危化品事故分析.ppt
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1、危险化学品事故案例分析,1,一、事故的概念,(一)定义 辞海中定义为“意外的变故或灾祸”。在职业安全卫生术语国家标准中定义为“职业活动过程中发生的意外的突发性事件,通常会使正常活动中断,造成人员伤亡或财产损失”。,2,危险化学品事故的定义为:危险化学品事故是指由危险化学品造成的人员伤亡、财产损失或环境污染的事故。所以构成危险化学品事故有两个必要要件,一是危险化学品,二是事故。其本质就是由危险化学品造成的事故。,3,(二)危化品事故基本规律和特点,1、危化品事故在各个环节都具有可能发生的特点。2、危化品事故具有在高温、高湿条件下易发的特点。3、危化品事故具有连锁性的特点。4、危化品事故具有救援、
2、救治难度大和后果严重的特点。,4,1984年12月3日,印度中央邦首府博帕尔联碳公司农药厂异氰酸甲酯泄漏事故,使2500名居民中毒死亡,200000人深受其害,是世界上工业史上绝无仅有的大惨案。调查表明,该事故是由于120240加仑水进入异氰酸甲酯(MIC)贮罐引起放热反应,致使压力升高,防爆膜破裂而造成的。,5,6,7,8,危险化学品各环节事故分布情况,9,(一)主要危害因素的类别 根据生产过程危险和有害因素分类与代码(GB/T13861-1992)的规定,将生产过程中的危险、有害因素分为6大类,37小类。(1)物理性(2)化学性(3)生物性(4)心理、生理性(5)行为性(6)其他危险、有害
3、因素,二、危害因素辨识的基本知识,10,按照起因物和伤害方式,工矿企业将危险因素分为20类 国家标准GB/6441-1986,11,(二)危险、危害因素辨识和分析方法1、辨识的主要内容厂址厂区建(构)筑物生产工艺过程生产设备、装置职业病危害因素特种劳动防护安全管理和辅助设施,12,2、危害因素的辩识和分析方法 直观经验方法:对照经验法、类比方法 系统安全分析方法:事件树、事故树等,13,石油气库作业场所的危险、危害因素,14,(三)危害因素控制的基本知识,1、事故预防的基本要求和原则预防生产过程中产生危险和有害因素排除工作场所的危险和有害因素 处置危险和有害物并降低到国家规定的限值内 预防生产
4、装置失灵和操作失误产生的危险和有害因素 意外事故时,为遇险人员提供自救和施救条件,15,2、事故预防技术措施(1)直接安全技术措施。(2)间接安全技术措施。(3)指示性安全技术措施。(4)采用安全操作规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。,16,3、事故预防对策的选择原则 按事故预防对策优先顺序的要求,设计时应遵循以下具体原则:(1)消除(2)预防(3)减弱(4)隔离(5)连锁(6)警告,17,4、事故预防对策应具有针对性、可操作性和经济合理性(1)针对性是指针对作业的特点和辨识评价出的主要危险、危害后果的条件具有隐蔽性随机性、交叉影响性。(2)提出的对策在经济
5、、技术、时间上应是可行的,能够落实和实施。(3)经济合理性是指不应超越项目的经济、技术水平提出事故预防对策。,18,5、控制危害因素的方法和措施(1)改进生产工艺过程,实行机械化、自 动化生产。(2)设置安全装置,如防护装置、保险装 置、信号装置及危险牌示和识别标志。(3)增强机械强度。(4)保证电气安全可靠。(5)维护保养与检修机器设备。(6)保持工作地点的合理布局与整洁。(7)配备个人防护用品。,19,三、危化事故调查,(一)事故调查依据的主要法规有特别重大事故调查程序暂行规定 企业职工伤亡事故报告和处理规定国务院关于特大安全事故行政责任 追究的规定危险化学品安全管理条例安全生产法,20,
6、(二)伤亡事故的分类、分级,事故一般分为5级:1、一般事故:造成重伤、急性工业中 毒,但没有人员死亡的事故。2、死亡事故:一次死亡2人以下的事故。3、重大事故:一次死亡3人以上9人以下 的事故。4、特大事故:一次死亡10人以上29人以 下的事故。5、特别重大事故:一次死亡30人以上的 事故。,21,(三)事故调查的程序(步骤)国家有关法规关于事故调查的基本程序(步骤)可总结如下:(1)报告事故;事故发生的时间、地点、单位、伤亡、损失情况、事故类型和简单经过、采取控制事故的措施和效果及其他情况等。(2)提出调查组名单;(3)布置抢救;(4)赶赴现场;(5)保护现场;,22,(6)成立事故调查小组
7、;事故调查必须坚持的原则是:实事求是、尊重科学的原则;第三方的原则,即调查组成员与所发生 事故没有直接利害关系;高一级组织调查的原则;依靠专家、依靠科学技术(包括必要的 检测、检验、定量定性分析、模拟试验 等)的原则;任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调 查组正常工作的原则。,23,(7)妥善处理事故现场;(8)收集事故有关物证;(9)收集事故事实材料;(10)收集并记录事故人证材料(11)事故现场摄影及拍照;(12)事故图(表)的绘制;(13)及时协调沟通情况。(14)事故原因的分析。,24,(15)及时发布信息。(16)形成事故调查报告;(17)事故结案。(18)事故调查结案归档。,25,(
8、四)事故调查小组的组成和任务(1)事故调查组成员应当符合的条件A、具有事故调查所需要的某一方面的专长 B、与所发生事故没有直接利害关系,26,(2)事故调查组的职责A、查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失 B、认定事故的性质和事故责任 C、提出对事故责任者的处理建议 D、总结事故教训,提出防范和整改措施 E、提交事故调查报告,27,(3)事故调查组成员应遵循的原则,28,(五)事故调查报告的内容(1)背景信息(2)事故描述(3)事故原因(4)事故教训及预防事故发生的建议(包 括立即采取的措施以及长期的行动规 划)(5)对事故责任人的处理建议(6)事故调查组的成员名单(7)其他需
9、要说明的事项,29,(六)事故调查常用技术方法,1.事故树分析方法2.故障类型和影响分析方法3.变更分析方法(与“危险和可操作性 研究”类似),30,四、危化品事故的原因分析,(一)事故勘察、调查取证的方法和技术手段 事故现场处理(1)救护受伤害者;(2)采取措施制止事故蔓延扩大;(3)保护事故现场和现场区域;(4)及时、如实报告事故情况。事故有关物证的收集 收集现场物证;事故发生地点、地图(地方与 总图);证据列表以及事故发生前的事件。,31,事故事实材料的收集(1)与事故鉴别、记录有关的材料(2)事故发生的有关事实事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制 a.摄影或录像 b.绘制
10、事故现场图,32,(二)事故直接原因、间接原因的分析方法 1.事故原因分析的基本步骤(1)整理和阅读调查材料;(2)分析伤害方式;(3)确定事故的直接原因;(4)确定事故的间接原因。2.事故直接原因分析(1)机械、物质或环境的不安全状态;(2)人的不安全行为。,33,3.事故间接原因分析(1)技术和设计上有缺陷,(2)教育培训不够(3)劳动组织不合理,(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措 施;对事故隐患整改不力。(7)其他。,34,(三)事故致因理论,1、事故频发倾向论(1)事故频发倾向;(2)事故遭遇倾向;(3)关于事故频发倾向
11、理论 2、线性理论-多米诺(Domino)模型(1)遗传及社会环境(人的素质);(2)人的缺点;(3)人的不安全或物的不安全状态;(4)发生事故;(5)造成伤害。,35,2、线性理论-多米诺(Domino)模型(1)遗传及社会环境(人的素质)(2)人的缺点(3)人的不安全或物的不安全状态(4)发生事故(5)造成伤害,36,3、轨迹交叉模型 人的因素:遗传、环境、管理缺陷-不安全行为-发生事故-伤害物的因素:设计、制造等缺陷-不安全状态-发生事故-伤害,37,4、管理失误论5、博德的事故因果连锁链(1)控制不足-管理失误(2)基本原因-起源(3)直接原因-征兆(4)事故-接触(5)伤害-损坏或损
12、失,38,6、亚当斯事故因果连锁论,39,7、北川彻三事故因果连锁论事故的间接原因:技术、教育、身体、精神 事故的基本原因:管理、学校教育、社会或历史原因 8、能量意外释放理论 造成不安全行为和不安全状态,有三个基本原因,即:决策-管理责任;个人因素,如能力、知识、训练、动机、行为、个人兴趣等;环境因素。,40,事故分析因果模型,不安全状态,不安全行为,行为人,41,(四)化学品事故的发生机理,危险化学品事故发生机理可分两大类,(1)危险化学品泄漏(2)危险化学品没有发生泄漏 危险化学品事故最常见的模式是危险化学品发生泄漏而导致的火灾、爆炸、中毒事故。这类事故的后果也是最严重的。,42,五、事
13、故的处理与整改措施,(一)事故性质认定的原则和程序 1.事故性质认定的原则 对事故性质的认定可以依据国家法规和标准企业职工伤亡事故调查分析规则、企业职工伤亡事故分类标准、企业职工伤亡事故报告和处理规定、特别重大事故调查程序暂行规定等来评定。,43,2.事故性质认定的程序(1)区分事故的性质(2)确定事故的责任者(3)事故责任分析的步骤,44,(二)伤亡事故的分析方法和事故性质的认定方法 事故类型分析;事故原因分析;事故责任分析;事故性质的认定;事故经济损失分析。,45,(三)安全生产事故责任认定和处理的依据 1安全生产事故责任认定的依据 根据事故调查所确认的事实,分清事故责任。(1)直接责任者
14、(2)主要责任者(3)领导责任者,46,2.安全生产事故责任认定和处理的依据(1)实事求是、尊重科学的(2)“四不放过”的原则;(3)公正、公开的原则;(4)分级管辖的原则。,47,(四)事故教训与整改措施,事故教训和整改措施应从以下几方面来考虑:(1)是否贯彻落实了有关安全生产法律、法规和技标。(2)是否制定了比较完善的安全管理制度。(3)是否制定了合理的安全技术防范措施。(4)安全管理制度和技术防范措施执行是否到位。(5)安培教育和宣贯及职工的安全意识是否到位。,48,(6)有关部门的执法力度是否到位。(7)企业负责人是否重视安全生产工作。(8)是否存在官僚和腐败现象,造成事故的发 生。(
15、9)是否落实了有关“三同时”的要求。(10)是否有合理有效的事故应急救援预案。,49,除此以外,还要从技术、管理、教育等方面考虑整改措施 1安全技术整改措施(1)防火防爆技术措施(2)电气安全技术措施(3)机械伤害防护措施(4)起重作业的安全对策措施(5)厂内运输安全对策措施,50,2安全管理整改措施(1)建立安全管理制度;(2)建立并完善生产经营单位的安全管 理组织机构和人员配置;(3)建立健全生产经营单位安全生产投 入的长效保障机制。,51,3安全培训和教育(1)单位主要负责人和安全生产管理人 员的安全培训教育;(2)从业人员的安全培训教育;(3)特种作业人员必须按照国家有关规 定经专门的
16、安全作业培训。,52,(一)火灾爆炸事故,六、典型事故案例分析,53,案例12006年8月23日中午11点40分,社会运输企业南通油运公司为江苏南通某加油站运送90号汽油。送油罐车为分舱式结构。在前后舱油品卸完油后,为放尽余油,站长要求驾驶员将车辆沿外侧加油岛绕行一圈后,停放在加油站罩棚下方、两加油岛间的车道上。由于该地点远离卸油场所,无静电接地夹和接地桩,在没有导静电接地的情况下,该站油管员打开阀门放出前后舱余油。11点55分,站长向送油司机质疑油品数量短少,司机同意从舱里再卸出若干升作为补偿,于是押运员打开中舱底阀,准备用铁桶接油。打开阀门后,油品突然起火。押运员没有关阀,而是调头去取灭火
17、器,尽管站内员工共同扑救,但油流持续燃烧,火势迅速蔓延。当地消防车接警后约在13点10分将火扑灭。事故造成2台加油机和罩棚被烧毁,2台加油机烧损,油品损失2000余升。,54,事故分析:1.静电放电起火是导致事故的直接原因。油罐车在行驶后油舱中积聚了大量的静电,停止后没有连接静电接地夹,无法及时导出静电;油舱底阀为球阀,管径40mm,中舱为满舱,油高为2m左右,阀门开启瞬间压力大、流速快形成喷溅式卸油,造成油品起火。2.该送油车辆的卸油口和底阀均无铅封,严重违反了运输数量管理有关规定。,55,编者按:这是一起典型的违章、违规作业事故。加油站站长引导油罐车停在非正常卸油位置,卸油前不稳油、不连接
18、静电接地夹,是严重的三违行为;该站员工认为卸余油不属于卸油作业,可以不执行操作规程和监护措施,缺乏起码的安全常识。,56,案例22001年12月3日晚10点,一出租车高速行驶超越右侧车辆,为避让一辆翻斗车撞上路边花坛,导致方向失灵,欲踩刹车竞踩错油门,冲进潜江加油站,将正在营业的3号90号汽油加油机撞倒,抛出1m外,拉断输油管线和电线,导致90号汽油加油机内汽油泄漏,剧烈碰撞产生火花,引起火灾。直接经济损失2.18万元。,57,事故教训:1.不测事故随时可能发生,必须认真组织员工 进行安全教育培训,严格制订事故预案并加 强演练,提高全员安全素质和突发事故应对 能力。2.消防器材必须严格按规定配
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