凶险性前置胎盘的手术护理.ppt

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1、凶险性前置胎盘的手术护理,汪迎春,了解剖宫产手术专家共识2014,我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年来，呈现持续上升的状况。文献报道显示，国内多数医院的剖宫产率在40%60%之间，个别医院甚至高达70%以上，剖宫产率的上升可导致母体并发症及死亡率增加。WHO在全球剖宫产率的调查报告中指出，阴道助产和剖宫产的孕妇发生严重并发症及死亡的危险度明显高于阴道自然分娩的孕妇。在参考英国、美国等国家剖宫产临床指南的基础上，结合我国现状制定了我国剖宫产手术的专家共识。,剖宫产手术指征,1胎儿窘迫2头盆不称3瘢痕子宫：4胎位异常：5前置胎盘及前置血管：6双胎或多胎妊

2、娠：7脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿8胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。9孕妇存在严重合并症和并发症：,10.妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量4 250 g者。11.产道畸形：如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等12.外阴疾病：13.生殖道严重的感染性疾病14.妊娠合并肿瘤15.孕妇自己要求：必须经过医生的各方面的分析，,1,手术对母体的影响：,术后切口持续不适感；切口感染、裂开，脂肪液化，皮下血肿，切口延期不愈等；产后出血，休克

3、，DIC；子宫切除；羊水栓塞；术后血栓栓塞性疾病；输尿管、膀胱等周围脏器损伤；孕产妇死亡；由于孕妇合并症及并发症不同，有针对性地说明相关的发生风险，如重度子痫前期孕妇在手术中、手术后可能发生子痫、心肝肾的功能衰竭等并发症，合并心脏病的孕妇在手术中可能会出现心脏骤停等,手术对新生儿的影响：,新生儿呼吸窘迫综合征；新生儿低血糖症、败血症、的风险增加；发生新生儿产伤。,剖宫产对再次妊娠和生育的影响：,再次妊娠分娩时剖宫产手术的可能性增加再次妊娠或分娩时发生子宫破裂的风险；再次妊娠时出现前置胎盘、胎盘粘连甚至胎盘植入的风险；再次妊娠时子宫瘢痕部位妊娠的风险。,前置胎盘的定义,妊娠28周后，胎盘附着于子

4、宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露，是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。它分为完全性、部分性、边缘性,凶险性前置胎盘的定义,临床上将既往有过剖宫产史，此次为前置胎盘，胎盘植入30%50%者，称为凶险型前置胎盘。,剖宫产后前置胎盘发生率,Chattopadhyay：41206 例资料，有一次剖宫产史的孕妇前置胎盘的发生率增加5倍。郑美云：无剖宫产史、1次剖宫产史、1次以上剖宫产史妇女再次妊娠时前置胎盘的发生率分别为1.77%、3.19%和9.09%。现代中西医结合杂志，2004，13(16)：2146-2147Ananth：19501996资料的Meta

5、分析结果：前置胎盘的发生率0.28%2.0%,1次剖宫产后再次妊娠发生前置胎盘的相对风险（RR）值是4.5，2次是7.4，3次是6.5，4次或以上是44.9 Ananth.Am J Obstet Gynecol，1997，177(5):1071-1078,凶险型前置胎盘胎盘植入发生率,胎盘植入发生率逐年增加趋势有剖宫产史孕妇发生胎盘植入几率是无剖宫产史35倍 Wu S.Am J Obstet Gynecol，2005，192(5):1458-1461前置胎盘合并胎盘植入发生率15 1次剖宫产术史发生率14 24 2次剖宫产术史发生率23 48 3次剖宫产术史发生率35 50 应豪，等.实用妇产

6、科杂志,2007,23(6):335-336,凶险型前置胎盘的危害,Grobman等报道了美国国立儿童健康与人类发展研究院（NICHD）19个学术中心4年的资料：无剖宫产史的前置胎盘妇女的综合母体病率（包括输血、子宫切除、手术损伤、凝血病、静脉血栓、肺水肿或者死亡）的发生率为15%，有一次剖宫产史者为23%，二次剖宫产史者上升至59%，三次剖宫产史者达83%。Obstet Gynecol，2007，110(6):1249-1255.,如何诊断前置胎盘合并胎盘植入？,临床表现血清学检查超声检查磁共振成像检查,凶险型前置胎盘的围手术期管理,正确掌握手术时机,选择合适手术时机计划分娩过早医源性早产儿

7、等待太久急诊大出血手术感染未控制炎症扩散、败血症、切口感染贫血、低蛋白血症术前纠正,术前讨论；选择最佳手术时间、时机、地点、人员；术前超声确定胎盘附着位置，评估胎盘植入风险；做好充分医患沟通，术前签署输血和子宫切除同意书；建立畅通的静脉通道；,凶险型前置胎盘术前准备,凶险型前置胎盘术前准备,准备合适、足够的血源；有请求有效会诊的途径；有条件术前自体储血、术中备欣母沛、热盐水、纱条；经验丰富的产科医生主刀和熟练的助手；经验丰富的麻醉科医生；新生儿科医生在场。,手术配合,1、手术室护士提前知道患者情况，做好相应的术前手术室准备，包括物品、手术器械，其中手术器械还应准备膀胱镜器械、药品、人员等2、开

8、放2路静脉通路，其中一路必须为颈内静脉置管。备2名巡回护士，一名巡回护士随时做好患者生命体征、出血量、尿量、输液输血量统计等相关护理记录，另一名巡回护士负责物品添加及清点记录，以防忙乱中出错。遵医嘱备好静脉滴注的缩宫素及10%葡萄糖酸钙10ml+50%葡萄糖40ml3、手术室护士备好更改麻醉方式的相关用物。,4、5、一旦出现出血非常迅猛，患者快速进入休克状态，严重威胁患者生命这种情况，必须争分夺秒。台上台下迅速成立抢救组，下达病危通知，更改麻醉方式为气管插管吸入全身麻醉，立即做子宫次全或全切除术。进行有创动脉血压监测及中心静脉压测定，巡回护士随时报告出血量及尿量，必要时加压输血升压，准确及时采集血标本送检。,4、洗手护士提前上台准备好器械，熟练手术步骤，积极配合手术。5、洗手护士在胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素和卡前列素，准备大量纱条。严密观察手术进程，备好红色导尿管必要时进行子宫下段的捆扎，同时做好子宫切除的准备。6、抢救过程中认真准确地执行每一项口头医嘱，所用药品空瓶，空血袋，空安培集中存放，便于术后核查统计。,根据术前孕周、胎盘定位、术中评估制定个体化手术方案,强调：胎盘不强行剥离正确估计出血量大出血时及时补充凝血因子切宫决定即谨慎又果断关注术后2-3小时,目前尚无循证依据某种术式能普遍适用并改善患者预后,充分术前准备和良好手术技巧甚为重要！,凶险型前置胎盘,谢谢聆听！,