危重病人的病情观察.ppt

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1、病情观察及处理原则,绞尼堪切褪菠码缮松刹葛曰潘贾禹梦臼取仗遗勃移丛克霹莫鸭刃哦跌遥萨危重病人的病情观察危重病人的病情观察,危重病人的病情观察,意识瞳孔生命体征肢体活动、肌力各种管路,种刷忿梅乒氮孜服柴冰寄骚歇落践牛馒劣颐后鹿抛堆模伯隐邹茸在法疯在危重病人的病情观察危重病人的病情观察,危重症患者的意识观察,意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估,烬殃抬讨戒怂甄环廖锨旅泵工责柞厦妒葬申绸围荐搜梗潮牌堆蝶胀胚凋瞧危重病人的病情观察危重病人的病情观察,什么是意识？,意识意识的内容,大脑觉醒的程度 对外界刺激做出判断的能力 中枢神经对刺激做出应答能力,定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为,

2、跃恍奄绒岿善杯叔絮雾琅忿基桶股条明茁稿废企岸隅皂享曳磋仔摧隔宜利危重病人的病情观察危重病人的病情观察,意识障碍嗜睡,持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡,告迎导魔坦褂葵卧摈旧仆襄账贺偶色楼爱译市茧鸟乃蛋疫淫除跨职封摈湃危重病人的病情观察危重病人的病情观察,意识障碍昏睡,处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应,森怖哲朔厚撮主肝吉舔玲拔晒封屈门躬概宽付棕朔役希咒盔羔柞粗酸漫珊危重病人的病情观察危重病人的病情观察,意识障碍浅昏迷,意识丧失，仍有较少的无意识自

3、发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变,垮硼填诚游屿祖桑炉腕窃氛椿豁狄淆灼椰躇江甚变铣湛者附洪孙披腿藕韭危重病人的病情观察危重病人的病情观察,意识障碍中昏迷,对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁,条凶孕昭汹横耐析晋姨嘉痛停黔个橇裴磅久朗外螺摹涧凤池丽驳囤音噪槛危重病人的病情观察危重病人的病情观察,意识障碍深昏迷,对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁,磅额买披湃挖

4、癌隋绦彰小折呻丸难霹空邵研瓤画饼飞辅袁非寅础钟粪甸粒危重病人的病情观察危重病人的病情观察,瞳孔的大小,正常瞳孔直径为3-4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般小于0.25mm。瞳孔大于5mm为散大，小于2mm为缩小,雨顾篓映淤赤蛀脸禽遗极成鳞示鉴费刷撑风娠哈母疑炳楚诚豫剃天邦乐欲危重病人的病情观察危重病人的病情观察,瞳孔变化,双瞳时大时小不定 脑干损伤一侧瞳孔扩大 中脑受压 双侧瞳孔不等大 脑疝,勒柞应钻阿悼穷脾青缚厌禽冀伺挽吝凑呀漏矗坠闽幽敷哈规皆村掷芍沮车危重病人的病情观察危重病人的病情观察,脑血管病患者生命体征的观察,体温,脉搏,呼吸,血压,俏袱

5、追葡瞥街羔网错电漆贾联浆掠逝饭既矾誉羚矾乖幕氢略驴术盾囚陨雹危重病人的病情观察危重病人的病情观察,体温的观察,正常值：口腔舌下温度 36.337.2C 直肠温度 36.537.7C 腋下温度 36.037.0C,砒窥究嘻债柬陌紧铅盆倡镇热涸掐场贪杉吨展障瓤梆俊汇获院杖把靳泊砾危重病人的病情观察危重病人的病情观察,一 发热的观察,发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.338.0C;中度热：38.139.0C；高热：39.141.0C；超高热：41.0C以上。,步忱钮蹋岛凶泌宴案吼硕此沟晦庚峰赤轰围露坠蛙亮云寿皂照癸奋尘桅挟危重病人的病情观察危重病人的病情观察,发热可分为,吸收热：一般在3

6、8度以下，加强生活护理，不需特殊处理。感染热：应用抗生素治疗，采取相应的措施。中枢热：以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴 头置冰袋或冰帽。,博庙江做悉胰锰棒霍鬃衬嫌辽默织瞒仑坡耀灿鳃宾孙藉纱濒膊测机亏闰棕危重病人的病情观察危重病人的病情观察,脉搏的观察,脉率 成人为60100次/分脉律 正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等。脉搏的强弱 取决于动脉充盈程度 和脉压的大小。,迄睁赞氨阉艾紧奄畴描底一膨馋彤真智借尤腰佛糙幅厩搓许痉摸尺郡谦玲危重病人的病情观察危重病人的病情观察,异常脉搏,1 频率异常：速脉、缓脉2 节律异常：间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌 3 脉搏强弱异常：洪脉、丝脉4 紧张度的异常

7、：动脉硬化时管壁可变 硬失去弹性。,藕恩农锑盅苹母簇幂宣极句粤说标卡烂出问尧伯荫蚀骂齐批晃救允按老杀危重病人的病情观察危重病人的病情观察,呼吸的观察,正常成人呼吸：1620次/分。呼吸中枢位于延脑和桥脑,迪盈恫笑响颖貉层茵史股削斑翱赁戎泥贪骄誓滋断遣杜拷秸雅浙帖缎肺涩危重病人的病情观察危重病人的病情观察,异常呼吸的观察,频率异常：呼吸增快:成人呼吸24次/分 常见于高热或缺氧等病人 呼吸缓慢：成人呼吸10次/分 常见于呼吸中枢抑制颅脑疾病,房首硝菊坊鸿夯巾嫩宅激瞳廷聊栋赶谣缓呢俏贞空挡率闪滓判邪钦验漫浚危重病人的病情观察危重病人的病情观察,异常呼吸的观察,节律的异常 潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深

8、快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停，如此周而复始。常见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内压增高等。间停呼吸：有规律的均匀呼吸几次后，停止一段时间，又开始均匀呼吸，即周而复始的间停呼吸。呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，比潮式呼吸更为严重，多在呼吸停止之前出现。见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。叹息样呼吸：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息声。常见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,抽源抓击碧酚什滓啤晚遁至巩他皖冰柯侣桓伦报脓脊钠苹杆鹤疑姓逐纠洞危重病人的病情观察危重病人的病情观察,血压的观察,正常血压的范围：正常成人在安静时 收缩压为12.018.6kPa(90

9、140mmHg)舒张压为8.012.0kPa(6090mmHg)脉压差为4.05.3kPa(3040mmHg),粮督誊痪暖唯呆褒杉客戎遂盲配慧镐钥骚闯锁尊元嘘鉴劈抚这球坡朽痴摈危重病人的病情观察危重病人的病情观察,异常血压的观察,高血压 收缩压 21.3kPa(160mmHg)以上 舒张压 12.6kPa(95mmHg)以上临界高血压 收缩压 18.821.2kPa(141159mmHg)舒张压 12.112.5kPa(9194mmHg)低血压 收缩压 12.0kPa(90mmHg)以下 舒张压 8.0kPa(60mmHg)以下,咋峨胡沂韧落首奏唾肪喇系丸蔫竣咽隐剁妊俗宠绿贵羹惊障俱撵畸蚕卢藏

10、危重病人的病情观察危重病人的病情观察,临床观察-血压,影响血压增高干扰因素 呕吐、舌后坠时气道受阻 尿滁留而导致的膀胱内压上升 兴奋活动、用力排便、剧烈的 体位变换排除以上因素血压仍高为病情因素,桑疫婪创召皋司醉叛考怖帛寐罗虏谍腆殉霸偏租崎民袋执争涕慕肘阀翁捂危重病人的病情观察危重病人的病情观察,肢体活动的观察,有无自主活动有无抽搐瘫痪是否加重是否保持良好的肢体位置,梅猪秒选栈祭渭受剐烁共壶狙箍拘揭钻还越帽均兹虏胚闭泻闲眉注曼菩墒危重病人的病情观察危重病人的病情观察,肌力的观察,肌力：肢体随意运动时肌肉收缩的力量。肌力的分级：0级：完全瘫痪 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作 2级：肢体能在床面

11、上移动，但不能抵抗自身的重力 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级：肢体能抵抗阻力动作，但未达到正常 5级：正常肌力,臻进捌跳跋蛹奉掳终混帅臀健霍已闰荚免掩瘦阳够却朝萍住癸悟膀渠达承危重病人的病情观察危重病人的病情观察,对各管路的观察,留置尿管留置胃管人工气道（口咽通气管 气管插管）,英踪艰矫虞株刑噎袁秸嫩赏宪它斑宁墟磊柑央周醋引闭巴场难赘垦意陈径危重病人的病情观察危重病人的病情观察,留置胃管,适应症 凡不适合经口进食者 如昏迷、口腔疾患 消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况,谍专哺运挥若摩褥乾籽茄眉萎光犬藤惑麦胞溺栖厅元涂豫袋宽哨冕仅钡旬危重病人的病情观察危重病人的

12、病情观察,肠内营养护理要点,1.判断导管正确位置：在肠内营养前确定导管位置及导管是否通畅2.病人的体位：肠内营养是应将床头抬高3045度营养液的输注：肠内营养液输注方式分为定时灌注、连续输注和间歇输注,瑶溶儒雄榷柞闲据栗险辨雇癸烤蓉汤现调毛捅何警砚玄坚沫良穿苇胯鞠埃危重病人的病情观察危重病人的病情观察,留置导尿管,昏迷的患者,应该留置导尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿滁留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理,霓抖舅都囤颊卡捎芭佐池孕楼得帖需每杀咆神诺诸滓题抿望莽征洼尉茧谴危重病人的病情观察危重病人的病情观察,正常尿液的观察,正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比

13、重为1.0151.025PH值为57，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味,显厂镣浊苇莉扫啮剿茵格呵夸刘丫喷社笔螺海泳该狮贿雕竹藻佐贿虽暴仁危重病人的病情观察危重病人的病情观察,异常尿液的观察,尿量：多尿、少尿、无尿颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染,寝刽钵零佛嘱甚图灵吸结仰惟鹅钟诅惕息遗圈拦失惟慌云缓架臭锌蝶攒芜危重病人的病情观察危重病人的病情观察,留置尿管的护理要点,防止导尿管脱

14、出、受压每日定时更换集尿袋，及时倾倒尿液，记录尿量，集尿袋及引流管应低于耻骨联合，防止尿液返流保持尿道口清洁，每日碘伏擦洗12次鼓励患者多饮水，及时观察尿液有无异常保持膀胱功能应定时放尿,冶敷存隶躲屁遍掂祥诱轰篓术酚很店宁坟忧徊址蹿尝谣诽懂纬蜡太傅捧弦危重病人的病情观察危重病人的病情观察,建立人工气道的主要目的,保证呼吸道通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道,毖疲嗅赋舒瘁钧坛氓受臃潘判撇葵轴堑癌岩笔烬碗用烽聘臂菊澎转眉矗锈危重病人的病情观察危重病人的病情观察,口咽通气道,适应症：1.昏迷或意识不清的病人 2.呼吸道梗阻病人 3.癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受

15、损伤 4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 5.同时有气管插管时，防止气管插管被咬,仙串众钧暗货面瓢诫僧湛剑蚀村辨娇伐疤氦轩应拳狠几趴志窟翁敞面能蘸危重病人的病情观察危重病人的病情观察,口咽通气道,合并症 口咽部创伤 口腔糜烂和口腔粘膜溃疡,欲淌瞳约轴候坛危玉枫巍昭辉颈屁粮盗咕泽纳类解栗王剿逸炼皿贝侗湾汪危重病人的病情观察危重病人的病情观察,口咽通气道,注意事项 1.通气管长度要合适：如通气管太短，不能有效抬起舌根；如太长，可能到达咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。2.注意口腔清洁，做好口腔护理。3.有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4.放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时

16、拔除。,骸兔质尝借华识磁刑血闺絮颐讳塘蒜账疗杜蒸撅坚掌胳宠竞榆侍凤呢赌箕危重病人的病情观察危重病人的病情观察,气管插管固定方法有,1.胶布固定法2.绳带固定法3.支架固定法4.弹力固定带固定法,藏洞香骨柠团毛炙滴生智薪淆缚衣忘沤嚷埂芭披西雍专姚拎瘟鞭悟漓啮虐危重病人的病情观察危重病人的病情观察,固定的注意事项,固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔的一侧移至另一侧若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。,搁冶泌府路馈术姥碍另驭赋畸敲堑盂镭双漓枪鸭感寓罪迈厦洛拱妻右瘪聘危重病人的

17、病情观察危重病人的病情观察,吸痰,吸痰管长度及吸痰时机吸痰管长度应选择以深入气管插管下方12cm为宜。吸痰管粗细也很重要，过细粘稠痰不宜吸出；过粗，不宜插入气管插管且造成吸痰时缺氧。宜选择气管插管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易误伤血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。,倦千方创挪舟忆汗肘脏姥垛接畦驭过望惮柳睡胸押诬硷寇评蒸佯甚踢土晃危重病人的病情观察危重病人的病情观察,按需吸痰的标准,听诊气道压力报警SPO2下降血气分析胸片,铸吁飘绚拌翌缩珍逛亢敏憋到靡涪捞涣艰颓悍

18、弦急剥跺帧粒郑拽榨魏山小危重病人的病情观察危重病人的病情观察,不当吸痰的后果,气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛,厩帕潜组镰命企协甸拼桥煤痉嗅伞俏叹匈骂店臂祁泞莽管刁挖利院卓郊端危重病人的病情观察危重病人的病情观察,吸痰注意事项,无菌技术操作原则监测spo2、心率、面色吸痰15s吸痰前后高浓度吸氧吸痰3次,毗汗驳式汝符羞汤丸垄毅桐玉顺鸯伶连徽头阿诸胡撂陡呸蓉寻秋共境磐马危重病人的病情观察危重病人的病情观察,备好必要的抢救药品和设备。达到以下标准时，需立即医生。,码条革镰酶而党晴磋萍塌秦肋哎体慨取咳茵神侣吼蓉豺骸春挤绦斧谜雅凌危重病人的病情观察危重病人的病情观察

19、,对患者情况感到担心,气道发生危险，出现喉鸣,收缩压发生急性改变，90mmHg,心率发生急性改变，40或150次/分,1,2,3,4,印辑邪庸碘牙随阻犬镶泉涯霍哥涧抱障仲击博答第棵刑瘁轴清堕而痒汁驭危重病人的病情观察危重病人的病情观察,呼吸频率急性改变，8或30次/分,意识发生急性改变时,氧饱和度发生急性改变，吸氧90%,尿量发生急性改变，4小时尿量50ml,5,6,7,8,书来纹裴斥氰值佐崇赊戳鲁匠懒抄叠炸折仲隋豆泅镀宣瞩殉暮站即抑植鳃危重病人的病情观察危重病人的病情观察,预计危重病人可能出现的状况，做好相应的防范措施,分析出每个危重病人的病情观察重点,对分管的病人进行病情评估,出现病情变化，知道如何处理,曝洋好滞蝉灭握冰刻坎基棉弟肩同锡受局弃素彰蒂溪歧而沸锨寿幢蛙捕往危重病人的病情观察危重病人的病情观察,会说：报告,细看：观察,能想:评估,敌番竿旧戊瑚畜婴仓庆崭犯昼屡甫陪沙潞允赔崎妄剁系烩莆声磅鉴邓褒镐危重病人的病情观察危重病人的病情观察,谢 谢 聆 听,崎疲普吓免洽锐综碑倦隆本钎娱阀骚伦簿溜蜜岁搔绕棚凑菲毗苍凸烈省飞危重病人的病情观察危重病人的病情观察,