外周神经系统药物药理.ppt

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1、第三章 外周神经系统药物药理,教学目的：了解传出神经系统常见的递质、受体以及传出神经系统药物的分类；了解传出神经系统效应产生的生化过程及传出神经系统药物的基本作用；掌握常见M、N胆碱受体激动药、胆碱受体阻断药的药理作用、临床应用与不良反应；掌握常见肾上腺素受体激动药和受体阻断药的药理作用、临床应用与不良反应。课时数：9 课时。,1.解剖学分类,（国外）自主神经系统,2.按递质分类 胆碱能神经 cholinergic nerve 去甲肾上腺素能神经 noradrenergic nerve,传入神经,传出神经,交感神经,副交感神经,植物神经系统,运动神经系统,周围神经(国内),第一节 传出神经药理

2、学概论,一、传出神经系统分类,二、传出神经突触的超微结构,1.神经肌肉接头,2.交感节后纤维末梢与效应器细胞之间的突触,在突触前神经末梢有生物合成的酶系和前体；有特定的贮存地点，当神经冲动到达时能释放；能识别突突触后膜专一受体，发挥生理效应；有特定的失活机制；有外源性的拟似物或拮抗物。目前已确定的神经递质：NA，Adr,Ach,DA,5-HT,GABA,Gly,Glu,Asp,三、神经递质 neurotransmitter,1.概念,The night before Easter Sunday I awoke,turned on the light,and jotted down a few

3、notes on a tiny slip of paper.Then I fell asleep again.It occurred to me at six oclock in the morning that during the night I had written down something most important,but I was unable to decipher the scrawl.The next night,at three oclock,the idea returned.It was the design of an experiment to deter

4、mine whether or not the hypothesis of chemical transmission that I had uttered seventeen years ago was correctI got up immediately,went to the laboratory,and performed a simple experiment on a frog heart according to the nocturnal design.The results became the fundation of the theory of chemical tra

5、nsmission of the nervous impulse.,Otto Loewi examined the autonomic innervation of two isolated,beating frog hearts in a simple but decisive experiment.In his own words:,2.神经递质的生物转化（合成、贮存、释放、代谢）,A.去甲肾上腺素(NA noradrenaline NE norepinephrine),合成,n,n,n,贮存,与ATP嗜铬颗粒蛋白结合贮存于Vesicles中,静息期溢流 overflow 兴奋期胞裂外排

6、exocytosis,再摄取,神经性再摄取(uptake 1),Na+K+ATPase 膜泵,Mg2+ATPase 胺泵,摄取贮存型,非神经性摄取 代谢型(uptake 2),酶解,消除,释放,B.乙酰胆碱 Acetylcholine,Ach,合成,囊泡 胞浆比例 50%50%浓度 150mmol/L 2030mmol/L,贮存,古老的外排方式囊泡假说(Vesicle hypothesis)精致的外排方式闸门假说(Membrane-gate hypothesis)囊泡假说 闸门假说 静息期释放 1%99%兴奋期释放 30%70%,释放,酶解、扩散、再摄取乙酰胆碱酯酶，AchE，真性胆碱酯酶丁酰

7、胆碱酯酶，BchE，假性胆碱酯酶,消除,四、受体 Receptor,四、受体 Receptor,1.突触前调节 1）自身调节 2）相互调节 3）调质受体调节,五、受体调节,2.突触后调节 指突触后膜效应器上的受体数量的改变。增加又称增敏Hypersensitivity，即上调 Up-regulation；减少又称失敏Desensitivity，即下调 Down-regulation。,1.作用于受体 药物作用于受体，产生与递质相似作用称受体激动剂 agonist 或拟似药（拟胆碱药、拟肾上腺素药）;药物作用于受体，产生与递质相反作用称受体阻断剂 blocker 或对抗药（抗胆碱药、抗肾上腺素药

8、）。(blocker对agonist而言，又称拮抗剂 antagonist),3.作用于受体+递质,六、传出神经系统药物的基本作用,七、传出神经系统药物的分类,P46 表5-2,第二节 作用于胆碱受体的药物,*M胆碱受体激动药*N胆碱受体激动药*抗胆碱酶药和胆碱酯酶复活药*M胆碱受体阻断药*N胆碱受体阻断药,乙酰胆碱 acetylcholine Ach,一、M胆碱受体激动药,（一）胆碱脂类,分 子 结 构,Ach M-R,M-R信号传导,Ach N2-R,分 子 结 构,N2-R信号传导,抑制心血管系统（心率减慢、血管扩张、心肌收缩力减弱、血压下降）兴奋平滑肌（支气管、胃肠道、子宫平滑肌）腺体

9、分泌增加（汗腺、支气管腺、消化腺）瞳孔括约肌和睫状肌收缩,1.M样作用,激动N1R：,平滑肌收缩，腺体分泌增加心脏收缩力增强，小血管收缩，血压上升,植物神经节,交感神经节,副交感神经节,节后纤维,NA,节后纤维,Ach,肾上腺髓质嗜铬细胞,Adr,2.N样作用,激动N2R：骨骼肌收缩,毛果芸香碱（匹鲁卡品 pilocarpine）,（二）生物碱类,药理作用 1)眼：缩瞳,降低眼内压,调节痉挛,)腺体 兴奋腺体的-，使分泌增加，以汗腺、唾液腺最明显。,房水循环：,临床应用,)青光眼,闭角型（急、慢性充血性青光眼）,开角型（慢性单纯性青光眼）,)虹膜炎,)抢救抗胆碱药中毒,局部用药.51.5%滴眼

10、,全身用药0.250.5 mg/次 SC,注意事项.滴眼后立即压迫内眦，以免药物经鼻泪管流入鼻腔，吸收产生副作用;.全身用药过量中毒可致中枢兴奋，甚至惊阙、抽搐.,二、N胆碱受体激动剂,烟碱(nicotine)：nicotine对N1受体表现出小剂量兴奋神经节，大剂量阻断神经节的“双相作用”。Nicotine对N2受体也有兴奋作用，且有剧毒。无临床应用价值，仅作为药理学研究的工具药or杀昆虫药。,三、抗胆碱酯酶药和胆碱酯酶复活药,胆碱酯酶(cholinesterase 多种同功酯酶）,1.可逆性抗胆碱酯酶药新斯的明 neostigmine,作用机制,（一）抗胆碱酯酶药（Anticholines

11、terase drugs）,药理作用)骨骼肌：兴奋作用强 抑制胆碱酯酶，增加突触间隙 Ach 浓度 直接兴奋骨骼肌运动终板上N受体 促进运动神经末梢释放 Ach 2)平滑肌：胃肠道、膀胱平滑肌兴奋作用较强 支气管、心血管、眼、腺体作用较弱,临床应用)重症肌无力 myasthenia gravis 病因：患者血清中有抗胆碱受体的抗体 患者受体数目大幅度下调 症状：骨骼肌进行性肌无力，运动易疲劳 局部性眼睑下垂，咀嚼、吞咽困难 全身性四肢无力 晚 期瘫痪，若涉及到呼吸肌则危及生命 治疗：新斯的明（对症治疗)轻者口服 1015mg 34次天 重者0.51.0mg次 sc，im 免疫抑制剂（对因治疗）

12、,)腹涨气、尿潴留)阵发性室上性心动过速)肌松剂过量中毒 非去极化型解救 去极化型加重)阿托品中毒,不良反应 胆碱能危象,应用：重症肌无力青光眼AD：他克林,诊断,2.难逆性抗胆碱酯酶药有机磷酸酯 organophosphate,有机磷酸酯分类：低毒类敌百虫、乐果、马拉硫磷等 强毒类敌敌畏 剧毒类对硫磷、内吸磷 极毒类沙林sarine、塔崩tabun、梭曼soman,化学及毒性作用机制,体内过程及中毒途径,(二)胆碱酯酶复活药-碘解磷定等,解毒机理,临床应用及注意事项 1)复活剂对已老化的磷酰化胆碱酯酶解毒疗效差;2)对体内已积聚的Ach无作用，所以必须和受体阻断剂阿托品合用;3)对不同的有机

13、磷酸酯中毒疗效不同;4)禁止与碱性药物合用。,拟胆碱药,直接作用（受体激动剂）,N受体,M受体,神经节（N1）烟碱,骨骼肌（N2）烟碱,乙酰胆碱,毛果芸香碱,间接作用（抗胆碱酯酶药）,易逆性,难逆性,新斯的明等,有机磷酸酯类,胆碱酯酶复活药（碘解磷定等）,四、M胆碱受体阻断药,1.阿托品 Atropine药理作用,)抑制腺体分泌)眼：扩瞳 升高眼压 调节麻痹,)松弛内脏平滑肌(解痉作用）,)心血管系统：心脏：小剂量心率降低（M1 R）大剂量心率上升（M2 R）血管：大剂量皮肤血管扩张)中枢神经系统：治疗剂量 0.5mg作用不明显 大剂量 15mg中枢有轻度兴奋 中毒剂量 10mg中枢高度兴奋,

14、临床应用 1)解除平滑肌痉挛（胃肠绞痛、泌尿道感染、痛经、胆肾绞痛需和镇痛药合用、遗尿症）2)抑制腺体分泌（全麻或支气管镜检查前、流涎症、盗汗症、消化道溃疡辅助用药）3)眼科扩瞳药（虹膜睫状体炎、眼底检查前用药、验光配镜）4)心血管疾病（心脏复苏、缓慢性心律失常）5)抗休克（感染性中毒性休克）6)解救有机磷酸酯中毒（毒蕈中毒、河豚鱼中毒等）,不良反应及其防治,阿托品作用广泛，当利用某一作用时,其他作用便可成为副作用。一般治疗量时，常见的副作用有口干、视力模糊、心悸等；过量中毒时，上述症状加重，还会出现高热、呼吸加快、烦躁不安、幻觉、惊厥等。严重中毒时，出现昏迷、呼吸麻痹等。最小致死量成人为80

15、-130mg。误服中毒量的颠茄果、曼佗罗果、洋金花或莨菪根茎等，也可出现上述中毒症状。中毒解救除洗胃等排出胃内药物的措施外，可注射拟胆碱药。,禁忌症 青光眼 前列腺肥大 溃疡病出血期 支气管哮喘 高热病人 心肌梗塞 甲亢,2.山莨菪碱 anisodamine（654，654-2）,特点 1)不易透过B.B.B，中枢作用弱 2)抑制腺体分泌，扩瞳作用仅为阿托品 1/101/20 3)解痉作用的选择性相对较高,临床应用 1)胃肠绞痛 2)感染中毒性休克,3.东莨菪碱 scopolamine特点1)中枢可透过B.B.B，中枢抑制作用较强2)外周抑制腺体分泌，扩瞳作用较阿托品强，解痉、心血管作用较弱,

16、临床应用 麻醉前给药 中药麻醉 防治晕动病 震颤麻痹 妊娠呕吐、放射病呕吐,1)合成扩瞳药,托吡卡胺,2)合成解痉药,季胺类,叔胺类,选择性M受体亚型阻断药,季铵类 叔胺类脂溶性低、口服吸收较差 脂溶性高、口服可吸收不易通过B.B.B，中枢作用弱 可透过B.B.B，中枢作用强解痉作用强，抑制胃酸分泌 解痉作用，抑制胃酸分泌有神经节阻断作用代表药:溴丙胺太林、奥芬溴铵、代表药:双环维林、贝那替秦、格隆溴胺、戊沙溴胺、羟苄利明、黄酮哌酯、地泊溴胺、喷噻溴胺 奥昔布宁应用：缓解内脏平滑肌痉挛 应用：兼有焦虑症的溃疡病人（消化性溃疡辅助用药）,药物作用特点,解痉药哌仑西平（pirenzepine）,哌

17、仑西平是一选择性M1受体阻断药，可选择性地阻断胃壁细胞上的M1受体，抑制胃酸分泌，但对M2、M3受体的阻断作用较弱。,替伦西平为同类药。,机制)与Ach竞争神经节细胞膜上的N1R，干扰 Ach与 N1R结合)阻断与受体偶联的离子通道,五、胆碱受体阻断药,（一）N1受体阻断药：（神经节阻断药ganglionic blocking drugs）,美卡拉明、樟磺咪芬,药理作用 1)心血管系统 交感神经对血管支配占优势，给药后：小动脉扩张、外周阻力下降、BP下降 副交感神经对窦房结的控制占优势，给药后：HR轻度加快 2)眼 副交感神经对睫状肌、虹膜的控制占优势，给药后：扩瞳，调节麻痹 3)平滑肌 副交

18、感神经支配占优势，给药后：抑制胃肠运动，减少胃肠分泌便秘 膀胱平滑肌松弛尿潴留 4)腺体 副交感神经占优势，给药后：口干、少汗,临床应用,麻醉时控制血压，减少手术区出血主动脉瘤手术：降压有效防止因手术剥离而撕拉组织所造成的交感神经反射，使血压不致明显升高。,（二）N2R阻断药（肌松药 skeletal muscular relaxants）1.去极化型肌松药,五、胆碱受体阻断药,琥珀胆碱 succinylcholine（司可林 scoline）,（一）N1受体阻断药：神经节阻断药,)骨骼肌松弛前常出现短暂的不协调肌束颤动;)药物作用时间快、短暂，肌肉松弛较完善，连续用药会产生快速耐受;)抗胆碱

19、酯酶药不能拮抗其肌松作用，反而能加强之;)治疗剂量无神经节阻断作用，较大剂量可兴奋神经节。,作用特点,药理作用 肌松作用出现顺序：由颈肩胛 四肢 呼吸肌 药物作用：四肢、颈 头面部 呼吸肌临床应用插管等小手术的麻醉辅助用药。不良反应 1)高血钾 2)升高眼内压 3)肌肉酸痛 4)恶性高热,注意事项 1)清醒病人禁止使用 2)个体差异 3)高血钾症 4)眼内压高者 5)药理性配伍禁忌 6)备用人工呼吸肌,2.非去极化型肌松药（nondepolarizing muscular relaxants）（竞争性肌松药 competitive muscular relaxants）筒箭毒碱 d-tuboc

20、urarine,作用特点）骨骼肌松弛前无肌兴奋现象）同类药物之间作用可以相加）吸入性全麻药、氨基甙类抗生素能加强和延长此类药 物的肌松作用）有一定程度的神经节阻断作用及释放组织胺作用）抗胆碱酯酶药可对抗其肌松作用,药理作用及机制1)肌松。作用出现顺序：眼头面部 颈部 躯干、四肢 肋间肌 膈肌作用强度：呼吸肌 躯干、四肢 头面部2)组胺释放作用 疹块、支气管哮喘等。3)神经节阻滞作用。,临床应用 大手术麻醉的辅助药,泮库铵 pancuronium（巴夫龙 pavulon）是人工合成的非去极化型甾体类肌松药，无性激素作用。肌松作用是筒箭毒碱 56倍。iv后23分钟起效，维持30，不阻断神经节，不释

21、放组织胺，不会引起支气管痉挛。用量小时各系统都很平稳，但具有抗迷走N作用及阻止NE再摄取（拟NE作用），剂量大时可引起心动过速，血压，用药后唾液分泌。对肝肾功能无影响，是近年来临床上使用较多的外科手术肌松辅助药。中毒时可用新斯的明解救。,两类肌松药主要作用比较,M胆碱受体阻断药 阿托品和阿托品类生物碱 阿托品的合成代用品,N胆碱受体阻断药,阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱,合成扩瞳药、合成解痉药哌仑西平,骨骼肌松弛药,琥珀胆碱筒箭毒碱,受体激动药、受体激动药 受体激动药,去甲肾上腺素,肾上腺素多巴胺麻黄碱,异丙肾上腺素,第三节 作用于肾上腺素受体药物,1.去甲肾上腺素（noradrenaline，N

22、A；norepinephrine，NE）,药理作用 1)血管：全身血管广泛收缩 外周阻力增高舒张压DP上升;冠脉扩张;2)心脏：心肌收缩力增大，心率加快，心输出量增多 收缩压 SP上升.整体情况下：反射性心率下降,剂量过大引起心律失常.,一、肾上腺素受体激动药,（一）受体激动药,3)血压：小剂量,收缩压SP上升，DP上升 不明显脉压差增大;大剂量 SP上升，DP上升脉压差减小,4)其它：中枢作用不明显;大剂量肝糖元分解增加血糖增高.,临床应用)神经原性休克早期 治疗休克原则：在补足血容量的基础上，根据休克类型和临床表现，合理使用血管活性药物。神经原性休克早期 外周小血管扩张 血容量扩大 回心血

23、量减少 血压下降 组织血液灌流量下降,NA,收缩,减小,上升,上升,增加,)上消化道出血,)药物中毒性低血压,不良反应、禁忌症,2.间羟胺（阿拉明 aramine）药理作用 1)主要作用于 1-R，对1-R 也有较弱作用；2)通过置换作用，促使囊泡释放NA。,优点：1)激动 1-R 作用较NA弱，较少引起心律失常;2)不易被MAO破坏，作用维持时间较NA长，升压作用可靠;3)激动 1-R 收缩血管作用较NA弱，较少引起尿少、尿闭;4)可以im，使用方便。,缺点：1)快速耐受；2)最大效应出现较NA慢：im，分起效，1小时达Emax，维持小时。,(二)、受体激动药,1.肾上腺素 adrenali

24、ne，Adr；epinephrine药理作用 1)心脏：激动心肌、窦房结、传导系统 1-R 心肌收缩力 增 强，心率加快，传导加速，心输出量增加；兴奋冠脉 2-R 冠脉扩张 增加心肌血液供应 2)血管：激动皮肤、粘膜、内脏血管 1-R 收缩 激动骨骼肌、冠脉-R 舒张,3)血压：小剂量，1-R 激动占优势 心收缩力 增强，心输出量增加 SP上升，DP下降 脉压差增大 组织器官血液灌注量增加；大剂量，1-R 激动占优势 血管收缩 外周阻力增大 SP上升，DP上升；继发性血压下降；,激动肾小球旁器细胞 1-R 兴奋 肾素增多 BP上升。,4)平滑肌：激动支气管、胃肠道、膀胱、子宫平滑肌-R 平滑肌

25、舒张 激动虹膜-R 瞳孔开大肌收缩 扩瞳5)代谢：血糖升高 游离脂肪酸增多,临床应用 1)心脏骤停 2)过敏性休克 3)支气管哮喘急性发作 4)局部应用：止血 与局麻药配伍不良反应、禁忌症P63,2.多巴胺 dopamine DA,作用机制 D1-R由Gs介导 AC cAMP PKA D2-R由Gi介导 AC cAMP PKA,DA-R,D1-R：肾、肠系膜、冠脉,D2-R：交感神经突触前膜,血管扩张,抑制NA释放,药理作用 0.52g/Kg/min i v D1-R激动血管扩张;510 g/Kg/min i v 1-R激动 兴奋心脏，心肌收缩力增强，心率增大，心输出量增多，SP上升；10g/

26、Kg/min i v 1-R激动 血管收缩、外周阻力上升、DP上升。,临床应用 1)休克（心源性休克、感染性休克、出血性休克等）2)急性肾功能衰竭 3)急性心功能不全,不良反应,3.麻黄碱 ephedrine药理作用 1)直接激动-R、-R 2)促进去甲肾上腺素能神经末梢释放NA,临床应用 1)各种原因引起的充血性鼻塞（0.51.0%，滴鼻）2)i.m.或皮下（sc）防治硬膜外麻醉和腰麻引起的低血压 3)缓解荨麻疹和血管神经性水肿不良反应 1)中枢兴奋 2)快速耐受,（三）受体激动药,药理作用 1)激动心脏 1-R：心肌收缩力增强，心率加快，传导加速，心输出量增大SP上升 2)激动血管-R：舒

27、张 外周阻力下降 3)血压：小剂量 SP上升，DP下降 脉压差增大；大剂量 SP下降，DP下降 BP下降。,异丙肾上腺素 Isoprenaline ISO,4)支气管：激动2-R 支气管平滑肌舒张 抑制过敏介质释放5)代谢：游离脂肪酸增多 血糖上升 增加组织耗氧量,临床应用 1)支气管哮喘急性发作 2)房室传导阻滞 II度、III度：舌下给药 10mg/次，3次/日 完全传导阻滞：i v 0.10.2mg加于5%葡萄糖液 100200ml 3)心脏骤停,不良反应 1)多见 1-R 兴奋作用;2)长期舌下给药可损伤牙齿;3)快速耐受;4)心绞痛、心梗、心肌炎、甲亢禁用，糖尿病慎用.,二、肾上腺素

28、受体阻断药,（一）肾上腺素受体阻断药,分类(三类)：,1-R 阻断药哌唑嗪,2-R 阻断药育亨宾,1-R、2-R 阻断药 短效类：酚妥拉明 长效类：酚苄明,1.短效类（竞争性-R 阻断药）,酚妥拉明 phentolamine（立其丁 rigitine）,药理作用.血管：扩张血管，BP 降低.心脏：NA样正性肌力、正性传导、正性心率。.其它：拟胆碱作用 拟组胺作用 抑制 5-HT 作用,体内过程,不良反应.体位性低血压.快速心律失常.胃肠道反应,临床应用 1.抗休克（P69）2.急性心肌梗塞及 急性充血性心力衰竭（急性左心衰）（P69）3.外周血管痉挛性疾病 肢端动脉痉挛症（雷诺氏综合症 Ray

29、nauds disease）栓塞性脉管炎（A.V.）冻伤后遗症 静脉滴注 NA 发生外漏 4.嗜铬细胞瘤,左心室排血减少,肺静脉淤血,交感张力上升,外周血管收缩，阻力增加,心脏后负荷增大,肺水肿,酚妥拉明,扩张血管阻力减小,心脏后负荷减小,减轻肺水肿,2.长效类（非竞争性-R 阻断药）,药理作用 1)血管：扩张血管，BP 降低 2)心脏：NA样正性反应（另：抑制再摄取）3)其它：抗组胺 抗 5-HT,作用特点 1)起效慢 2)作用维持时间长 3)作用强 4)心血管效应与交感神经张力相关,临床应用不良反应,酚苄明 phenoxybenzamine（苯苄胺 dibenzyline）,（二）肾上腺素

30、受体阻断药,构效关系,体内过程,普萘洛尔,噻吗洛尔 2.1,美托洛尔,阿替洛尔,纳多洛尔,药理作用 1)受体阻断作用,心脏血管和血压支气管平滑肌代谢其它,2)内在拟交感活性3)膜稳定作用,临床应用 1)心律失常 2)缺血性心脏病 3)高血压 4)其它,不良反应与禁忌症 1)诱发或加重支气管哮喘 2)抑制心脏功能 3)外周血管收缩和痉挛 4)反跳现象 5)低血糖反应 6)其它,分类,（三）、肾上腺素受体阻断药,本类药物对、受体的阻断作用选择性不强，但对受体的阻断作用强于受体。以拉贝洛尔为代表，还有布新洛尔（bucindolol）、阿罗洛尔（arotinolol）和氨磺洛尔（amosulalol）

31、。拉贝洛尔多用于中、重度高血压、心绞痛，静注可用于高血压危象。,思考题：1.用受体激动或抑制效应解释心血管兴奋药和抑制抗喘药和平滑肌解痉药的药理效应。2.总结肾上腺素、受体；胆碱M、N及DA受体的主要分布、生理效应。3.用受体效应解释阿托品对眼的影响。4.乙酰胆碱的样作用有哪些？5.单用阿托品为什么不能消除有机磷中毒肌震颤症状？6.指出用于解救严重有机磷中毒的药物，为什么两种药物不用？7.用阿托品的药理作用解释该药引起的主要不良反应。,8.抢救有机磷中毒时，使用阿托品过量而中毒，为什么禁用抗胆碱酯酶药解救阿托品中毒？9.新斯的明为什么不能用于解救琥珀胆碱中毒引起的呼吸抑制？10.为什么神经节阻断药现已很少用于高血压的治疗？11.用肾上腺素、受体理论比较去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺对心血管作用的异同。12.比较多甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺对肾血管影响。13.比较有无内在拟交感活性的受体阻断药对心血管作用的区别。14.普萘洛尔的药理作用、用途及主要不良反应和禁忌症。,