卒中的全面管理(湖南郴州神内).ppt

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1、卒中的全面管理 关注非躯体功能 宜章县中医 医院 杨晓恒教授,WHO对健康的定义,健康不仅仅是没有疾病，不仅仅是身体不虚弱，健康，必须包括身体健康、心理健康、社会适应的良好状态。三者都好，才是完全的健康。,智力正常 情绪协调，心境良好 能动地适应环境 具备一定的意志品质 人际关系和谐 保持人格完整 符合年龄特征,心理健康的要素,目 录,卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？从流行病学及危害说起 从国际动态说起 从指南说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？从发病机理说起 从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？,卒中-2008：

2、中国死亡原因第一位,高死亡慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5%No 1：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%脑血管病死亡率是欧美发达国家的10倍高发病：每年新发卒中约 200万高致残：成人残疾的第一位原因高复发：可能是最高的国家之一 一个名副其实的卒中大国！,事实：惊人的一组数据,卒中后非躯体功能损害非常普遍,卒中后认知功能障碍发生率明显增高,人数百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,%,%,%,Demographic and CT scan features related to cogniti

3、ve impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567,4 Died18 Lost,5 Died5 Lost,9.7%,59.0%,31.2%,卒中后一年仍有69.8%的患者存在认知障碍,事实：惊人的一组数据,卒中后非躯体功能损害大大增加死亡风险,ESO 2008指南,卒中：高发病率、死亡率、致残率、复发率卒中：第二位的痴呆原因卒中：抑郁的常见原因卒中：成人癫痫最常见的原因,非躯体功能康复,躯体功能康复,卒中后：非躯体 VS 躯

4、体,同等重要,认知功能损害,抑郁,肢体残疾,缺血性卒中的临床实践与目标,目的,实践,早期各种治疗措施（静脉溶栓、阿司匹林，全面二级预防，等）,抢救生命，减少病残减少复发,卒中单元（药物治疗、肢体康复、语言训练、认知康复、心理康复和健康教育）,提供全面系统化管理，给患者以最佳干预模式，改善预后，提高生活质量,缺血性卒中的临床实践与目标,目前主要体系,实践,早期干预,从单纯躯体功能进步到到远期ADL,卒中二级预防,主要：卒中在内的主要血管事件+死亡次要：认知远期：ADL基础，结合非躯体功能,更佳体系,任何卒中复发,第五条,南非开普敦,中国卒中杂志.2006;1(11):757.,目前已知所有卒中的

5、危险因素均是血管性认知功能障碍的危险因素,Stroke重要文章,认知功能损害可能是脑血管病出现最早、最普遍、最敏感的临床表现认知功能损害是决定卒中后3年是否入院的最重要因素，是比年龄和躯体损害更强有力的预测因子,2007年：提出认知功能损害作为预后指标的作用,2008年：把认知功能的地位提升至一个前所未有的高度，开创了全新的卒中治疗理念,Stroke.2008;39:739,在今后卒中治疗的临床试验中关注认知功能并把它作为重要的预后指标。,Stroke.2007;38:1396-1403,国际上对卒中后非躯体功能损害关注度增高,世界卒中日宣言,国际卒中指南,Stroke杂志重要社论,2008世

6、界卒中日主题：“小卒中 大麻烦”,Stroke.2008;39:2407-2408.,Stroke主编 Hachinski教授,今年世界卒中日重点强调VCI：识别、治疗和预防血管性认知功能损害。要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等,英国卒中指南-皇家医师学会,2004年第2版 VS 2008年第3版有何不同？,National Clinical Guidelines for Stroke:Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke:Third Edition,对

7、卒中后认知和抑郁：更加重视,其他国际卒中指南的推荐,ESO 2008指南,It is recommended that patients be monitored for depression during hospital stay and throughout follow-upDrug therapy and non-drug interventions are recommended to improve mood Drug therapy should be considered to treat post-stroke emotionalism,国内关于认知功能障碍的流行病学资料,

8、唐山市2238名老年人（60-97岁），MCI患病率：25.9%，40%人群有血管因素北京1865名60岁以上的老年人 MCI：11.6%石家庄2674名60岁以上离休干部MCI：216名,卒中离我们很远吗？,研究结果显示：亚临床卒中已为临床卒中的5倍；美国的统计数字是10倍!年龄629，无卒中病史的人群中，每10人中就有1人患亚临床卒中；中国：无症状性卒中史是症状性卒中的4倍以上；45岁以上人群中无症状卒中者占10%；,现状：国内如何应对？,中国脑血管病防治指南,血管性认知功能损害的专家共识,“应用血管性认知功能损害（VCI）概念有重要的预防意义，因为引起各种认知损害的血管性危险因素是可以被

9、识别和控制的”,纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向.,中华内科杂志.2007;46(12):1052-1055.,尚未提出对认知功能损害/抑郁的防治新指南正在筹备中，期待进一步完善,卒中管理模式的转变,单纯生物医学模式,生物心理社会现代医学模式,关注卒中后生存质量,身体状况,精神寄托,生活环境,社会关系,独立能力,心理状况,卒中管理，如何做到“全面”？,从管理模式上，兼顾生物心理社会从功能康复上，兼顾躯体和非躯体功能损害从治疗策略上，兼顾血管和神经保护,全面,责任，进取，科学！,让我们有尊严地活着！,目录,卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？从指南说起 从国际动态说起

10、 从流行病学及危害说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？从发病机理说起 从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？,血管因素是如何导致非躯体功能损害的？,认知功能损害与血管因素,69%,抑郁与血管因素,糖尿病,目录,卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？从指南说起 从国际动态说起 从流行病学及危害说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？从发病机理说起 从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？,治疗策略?,危险因素的治疗:一级和二级预防-病因治疗。（漫长）改善认知功能治疗-对症治疗（短

11、暂）,目前血管性抑郁的治疗困惑,来自第2届世界神经病学争论大会的思考,雅典,George S.Alexopoulos,MD纽约康奈尔大学精神病学教授Weill-Cornell老年精神病学研究所创立人,“血管性抑郁”先驱者Alexopoulos教授提出：,抑郁是一种脑血管病吗？,对有血管疾病者，西酞普兰抗抑郁疗效欠佳,Neuropsychopharmacology(2004)29,22782284,抑郁未缓解的患者比例,缓解天数,有血管负担,无血管负担,P0.008,新思路：抗抑郁药联合血管干预,药物治疗痴呆的困惑2008年美国痴呆最新药物治疗临床操作指南,中国卒中杂志 2008年6月 第3卷

12、第6期:423-429.,痴呆治疗的现状,目前困扰：不能根治，仅能延缓其进展和改善症状,从另一个角度进行干预：血管角度循证及指南证实：有效药物经济学：合理,是否可以从另一个角度完善现有的治疗,目录,卒中管理模式的转变：为何必须关注非躯体功能（认知和抑郁）？从指南说起 从国际动态说起 从流行病学及危害说起为何说血管干预卒中后认知损害和抑郁是势在必行的措施？从发病机理说起 从治疗现状说起尼莫地平作为防治卒中后非躯体功能损害的基础用药依据何在？,现行治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,唯一一种从血管角

13、度、同时改善认知和抑郁的药物,血管痉挛-尼莫地平 缺氧 缺氧后最重要的病理生理变化 缺氧-泵活性Ca内流细胞内Ca超载 ATP 降解酶 磷脂酶 ACHE 谷氨酸 细胞死亡,细胞内Ca+超载的问题（缺血后细胞的病理生理改变）,Ca+,Ca+,Ca+,尼莫地平血管/神经双重保护作用,保护神经元,扩张脑血管,从血管角度进行干预 具有循证证据和指南推荐,Cochrane循证医学中心荟萃分析,2005年Stroke 证据,242例皮质下血管性痴呆（依据ICD-10和CT诊断）者尼莫地平组：90mg/d,52周 对照组：安慰剂观察患者的神经生理学测试和各种功能量表评分,Stroke.2005;36:619

14、-624,第一项专门治疗皮质下血管性痴呆的双盲随机对照研究长达一年的认知损害研究,尼莫地平有效改善血管性认知功能损害,尼莫地平防治认知功能障碍的多国指南/共识推荐,美国神经病学会痴呆治疗指南低剂量尼莫地平(30mg tid)可以改善记忆功能澳大利亚痴呆治疗指南认知功能损害、脑血管病、或脑血管病合并AD患者应用尼莫地平治疗可以获益意大利卒中预防与管理指南尼莫地平改善认知功能和临床综合印象血管性认知功能损害的中国专家共识尼莫地平是有循证医学证据、可改善认知功能的药物之一,2005年循证医学证据,多中心、双盲、随机、安慰剂对照临床试验101例门诊卒中后抑郁患者尼莫地平组：氟西汀尼莫地平30 mg t

15、id 对照组：氟西汀安慰剂使用17题汉密尔顿抑郁评分对患者进行8个月随访,Int Psychogeriatr.2005 Sep;17(3):487-498,抗抑郁药物联合血管干预治疗卒中后抑郁的随机、双盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,八个月内复发率，尼莫地平组仅为单纯氟西汀组十分之一,尼膜同尼莫地平？,共同沉淀法,精良工艺,荣获美国专利,脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，片剂的工艺成为高生物利用度的关键。,药物的生物利用度,吸收程度吸收速率,加入助溶剂，确保良好的水溶性和脂溶性,水分子,助溶剂,尼莫地平分子,共同沉淀法：提高药物生物利用度,Acta.Pharm Sinica(1997),

16、尼膜同最高质量的尼莫地平,生物利用度高 尼膜同片剂的相对生物利用度是国产尼莫地平片的359%，是临床疗效的重要前提,放入水溶液五分钟后的尼莫地平,放入水溶液五分钟后的尼膜同,总 结,全面管理卒中，关注非躯体功能很重要，主要包括认知功能损害和抑郁脑血管病变是卒中、认知损害和抑郁的共同病因尼莫地平是唯一具有循证医学证据，从血管角度全面干预卒中后认知功能损害和抑郁的药物独特的工艺使尼膜同明显不同于国产尼莫地平尼莫地平在卒中患者全面干预的地位？,重新重视尼莫地平在卒中后患者中的应用,适用人群：VCI高危人群如TIA、腔梗、脑梗死患者、脑白质疏松等患者每次一片30mg每日三次在医生指导下长期服用,用法用量,尼莫地平防治卒中后认知功能损害/抑郁,敬请批评指正！,谢谢！,共度夕阳,