前庭性偏头痛的诊断和鉴别(戚晓昆).ppt

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1、海军总医院神经内科戚晓昆,前庭性偏头痛的诊断与偏头痛的中国治疗观察,内 容,概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究,偏头痛(migraine),临床表现女性占2/3以上；反复发作的一侧或两侧搏动性头痛；10岁前、20岁前、40岁前发病率分别为25%、55%、90%；大多数患者有偏头痛家族史；发作前前驱症状(呕吐、畏光、畏声、抑郁、倦怠)，10%有视觉或其他先兆；发作频度不等,偶有持续性发作病例；,前庭性偏头痛的历史渊源,19世纪的神经病学家即发现偏头痛与眩晕之间的关联；流行病学调查：25%26%的偏头痛患者出现眩晕；长期被认为是偏头痛和头晕两个诊断；易被误诊为“颈椎病”、“椎基底动脉供血不足

2、”等。,前庭性偏头痛中的异常丘脑功能,图 1：前庭温度刺激试验可见在岛回、顶叶皮层、丘脑、脑干和小脑有显著信号升高；在前扣带层皮质有显著信号降低。,前庭性偏头痛中的异常丘脑功能,图 2：在温度刺激试验中，VM 患者在左侧背侧中央丘脑可见显著信号激活。,曾用过的概念：偏头痛相关性眩晕/头晕(Migraine-associated vertigo/dizziness)偏头痛相关性前庭病(migraine-related vestibulopathy)偏头痛性眩晕(migrainous vertigo)偏头痛等位征,前庭性偏头痛(Vestibular migraine,VM),内 容,概念临床症状诊

3、断标准治疗鉴别诊断临床研究,临床症状任何年龄可罹患,发病年龄较偏头痛晚；反复发作自发性眩晕伴恶心，有时呕吐；畏声/畏光/喜静/烦躁，可有视物模糊，偏盲少数短暂意识模糊,前庭性偏头痛(Vestibular migraine,VM),临床症状发作时间：持续1小时内(数十秒至数小时或数日)，一般经过休息后或睡眠(次日)好转；无或有明显头痛，头位变化时头晕加重，无特定方向性有或无偏头痛史；随年龄出现偏头痛形式的转变：头晕/眩晕-偏头痛-头晕/眩晕 青少年-青中年-老年(更年期后),前庭性偏头痛(Vestibular migraine,VM),内 容,概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究,VM诊断标

4、准的变迁,VM在最新的国际头痛疾病分类第3版(ICHD-3)中作为一种新的分类被单独列出，删除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的诊断标准。而在Barany学会头痛分类中，除了VM，还保留了很可能的VM的诊断标准。,2012年Barany学会与国际头痛协会共识文件,2013年最新的ICHD-3头痛诊断标准,诊断标准,Probable VM,Vestibular migraine,A.至少5次中重度的前庭症状发作，持续5min72h；B.既往或目前存在符合ICHD标准的伴或不伴先兆的偏头痛；C.50%的前庭发作时伴有至少一项偏头痛性症状：头痛，至少有下列两项特点：单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体

5、力活动加重头痛；畏声及畏光；视觉先兆；D.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。,Probable vestibular migraine,A.至少5次中重度的前庭症状发作,持续5min 72h；B.前庭性偏头痛的诊断条件B和C中仅符合一项(偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状)；C.难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。,内 容,概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究,头痛发作时减轻&终止症状,病因治疗,对症治疗,预防性治疗(慢性头痛反复发作),去除病因,头痛的治疗,偏头痛的防治,发作时的治疗止吐剂非甾体类抗炎药(NSAIDs)、中药(头痛宁胶囊)曲坦类药物紧急治疗：乙酰水杨酸(iv)、类

6、固醇预防性治疗受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林中药(头痛宁胶囊),中国第一个解除头痛具有独立知识产权专利中成药,头痛宁胶囊治疗偏头痛随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验,方案介绍,试验目的,试验设计,样本大小,方法疗程,评价头痛宁胶囊治疗偏头痛的有效性和安全性,随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验,400例，试验组200例，对照组200例,试验组服用头痛宁胶囊对照组服用头痛宁胶囊模拟剂。导入期4周，疗程为4周，随访4周,头痛宁胶囊临床试验,项目研究进度,项目研究进度,项目质量管理,数据录入：项目采用Epi-Data双份录入，共录入400本病例。在此过程中监查员多次质控，保证数据真实性

7、、准确性以及可靠性,数据管理：本项目数据管理由北京思瑞森国际医药科技有限公司进行,监查力度：监查频率每月1-2次，每次7天左右。脱落率控制：脱落率均控制在20%以内。,总体病例情况,FAS集：A组200例，B组200例；PPS集：A组189例，B组189例；SS集：A组200例，B组200例2016年3月26日揭盲，A组为头痛宁胶囊治疗组，B组为安慰剂对照组,脱落剔除原因,失访（11例，剔除出 PPS）违背入选排除标准（6例，其中超出年龄范围1例，发病年龄大于50岁，血小板低2例，剔除PPS）使用养血清脑活血止痛的禁忌用药（1例，剔除PPS）违背方试验方案（3例，剔除PPS）依从性差（1例74

8、.7%，剔除PPS）,数据集情况,A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,基线-人口学,A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,基线-头痛发作情况,A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,基线-头痛影响测定-6（HIT-6）量表,注：以上指标采用Wilcoxon秩和检验统计分析方法。,A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,头痛疗效评价指标,33,主要疗效指标（1）应答率(PPS),以随访时疼痛发作频率或疼痛发作天数较基线期减少50%定义为应答,P0.001,P0.001,A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,主要疗效指标（2）头痛每月发作次数（次）（PPS）,A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,主要疗效指标（

9、3）每月头痛日数（d）(PPS),A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,主要疗效指标（4）每月平均头痛持续时间（h）(PPS),A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,主要疗效指标（5）每月平均头痛程度效果(PPS),A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,注：图标展示严重头痛程度患者占的比例,主要疗效指标（5）每月平均头痛程度效果(PPS),A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,主要疗效指标（6）HIT-6量表评分(PPS),A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,次要疗效指标（1）发作间隔时间（d）(PPS),A组-头痛宁组 B组-安慰剂对照组,次要疗效指标（2）发作伴随症状评分(PPS),A组-头痛宁组

10、 B组-安慰剂对照组,药物安全性评估,研究过程中没有出现明显与药物有关的血常规、尿常规、心电图改变。其中与试验药物头痛宁胶囊有关的不良事件发生1次，为总胆红素升高，严重程度为轻，未采取措施即自行缓解，判定为与研究药物可能有关；研究期间未发生严重不良事件、与研究药物相关的严重不良事件及导致脱落的不良事件。,结论：,头痛宁胶囊与对照组安慰剂相比，能显著减少偏头痛患者的头痛发作次数、日数，并能减少头痛发作持续时间，降低头痛严重程度，且在停药后4周能够维持疗效。,头痛宁胶囊治疗偏头痛应答率，治疗期为73.54%，随访期为88.89%，与对照组相比差异极显著，说明头痛宁胶囊具有确切的缓解偏头痛发作以及预

11、防偏头痛发生的作用。,通过头痛影响测定-6量表证明，头痛宁胶囊能有效降低偏头痛患者头痛发作对生活质量的影响，提高患者的生活质量。,研究结论,内 容,概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究,鉴别诊断,原发性头痛,连续性偏侧颅痛(HC)丛集性头痛丛集性偏头痛新发每日持续性头痛(NDPH)枕神经痛紧张型头痛,继发性头痛,脑血管病肿瘤放疗后卒中样偏头痛发作(SMART)综合征感染脑脊液压力异常癫痫青光眼精神因素,颈动脉夹层（CAD）,除颈部疼痛外，可有偏头痛样发作；20%的患者可出现雷击样疼痛发作；ICAD者在症状和体征前4天即可头痛，91%的ICAD患者为同侧额颞区、下颚、耳部刺痛；25%患者出现

12、Horner综合征；椎动脉夹层（VAD）在症状和体征14.5小时前即可出现头痛和颈部疼痛症状(3.7%);VAD典型表现为同侧枕部压力性或搏动性疼痛，也可为双侧；CAD和VAD很少伴有恶心、呕吐、畏光畏声等偏头痛样特征。,椎动脉夹层,眩晕、复视、头痛6天，言语含混、饮水呛、四肢无力3天,双侧椎动脉夹层：鸵鸟征,32岁男性，指挥交响乐后颈部痛，T1WI压脂像,J Stroke Cerebrovasc Dis,2012，,颞动脉炎(temporalarteritis,TA),临床表现年龄大于50岁新发头痛患者需考虑TA可能；老年女性多见，70岁发生率约29.6/100,000/年；72%患者头痛是

13、最常见的，33%患者头痛为首发症状疼痛性质为搏动性或刺痛性，为急性或亚急性起病，可为持续性或间歇性，疼痛程度不等，可位于头部任何部位。,内 容,概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究,邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.,前庭性偏头痛临床研究,目的分析综合医院神经内科门诊以及住院的前庭性偏头痛(VM)患者的症候特点，以减少临床误诊和漏诊。方法连续收集海军总医院神经内科诊断的226例VM患者的临床资料，根据病史、临床症状和体征、相应的辅助检查结果，分析本组患者的临床症候。,邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华

14、内科杂志,2014,53(12):961-963.,前庭性偏头痛临床研究,结果 平均就诊年龄51.7岁，男、女性别比为1:1.48；97.3%的患者眩晕发作时有共同的伴随症状，包括畏光、畏声、喜静、心烦、不敢睁眼、视觉症候等每次发作持续时间：数十秒至数天不等。,邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.,前庭性偏头痛临床研究,结果 头痛与眩晕首次发作的时间前后顺序不固定53.1%：头痛早于眩晕数年出现；35.8%：眩晕始终与头痛相伴；10.2%：头痛晚于眩晕；1.8%：整个病史中无头痛发生，仅表现为间断的眩晕或头晕症状。,邱峰,黄鑫

15、,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.,前庭性偏头痛临床研究,结果 头颅MRI显示42例(43.3%)患者半卵圆中心内可见多个散在点状的长T2或液体衰减反转恢复(FLAIR)序列上呈高信号，而在T1WI序列呈等信号。,邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.,M,64y,发作性头晕40年。每次持续数秒至数小时不等，伴畏光畏声、呕吐。,前庭性偏头痛临床研究,结论VM发病机制复杂，临床表现多样，发作形式有一定规律性，需注意与类似疾病的鉴别；VM主要表现为突出的前庭症状，不能仅以有无头痛症候来判断是否为VM！,邱峰,黄鑫,戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志,2014,53(12):961-963.,内 容,概念临床症状诊断标准治疗鉴别诊断临床研究,2023/6/18,海军总医院神经内科,Thank for your attention!,