医院胃癌外科学.ppt

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1、胃 癌,gastric carcinoma,胃癌为消化道常见的恶性肿瘤，其发病率位居我国各种恶性肿瘤之首位，在男性为仅次于肺癌占第二位，女性居第四位；男：女比例约21，发病年龄高峰为50岁60岁。,病 因,地域环境及饮食习惯：我国西北、东部沿海 南方；长期食用薰烤、盐腌食物；幽门螺杆菌感染：硝酸盐转化成亚硝酸盐和亚硝胺；促进粘膜过度增殖、畸变；毒性产物CagA、VacA致癌 遗传因素：有血缘关系发病率高出4倍；胃癌的发生涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相关基因及转移相关基因等的改变 癌前病变：胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier病)、胃粘膜上皮异型增生,病 理,胃癌可发

2、生在胃的任何部位，以胃窦部、小弯侧及前后壁多见，其次胃底贲门部，胃体部相对较少。,病 理,早期胃癌 病变局限于粘膜或粘膜下层，不论大小及是否合并淋巴结转移。小胃癌 直径 10mm 微小胃癌 直径 5mm 一点癌 病变更小，仅活检为癌。进展期胃癌 病变超出粘膜下层而侵入肌层（中期胃癌），侵出浆膜达邻近脏器或有转移（晚期胃癌）,病 理,大体分型,早期胃癌 型：隆起型 型：浅表型 a 浅表隆起型 b 浅表平坦型 c 浅表凹陷型 型：凹陷型,病 理,进展期胃癌 Borrmann分型：型 结节型；型 溃疡限局型 型 溃疡浸润型 型 弥漫浸润型（皮革胃）,病 理,组织学分型,WHO国际分类法（1979年）

3、：普通型：乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌，印戒细胞癌。特殊型癌：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化腺癌等。芬兰Lauren分类法：肠型腺癌弥漫型癌,病 理,转移途径,直接浸润 胃壁内浸润可达6cm，幽门下3 cm，胃底贲门癌向上浸润食管下段；向外突破浆肌层浸润胃周组织。血行转移 多发生在晚期，常见肝、肺、胰及骨髓等处。腹膜转移 肿瘤细胞脱落种植腹膜。女性可转移到卵巢（Krukenberg瘤）淋巴转移 为胃癌主要转移途径，进展期胃癌发生率为70%，早期胃癌也可发生淋巴转移。,病 理,胃的淋巴结分组（16组）,贲门右淋巴结。腹腔动脉周围淋巴结。贲门左淋巴结。脾门淋巴结。小弯淋巴结。脾动脉

4、干淋巴结。大弯淋巴结。肝十二指肠韧带内淋巴结幽门上淋巴结。胰头后淋巴结幽门下淋巴结。肠系膜根部淋巴结胃左动脉干淋巴结 结肠中动脉周围淋巴结肝总动脉干淋巴结 腹主动脉周围淋巴结,病 理,左锁骨上淋巴结脐周淋巴结,另二种类型的转移途径,病 理,病 理,淋巴转移站别的划分,为临床胃癌分期、术式选择及判断预后的重要依据,不同部位胃癌各站淋巴结的划分站别 全胃 窦部 体部 贲门部第一站 1,2,3,4,5,6 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4第二站 7,8,9,10,11 1,7,8,9 2,7,8,9,10,11 5,6,7,8,9,10,11第三站 12,13,14,15,16 2

5、,10,11,12,13,14 12,13,14 12,13,14,病 理,病理分期,国际抗癌联盟（UICC）TNM分（1997年）日本胃癌学会分期（1999年）,国际抗癌联盟（UICC）TNM分期（1997年）,T 原发肿瘤（T0-T4）T0 无T证据Tis T局限于粘膜上皮层T1 T浸润粘膜或粘膜下层T2 T浸润肌层或浆膜下层T3 T穿透浆膜层T4 T侵及邻近器官或组织,国际抗癌联盟（UICC）TNM分期（1997年）,N区域淋巴结（N0-N3）N0 无区域淋巴结转移N1 1-6枚区域LN转移N2 7-15枚区域LN转移N3 15枚以上区域LN转移M远处转移（M0-M1）,日本胃癌学会分期

6、（1999年）,T原发肿瘤（T0-T4）同前N区域淋巴结（N0-N3）P腹膜转移（P0-P1）H肝转移（H0-H1）CY腹腔脱落癌细胞（CY0-CY1）M远处转移（M0-M1）,胃癌临床病理分期,诊 断,症状,上消化道症状：上腹隐痛、食后饱胀、食 欲 减退、恶心、呕吐.上消化道出血症状.乏力、体重减轻.特殊表现：胃底贲门癌：胸骨后疼痛、进行 性吞咽困难；胃窦、幽门部癌：幽门梗阻的 症状。,诊 断,体征,早期胃癌无明显体征。中、晚期胃癌：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、上腹压痛，腹部包块、腹水、直肠前凹肿块；贫血、消瘦、营养不良或恶病质表现.,诊 断,辅助检查,X线钡餐检查：常采用气钡双重造影观察粘膜

7、相和充盈相，准确度近80%，为诊断胃癌的常用方法。纤维胃镜检查：可直接观察病变部位和范围，并可直接取活检；为诊断胃癌的最有效方法。内镜超声：了解肿瘤浸润深度、周围脏器情况及淋巴结转移情况，有助于术前临床分期，准确度为70%90%；还可引导细针穿剌、深层细胞学检查。,诊 断,辅助检查,腹部超声：观察邻近脏器受侵犯情况和淋巴结的转移；准确度不高。螺旋CT：采用低张CT检查，三维立体重建，有助于胃癌的诊断和术前临床分期。正电子发射成像检查（PET）：可判断淋巴结和远处转移情况，准确度高。生化免疫检查：乳酸脱氢酶、硫糖蛋白、癌胚抗原、胃癌相关抗原等。,治 疗,胃癌的治疗以手术治疗为主，同时根据患者情况

8、合理地配合化疗、放疗中医中药和免疫治疗等综合治疗,治 疗,手术治疗,根治性手术姑息性手术,治 疗,根治性手术,指主观判断肿瘤已切除，实际上仅部分病人可治愈,胃癌根治性切除的原则：整块切除包括胃癌病灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周淋巴结，重建消化道。,治疗,胃切除范围：距肿瘤边缘5cm以上，幽门下或贲门上约34cm。胃周淋巴结清除范围：D0 第1站淋巴结未完全清除；D1 第1站淋巴结完全清除；D2第2站淋巴结完全清除；D3 第3站淋巴结完全清除。,治 疗,胃癌根治度的划分,分为A、B、C三级：A级：DN,即手术切除的站别超出淋巴结转移站别,切缘1cm内无癌细胞浸

9、润,根治程度最好;B级：D=N,切缘1cm内有癌细胞浸润,根治程度次于A级；C级：DN，仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有癌细胞残留，为非根治性手术,治 疗,手术方式,早期胃癌：D2以下手术；可腹腔镜或开腹手术。小于1cm非溃疡凹陷型，直径小于2cm可行内镜下 粘膜切除术。进展期胃癌：标准D2手术。胃癌侵及邻近组织脏器时行扩大的胃癌根治术。,根据肿瘤部位、进展程度和临床分期决定。,治 疗,姑息性手术,指主观判断肿瘤已不可能完全切除，仅切除肿块，或已不可能切除，仅行胃空肠吻合的短路手术，以缓解症状，延长生存期，为综合治疗创造条件,切除横结肠系膜前叶,切除胰被膜,根部切断胃网膜右动脉,“骨骼化”肝

10、十二指肠韧带,游离胃左动脉根部,消除16组淋巴结,治 疗,化疗,适应症：早期胃癌一般无需化疗，但下列情况需化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5cm2；多发癌灶；40岁以下病人。进展期胃癌术后、姑息手术后和根治术后复发者均需化疗；且无严重并发症和脏器功能不全者。,给药途径：口服、静脉点滴、腹膜腔给药、区域性动脉灌注化疗等,化疗方式：新辅助化疗、术中化疗及术后化疗,化疗方案：FAM方案、MF方案、ELP方案,治疗,其它治疗,放疗免疫治疗热疗中医药治疗,预后,胃癌的预后取决于胃癌病理分期、部位、组织学类型、生物学行为及治疗措施等因素,病例讨论,患者，女，42岁，因上腹部隐痛，伴恶心、呕吐、黑便2

11、月余入院。患者于2月前无明显诱因，反复感上腹部隐痛，尤其以饱食后上腹胀痛，且上腹部局部隆起，伴恶心、呕吐，吐出宿食，吐后症状缓解，多次解黑色大便、腹泻，食欲减退，乏力、体重减轻，当地B超提示：上腹部肿块；需考虑可能哪些疾病：慢性胃炎；胃十二指肠溃疡；幽门梗阻；胃癌；胰头癌。,病例讨论,选用哪些检查：大便潜血；电子结肠镜；上消化道钡餐；血清CEA；腹部CT检查；电子胃镜。,检查结果显示：大便潜血3+、胃镜检查示：食管、贲门未见异常，胃底、胃体粘膜光滑；胃角、整个胃窦粘膜肿胀、结节状，附白苔，活检弹性消失，病变侵及幽门。CEA：2 ug/L(正常值：010 ug/L)，CT示：胃窦部肿块。考虑诊断？进一步确诊断方法？,治疗原则,思考题,胃癌病理学特性、分期及淋巴结分组；胃癌临床诊断思路；胃癌治疗策略、手术治疗原则、胃癌根治程度和手术方式；影响胃癌预后的重要病理因素。,