等;若久病人络,证见面色晦滞,唇舌紫暗瘀斑者,可合入血府逐瘀汤,并酌加全蝎、蜈蚣、蜇虫等,以散瘀通络,搜剔熄风。,偏头痛的概念？,（6）.真头痛:真头痛一名,首见于难经,在难经六十难中对真头痛有如下描:“人连脑者,名真头痛。”后世王肯堂对此亦有精辟论述:“天门真痛,上引泥丸,旦发夕死,夕发旦死。脑为髓海,真气之所聚,卒不受邪,受邪则死不治。”说明真头痛

30、起病急暴,病情危重,预后凶险,若抢救不及时,可迅速死亡。真头痛常见于现代医学中因颅内压升高而导致的以头痛为主要表现的各类危重病症,如高血压危象、蛛网膜下腔出血、硬膜下出血等。临证当辨别病情,明确诊,多法积极救治。,小结:,一、概念：是指因外感六淫、内伤杂病而引起的，以头痛为主要表现的一类病证。二、临床辨证应首先分清外感、内伤，辨清虚实。三、外感头痛多属实证，以风邪为主；内伤头痛有虚有实，或虚实夹杂。,四、常见证候为：风寒、风热、肝阳、血虚、痰浊、瘀血等六种。由于病理上的联系，有时往往同时具有两类、三类证候，例如血虚伴有肝阳或肝阳夹有痰浊，甚或又夹杂外感风热证等。故必须分清标本主次，随证施治。,

31、五、头痛的预后，因病而异。一般预后良好。外感头痛若反复受邪发作，外邪深入风府，可成为头风，其痛时作时止，遇风或烦劳恼怒则易发作。肝阳头痛，伴有眩晕、肢麻、风阳痰火上扰，须防发展成中风。若头痛呈进行性加剧，呕吐，视力减退，或突然痛甚而手足清冷至节者，病势危重，预后不良。,第一节 概 述 头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。我国有近90的男性和95的女性一生中有过头痛的体验。头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。,一、头痛的发生机制（学习重点）头痛的发生因素：血管的收缩与扩张，以及脑血流变化；大脑功能障碍；脑膜受到炎症、出血和水肿的刺激和牵张；颅周及颈项部肌肉收缩异常等；脑神经痛觉纤维的活

32、化；神经组织中致痛物质增加，如5-羟色胺(5-HT)、内啡肽等。,原发性头痛的发生机制：1.血管学理论 脑血管在头痛的产生过程中起着重要的作用。偏 头痛发作前颅内动脉收缩，随之颈外动脉系统扩张。2.神经学理论 大脑本身功能障碍所致。阈值降低、疼痛感受区域扩大等，出现痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)。,二、头痛的分类 2004年，国际头痛学会（International Headache Society,IHS）将头痛分为三部分：1.原发性头痛 多为功能障碍而无结构损害，是最常见的疼痛类型；2.继发性头痛 局部器质性损害或全身性疾病的一种症状，包括感染、肿瘤、

33、创伤、脑血管病等；3.脑神经痛、原发性顔面痛和其他头痛。每类头痛又可分为若干亚型，每一亚型仍可继续细分，最多可达四级。,三、头痛的诊断程序,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推敲有无不典型之处,明确原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起继发性的疾病,明确继发性头痛类型,无,无,无,有,有,有,?,第二节 偏头痛 Migraine,偏头痛是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。发病率约15%，女男。一、病因及病理生理 1.血管及大脑功能异常 2.神经递质变化 5-HT 3.遗传因素 多数为常染色体显性遗传。,二、临床特点1.发作性，间歇期无症状；2.大

34、多为一侧，局限于 额、颞及枕部；3.搏动性剧痛，可转 为持续性钝痛；4.可有先兆症状，如 视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。,三、诊断与鉴别诊断（学习难点）,无先兆偏头痛诊断标准A.至少有5次发作符合BD项标准；B.头痛发作持续时间为472小时；C.头痛至少具有下列特点中的两项 1.单侧性 2.搏动性 3.中度或重度疼痛 4.头痛因爬楼梯或其他类似体力活动而加重D.头痛间期至少具有下列中的一项 1.恶心和（或）呕吐 2.畏光和怕声E.不能归因于其他疾病,四、治疗,（一）一般治疗 1.避免过度疲劳和精神紧张，保持安静，卧床休息；2.避免声光刺激；3.节制饮食，不吃刺激性食物；4.戒烟戒酒等。

35、,（二）药物治疗 急性期主要用曲坦类、麦角碱类、非甾体类抗炎镇痛药。（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）,1.曲坦类药（5-HT受体激动剂）舒马曲坦（英明格）、佐米曲坦（佐米格）等。,2.麦角碱类 双氢麦角胺、甲基麦角胺等。3.非甾体类抗炎镇痛药 阿斯匹林、布洛芬、扶他林、西乐葆等。,预防性药物主要有受体阻滞剂、抗癫痫药、抗抑郁药、钙通道阻断剂。,1.受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔等；2.抗癫痫药 卡马西平、加巴喷丁等；3.抗抑郁药 阿米替林、百忧解等；4.钙通道阻断剂 氟桂利嗪、尼莫地平等；注意:连续服用3月以上才能判断预防效果；服用预

36、防药物912个月后停药观察，偏头痛可 自行发作减少。,（三）神经阻滞疗法 神经阻滞疗法用于头痛急性期效果良好，配合药物能迅速缓解头痛。,1.星状神经节阻滞 或置管、超激光照射。,星状神经节射频,Horners syndrome,2.眶上神经和枕大小神经阻滞,3.颞浅动脉旁痛点阻滞,4.A型肉毒毒素治疗,A型肉毒毒素是肉毒梭菌产生的一种神经毒素，它是已知毒素中毒力最强的毒素，微克量的毒素即可使人中毒死亡。肉毒毒素可阻止神经与肌肉间神经递质（乙酰胆碱）的传递而产生松弛性麻痹。临床用于治疗偏头痛、眼睑痉挛、面肌痉挛等。,各种注射点比较271例，8个月,双皱眉肌，各25U（55优，28良）双前额+枕后

37、 双前额+颞肌 痛点：中间降眉、双皱眉、额、颞 枕、斜方、头长、头半棘肌 每点各1025U 总量 100U,第三节 紧张型头痛 Tension-type headache 紧张型头痛是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感和紧箍感。分为偶发性、频发性和慢性紧张型头痛三亚型。一、病因与病理生理(一)肌肉因素 骨骼肌持续性收缩，发生继发性缺血，致痛物质产生增多，从而引起疼痛。,(二)血管因素 小动脉受压、收缩，导致肌肉缺血和疼痛，说明血管运动调节异常是产生头痛的原因之一。血管扩张剂，能明显减轻部分病人的症状；但有40病人症状加重。(三)精神因素 几乎所有病人都有明显的焦虑，74的病人

38、显著情绪紧张，35表现为忧郁，说明精神因素占重要的地位。,二、临床特点 好发于青年人，女性发病率显著高于男性。1.两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也可以同时出现枕部、顶部和全头痛；2.头痛常为持续性，整天或常年头痛，疼痛程度可变化。,三、诊断依据 发作性紧张型头痛的诊断标准A头痛发作至少有10次符合下述BD标准B头痛持续30分钟到7天C至少有下列两项疼痛特点 1.压迫或紧箍感(非搏动性)2.中度疼痛，不影响日常生活 3.双侧性 4.不因爬楼梯或日常活动而加重疼痛D.具有以下两项 1无恶心或呕吐 2不存在畏光和声响恐怖，或仅有一项E不归因于其他疾患,慢性紧张型头痛的诊断标准 A.头痛平均每个月为15

39、日以上，持续3个月以上（180日/年），且符合BD各项标准 B头痛可能持续数小时 C至少符合下列疼痛特点中的两项 1疼痛位于两侧 2疼痛性质为压迫性或紧箍性 3疼痛程度为轻度或中度。4头痛不因上楼梯或类似日常躯体活动而加重。D具有下列两项 1仅有下列症状之一：恶心、畏光、怕声。2无呕吐。E不归因于其他疾患。,四、治疗(一)药物治疗 急性头痛发作用镇痛药物和NSAIDs有效。慢性紧张型头痛常用三环类抗抑郁药阿米替林作为首选。可选用镇静药、肌松药，但应避免频繁使用含咖啡因药物，以免停药后反跳。(二)神经阻滞疗法 1.星状神经节阻滞对发作性头痛有较好疗效。2.痛点阻滞或枕大小神经阻滞。,(三)物理疗

40、法 能松弛紧张的骨骼肌，缓解紧张型头痛，效果肯定。可选用按摩、经皮电刺激、离子导入治疗等。(四)心理疗法 心理治疗应采取不同的方法，让病人知道本病的长期性和可逆性，增强战胜疾病信心。行为疗法和认知疗法均很有用。,第四节 丛集性头痛及其他三叉神经自主神经性头痛 丛集性头痛（cluster headache）常常固定于头部一侧，局限于眼后方，发作时呈爆炸样痛。一、病因与病理生理 丛集性头痛的病因尚不清楚，一般认为与生物钟调节失控和组胺释放有关。,组织胺是一种血管活性物质，能强烈扩张血管。头痛发作时组胺释放、血浆组胺增加；在皮下注射组胺也可使49%的病人产生头痛。但是，应用组胺受体阻滞剂治疗效果欠理

41、想，说明其非唯一因素。,二、临床特点 1.头痛发作呈密集性、间歇性，一般持续2周至3个月，两次发作的间歇至少14天，但一般为几个月。2.大多为单侧，少数病人下一个丛集期可转移到另一侧。3.发作时有剧烈头痛，难以忍受。4.每次发作持续时间短，疼痛最剧烈的时间为1015分钟，但可维持数小时(15180分钟)。5.伴有明显自主神经症状而无胃肠道症状。,三、诊断丛集性头痛的诊断标准(ICHD-2)A 至少有5次符合BD标准的头痛发作B 剧烈的单侧眼眶、眶上和(或)颞部疼痛，未经 治疗持续15180分钟C 头痛伴有疼痛侧的至少下列一项体征 1.同侧结膜充血和(或)流泪 2.同侧鼻塞和(或)流涕 3.同侧

42、眼睑水肿 4.同侧前额和面部出汗 5.同侧瞳孔缩小及或眼睑下垂 6.躁动或不安宁D 发作频率：从每隔1天1次到每天8次,四、治疗(一)氧气疗法 以面罩吸入100氧气，1015分钟后，6070的病人症状可缓解。吸氧能使脑血管产生明显的收缩，对抗丛集性头痛发作时的血管扩张。,(二)药物治疗 1.舒马曲坦用于急性发作期。2.碳酸锂每日600900mg，连服两周为一个疗程。3.美西麦角每日34mg，连服56个月，间歇1个月。用于慢性丛集性头痛和预防治疗。4.维拉帕米40mg，每日4次，连服4周为一个疗程。5.泼尼松60 mg，早晨顿服，连服3天后减量。苯噻啶，丙戊酸钠、NSAIDs对部分丛集性头痛病人

43、有效。,(三)神经阻滞疗法 在丛集性头痛发作期，神经阻滞对缓解剧烈头痛有较好疗效。常采用糖皮质激素泼尼松龙12.550mg，或地塞米松510mg，加局麻药，行枕下注射，或枕大神经、枕小神经、眶上神经阻滞，颞浅动脉旁阻滞，痛点阻滞和星状神经节阻滞等。,偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛的区别 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛 可能病因 遗传、5-HT 生物钟失调、组胺作用 肌肉、血管等 好发年龄 2530岁 2050岁 2030岁性别比(男:女)1：4 57：1 1：3 头痛特点 搏动性 周期性爆炸痛 压迫痛、紧箍感头痛部位 单侧 单侧眶周 枕部、双颞 持续时间 472h 15min3h 30min7

44、d头痛程度 中重度 重度 轻中度伴随症状 恶心呕吐 结膜充血、流泪、流涕 极少,第五节 头部外伤后头痛 头部外伤后头痛是头部外伤后常见的并发症，分为急性外伤后头痛和慢性外伤后头痛。颅脑外伤性头痛的机制是器质性、精神性或两者兼有。一、急性颅脑外伤后头痛 脱水降颅内压,二、慢性颅脑外伤后头痛 IHS(1988)将颅脑外伤后头痛持续8周以上者定义为慢性颅脑外伤后头痛。由于慢性颅脑外伤后头痛存在器质性和心理性因素的复杂关系，治疗常常困难。每天和长期应用镇痛药也可能导致慢性药物性头痛。因此，对慢性颅脑外伤后头痛治疗，应重视心理治疗。,第六节 颈源性头痛 颈源性头痛（cervicogenic headac

45、he）是指由于高位颈部脊神经（C1C3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。一、病因及病理生理 1.解剖学机制 颈部或枕部的一个或多个组织结构，如神经（根）、钩椎关节、椎间盘、骨、骨膜、肌肉、韧带、血管等的异常变化，使C1C3后支、枕大、小神经受到卡压或刺激引起头痛。,2.机械刺激学说 头部过伸、过屈或突然旋转过度可致寰枢关节错位、脱位、小关节变形、关节囊受损、C1、C2、C3和枕大、小神经受压或刺激引起头痛。3.炎症水肿学说 椎间盘突出症引起的疼痛与局部炎症、水肿有关；在上段颈椎的损伤、肌肉、韧带等软组织的慢性劳损可产生炎症水肿反应，使C1、C2、C3神经受压

46、或刺激引起头痛。,二、临床表现 1.单侧头痛，疼痛首先发生于颈部或后枕部，随之扩散至病变侧的额、颞、顶部及眶部；2.疼痛呈刺痛，阵发性，无搏动性疼痛；3.头痛发作持续时间不定，但常持续数小时；4.颈部活动受限，可伴有同侧肩部及上肢痛；5.可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,三、诊断 颈源性头痛的诊断标准A.颈部症状和体征 1.颈部活动和(或)头部维持不适当体位时,头痛症 状加重；2.在患侧上颈段或枕部压迫时，头痛症状加重；3.颈部活动受限；4.患侧颈、肩或上肢呈非根性疼痛，或偶有上臂 根性痛症状。B.神经阻滞有显著效果注：根据A1、A2和B即可确诊，A3、A4进一步支持诊断,C.头痛特点 1.中

47、度痛，无跳痛及撕裂性疼痛；2.头痛通常起于颈部，然后扩散至枕顶部 甚至额部；3.头痛发作持续时间不等，一般数小时至 数周，转为慢性时呈持续性、波动性痛；D.其他重要特点 1.吲哚美辛、麦角胺类治疗无效；2.女性多发；3.有严重颈部间接创伤史；E.其他的一般特点 可伴有耳鸣、头晕、恶心、呕吐等。,（四）治疗 采取综合治疗方法。1.药物疗法 第一线药物为NSAIDs。（1）芬必得 0.3，bid；（2）双氯芬酸钠 50mg，tid；扶他林 75mg，qd或bid；（3）塞来昔布 0.2 qd或bid。,2.神经阻滞疗法（1）颈椎旁神经阻滞（C2）（2）枕大、小神经阻滞（3）星状神经节阻滞（4）硬膜

48、外神经阻滞,（5）选择性脊神经根阻滞（6）小关节注射（7）侧隐窝注射（8）射频治疗,3.物理疗法 经皮电刺激、超激光、磁疗、热疗均可用于颈源性头痛的治疗。4.手法推拿 通过按摩使紧张的肌肉、韧带松驰，恢复颈椎的内外平衡。此外，颈椎牵引、针刺疗法、穴位埋线、小针刀等均可用于颈源性头痛的治疗。,小针刀疗法,刘渡舟医案1,刘某某，男性，48岁 夏日酷热，夜开电扇，当风取冷，而患发热（39.5）与头痛，气喘等证。急送医院治疗，西医听诊肺有啰音，诊断为感冒续发肺炎。经用抗炎退热等法，五日后发热与喘已退，而体温恢复正常。惟头痛甚剧，病人呼天喊地，不能忍耐，须注射“杜冷丁”方能控制，但止痛时间很短。不得已，

49、邀刘老会诊。切脉浮弦，无汗，苔白，舌润。,刘老辨为风寒之邪，伤于太阳之表，太阳经脉不利其头则痛，所谓不通则通也。为疏：荆芥10g，防风10g，川芎10g，羌活6g，细辛3g，薄荷3g，白芷6g，清茶6g。此方服至第二剂，头痛全止。,刘渡舟医案2,张某某，女性，26岁，北京市门头沟人。患前额痛，兼见口噤拘急难开，吃饭不能张口，如果强张，则两侧颊车处肌肉酸痛难耐，迭用中西药弗效。问其口渴否，病人答曰：渴而思饮，且口中有臭味，舌苔干黄，切其脉则浮大而出。,此为火邪客入阳明经络，津液被灼，经脉不利。为疏：生石膏30g，知母9g，葛根15g，玉竹15g，麦冬15g，丹皮10g，白芍10g，钩藤15g。药

50、服三剂，前额痛止，服至六剂，口之开合如常，九剂则诸症荡然而去。,袁某，男，58岁，农民，1998年3月27日初诊。患者于2个月前患三叉神经“带状疱疹”，愈后即发生三叉神经痛。患者诉其右侧头面颧颞部至右侧唇齿呈阵发性刀割样剧痛，每次发作约3分钟左右，日发10多次，甚者夜间痛醒。同时，因患“带状疱疹”后，右眼难以睁开，视力也略有减退，伴口苦，大便干结，12日1行。舌红，舌苔黄，右侧略厚，脉弦数，血象正常，血压14/10kPa。,三叉神经痛医案2,据脉证，显系肝之阴血不足，体用失调所致，故治以养血熄风，清热镇静为法。用四物汤加味：生地、熟地、石决明各20g，白芍30g，川芎、黄芩各12g，当归、黄连