农医妇产科第10章妊娠合并症.ppt

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1、第十章 妊娠合并症,农村医学,目录,第一节 妊娠合并心脏病,4,孕产妇四大死因：,产后出血妊娠期心脏病产褥感染妊高症,5,妊娠合并心脏病 是导致孕产妇死亡的重要原因之一,在我国孕产妇死因顺位中它高居第2位，为非直接产科死因的第1位，是严重的妊娠合并症。,一、妊娠、分娩、产褥各期对心血管系统的影响,7,一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化需氧及循环血量，血容量、血流动力学变化。,8,一、妊娠期：1、孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%），产后26周恢复正常。2、心率加快：血容量心排出量、心率。孕早期主要引起心排出量，孕46个月高峰（30%50%）。

2、孕中晚期需心率适应血容量，分娩前12个月HR10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心率心脏工作量增大，心肌肥大心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。,9,二、分娩期：心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。2、心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易

3、心衰。,10,三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期 1、血容量：子宫收缩部分血液入体循环，（胎盘娩出-雌激素下降）孕期组织间潴留液也开始回到体循环血容量。估仍应警惕心衰的发生。,11,心脏负担较重，是心脏病孕产妇最易发生心力衰竭的时期，即最危险的时期。,妊娠3234周分娩期产后3日,二、心脏病种类和对妊娠的影响,13,在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病最常见，其次为风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、心肌炎等。,14,不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍

4、。没有胎儿畸形。一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍。妈妈缺氧，孩子就长不好。,妊娠合并心脏病对胎儿的影响,15,四、妊娠合并心脏病常见并发症,妊娠合并心脏病常见并发症有：心力衰竭、亚急性感染性心内膜炎、静脉栓塞肺栓塞，均为心脏病孕产妇的死亡原因。,16,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：,17,一、妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、X线曾诊断器质性心脏病。二、心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷胸痛等。三、查体发绀

5、、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉等。四、辅助检查：心电图严重心律失常；X线心脏明显扩大；超 声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。,妊娠合并心脏病的诊断,18,19,20,五、诊断,早期心力衰竭的表现为：1.轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；2.休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过 20次；3.夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；4.肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。,21,心脏病患者耐受能力的判断,一、可以妊娠：心功能III级、无心衰史、无其他并发症。二、不宜妊娠：心功能IIIIV级

6、、有心衰史、有肺动脉高压、右 向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细 菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌 病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。,22,六、处理,（一）妊娠前 心脏病孕产妇的主要死亡原因是心力衰竭和严重感染。对心脏病育龄妇女，要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，并确定能否妊娠。,23,六、处理,（二）妊娠期1终止妊娠 不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。如已发生心衰，应先控制心衰后再终止妊娠。妊娠超过12周者，不主张终止妊娠。终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病

7、例，应在严密监护下行剖宫取胎术。,24,3、防治心衰：（1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。（2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 10kg，16周后盐入量45g/日。（3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。（4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。（5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小 球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可边控制心衰边紧急剖宫产。,25,二、分娩期：妊娠晚期应选择适当的分娩方式1、阴式分娩：心功能

8、III级胎儿不大胎位正常条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。,26,1、阴式分娩 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素10-20U，禁止用麦角新碱，防止静脉压增高。,27,2、剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。,28,三、产褥期：产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染直至产后一周无感染征象时停药。心功能 III级者不宜哺乳。四、心脏

9、手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,29,128岁，女性，风湿性心脏病、二尖瓣狭窄病史5年，平时不用药，登三楼无明显不适。孕5月起活动时常有轻度心慌、气促。现孕38周，因心悸，咳嗽，夜间不能平卧，心功能级而急诊入院。在制定治疗计划时，最佳的方案是A积极控制心衰后终止妊娠B积极控制心衰，同时行剖宫产术C积极控制心衰，同时行引产术D适量应用抗生素后继续妊娠E纠正心功能，等待自然临产,B,30,2心脏病产妇胎儿娩出后应立即A腹部放置砂袋B静注麦角新碱C鼓励下床活动D抗感染E行绝育手术3妊娠合并心脏病的产妇，产褥期使用广谱抗生素。停药的指征是A产后3天，无感染征象B

10、产后4天，无感染征象C产后5天，无感染征象D产后6天，无感染征象E产后7天，无感染征象,31,4妊娠合并心脏病的产妇，产褥期最容易发生心衰的时间是A产后6天内 B产后5天内C产后4天内D产后3天内 E产后2天内5.初产妇，妊娠38周，合并心脏病已临产。心率100次分，心功能级，骨盆测量正常。宫口开大5cm，正枕前位，先露S+1。下列分娩方式哪项最适宜A严密观察产程，等待自然分娩B待宫口开全后行阴道助产C适当加腹压缩短第二产程D应行剖宫产结束分娩E静脉滴注缩宫素加速产程,32,6.患者女性，育龄妇女，心功能级，无心力衰竭史及其他并发症。对她的妊娠建议是A可以 B不可以 C密切监护下可以 D绝对不

11、可以 E终生不孕7.初产妇，妊娠38周，合并心脏病已临产。心率100次分，心功能级，骨盆测量正常。宫口开大5cm，正枕前位，先露S+1。下列分娩方式哪项最适宜A严密观察产程，等待自然分娩B待宫口开全后行阴道助产C适当加腹压缩短第二产程D应行剖宫产结束分娩E静脉滴注缩宫素加速产程,33,8.患心脏病的初产妇，心功能级，妊娠足月自然临产。经产钳助产娩出新生儿后，为预防心衰，应采取的最佳措施是A肌肉注射麦角新碱促进子宫收缩B肌肉注射缩宫素促进子宫收缩C排空膀胱以免妨碍子宫收缩D立即在产妇腹部放置沙袋E静脉滴注毛花苷C预防心衰,8.D,第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎,35,病毒性肝炎严重威胁孕产妇的生

12、命安全。目前确定的肝炎病毒主要有5种：甲型（HAV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）、戊型（HEV）。其中乙型肝炎病毒感染最常见。,36,一 妊娠对病毒性肝炎的影响,（一）对母体的影响 妊娠早期，可加重早孕反应；妊娠晚期，妊高症的发生率增高；重症肝炎（肝脏负担加重、损害、凝血因子生成缺乏胎儿代谢产物在母亲肝内解毒、分娩消耗体力、缺氧、产后失血）可引起播散性血管内凝血（DIC），导致产后大出血。,37,（二）对胎儿的影响 肝炎病毒可通过胎盘感染胎儿，故流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。妊娠早期感染者可发生胎儿畸形。,38,二 病毒性肝炎对妊娠的影响,（三）母婴传播 主

13、要见于乙型肝炎病毒。宫内传播：通过胎盘垂直传播；产时传播：为主要传播途径,胎儿通过产道时吞咽含HBV的母血、羊水、阴道分泌物而感染；子宫收缩，胎盘绒毛破裂，母血-胎血。产后传播：通过母乳喂养、接触母亲唾液而感染。,39,三、诊断,比非孕期困难。前驱症状和妊娠反应相似、妊娠剧吐常有转氨酶升高，肝炎常被忽视。妊娠晚期宫底升高、肝触诊困难多种因素引起肝功异常应综合判断,40,三、诊断,（一）病史及临床表现 症状：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛等，继而出现乏力、畏寒、发热等。部分患者有皮肤巩膜黄染、尿色深黄。肝脏肿大，肝区有叩击痛。有与病毒性肝炎患者密切接触史，或半年内曾有接受输血、注射血制品史

14、。,41,（二）辅助检查 血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高；大于正常10倍以上。血清胆红素在17umol/L以上；尿胆红素阳性；病原学检查，相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性。,42,四、处理,急性期卧床休息，加强营养，进高蛋白(白肉類、蛋類、豆類)、高碳水化合物、高维生素、低脂饮食。积极进行保肝治疗，避免用对肝脏有损害的药物。注意预防感染。产科处理如下：,43,四、处理,（一）妊娠期 妊娠早期若肝炎为轻症，经积极治疗后病情稳定，可继续妊娠。慢性活动性肝炎，妊娠后对母儿威胁较大，故适当治疗后应终止妊娠。妊娠中晚期，加强母儿监护，适时终止妊娠。,44,（二）分娩期 主张剖宫产。1.经阴道分

15、娩（短时间能分娩者），分娩前数日肌注维生素K1，每日2040mg，备新鲜血液。做好抢救准备。2.阴道手术助产缩短第二产程。3.防止软产道损伤和胎盘残留，胎肩娩出后立即静注缩宫素以减少产后出血。4.重型肝炎，积极治疗24小时候迅速终止妊娠。,45,（三）产褥期 产后严密监测肝功能变化，予对症治疗。控制感染是防止肝炎病情恶化的关健，应选用对肝脏无损害或损害较小的广谱抗生素，如头孢菌素或氨苄西林等控制感染。不宜哺乳者应尽早退乳，退乳时不用对肝脏有损害的雌激素，可口服生麦芽或乳房外敷芒硝。,第三节 妊娠合并糖尿病,47,吃太多水果变成“糖”妈妈,48,49,糖尿病孕妇有两种情况：1.妊娠前已有糖尿病糖

16、尿病合并妊娠；2.妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量异常，妊娠后才出现或首次发现糖尿病妊娠期糖尿病（GDM），在糖尿病孕妇中占80%以上。多数产后恢复，但将来患糖尿病的机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿危害较大。,50,妊娠早中期：孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因：胎儿从母体获取葡萄糖增加 部分孕妇肾脏排糖量增加 雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用,妊娠期糖代谢特点,51,妊娠期糖代谢特点,妊娠中晚期：孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。,52,使

17、原有糖尿病加重或出现GDM孕早期空腹血糖较低，易低血糖随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒,妊娠对糖尿病的影响,胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，导致躯干过度发育。,53,54,二 妊娠与糖尿病的相互影响,（一）妊娠对糖尿病的影响 妊娠可使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病，使原有糖尿病患者的病情加重，易发生糖尿病酮症酸中毒及低血糖。（二）糖尿病对妊娠的影响高血糖可使流产、早产、羊水过多、孕妇感染及妊娠期高血压疾病等发生率增高；还可使巨大

18、胎儿、胎儿畸形、胎死宫内、新生儿呼吸窘迫综合征及新生儿低血糖等发生率增高。,55,1.实验室检查（1）血糖测定：2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/L，可确诊为糖尿病。,（四）辅助检查,56,（2）糖筛查试验：用于妊娠期糖尿病的筛查，于妊娠2428周进行。50g葡萄糖溶入200ml水中，5min内服完，服后1h测血糖7.8 mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常。对糖筛查异常的孕妇需进一步检查空腹血糖。,（四）辅助检查,57,（3）葡萄糖耐量试验（OGTT）：禁食12h后，口服葡萄糖75g，测空腹及服糖后1、2、3h的血糖。其血糖异常的标准值分别是：空腹5.6mmol/L、1h 10.

19、3mmol/L、2h 8.6mmol/L、3h 6.7mmol/L。若其中有2项或2项以上达到或超过标准值，即可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于标准值，诊断为糖耐量异常。,（四）辅助检查,58,2.并发症的检查 包括眼底检查、24h尿蛋白定量测定、尿酮体及肝肾功能检查等。3.胎儿监护 可通过产科检查、B超、羊水检查及胎儿电子监护等了解胎儿发育情况及胎儿成熟度，注意有无巨大儿、胎儿生长受限、胎儿畸形等。,（四）辅助检查,59,（五）处理要点 糖尿病妇女于妊娠前即应确定病情的严重程度及妊娠的可能性。病情严重者应严格避孕，不宜妊娠，若已妊娠应及早终止。允许妊娠者，须在内科、产科医师的密切监护下将孕妇的

20、血糖控制在正常或接近正常范围内，并选择终止妊娠的最佳时机和方式。,60,61,1.严格控制血糖，纠正营养失调（1）控制饮食：糖尿病孕妇饮食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕妇仅用饮食控制即可维持血糖在正常范围。孕期营养的目标是摄入足够的热量和蛋白质，保证胎儿的发育并避免发生酮症酸中毒。孕早期需要热卡与孕前相同，孕中期以后每周热量增加3%8%。,【护理措施】,62,（2）适度运动：适度的运动可提高胰岛素的敏感性，降低血糖，使体重增加不至过高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。运动方式可选择散步，一般每日至少1次，每次2040min，于餐后1h进行。整个妊娠期体重增加控制在1012kg范围内较为理想

21、。,63,（3）合理用药：对饮食、运动治疗不能控制的糖尿病孕妇，遵医嘱应用药物控制血糖，以避免低血糖、酮症酸中毒的发生，胰岛素是主要的治疗药物。因磺脲类及双胍类降糖药均能通过胎盘对胎儿产生毒性反应，故孕妇不宜口服降糖药物治疗。一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。临床上常用血糖值和糖化血红蛋白作为监测指标。,64,2.加强监护，防止围生儿受伤（1）妊娠期：定期B超检查，确定有无胎儿畸形，监测胎头双顶径、羊水量、胎盘成熟度等。指导孕妇胎动计数。胎盘功能检查。胎儿电子监护，妊娠32周起，每周进行1次无应激试验（NST），36周后每周2次，了解胎儿宫内储备能力。,65,（2）分娩期

22、：产程中应随时监测血糖、尿糖和尿酮体，防止发生低血糖。密切监测宫缩、胎心变化，避免产程延长，应在12h内结束分娩，产程16h易发生酮症酸中毒。,66,（3）新生儿护理：新生儿出生时应取脐血检测血糖；新生儿无论体重大小均按早产儿护理；提早喂糖水，早开奶，娩出后30min开始定时喂服25%葡萄糖液，防止低血糖发生。多数新生儿出生后6h内血糖恢复至正常值。,新生儿低血糖,67,3.加强相关知识教育 向孕妇及家属介绍妊娠合并糖尿病的有关知识，妊娠合并糖尿病对母儿的影响取决于糖尿病病情及血糖控制水平，只要病情稳定，血糖水平控制良好，不会对母儿造成较大危害，鼓励孕妇及家属以积极的心态面对压力，帮助澄清错误

23、的观念和行为。嘱孕妇加强产前检查，遵医嘱控制饮食、适度运动和正确用药，尽量将血糖控制在正常或接近正常范围内，以促进母儿健康。,68,4.健康指导 保持会阴清洁干燥，注意观察恶露情况，预防产褥感染及泌尿系统感染。鼓励母乳喂养，接受胰岛素治疗的母亲，哺乳不会对新生儿产生不利影响。定期接受产科及内科复查，对其糖尿病病情进行重新评价。产后应长期避孕，不宜采用药物避孕及宫内避孕器具。,【考点链接】,妊娠合并糖尿病的并发症有：A.妊娠期高血压疾病 B.羊水过多 C.泌尿系感染 D.流产 E.以上均是答案：E。解析：A、B、C、D均为糖尿病对孕妇造成的影响，故选D。,三 临床表现及诊断,妊娠期糖尿病孕妇多无

24、明显症状，空腹血糖有时可能正常，因此应注意防止漏诊。（一）病史有糖尿病家族史；有巨大儿分娩史及不明原因反复流产史、死胎、死产、胎儿畸形史；有足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史；年龄30岁、肥胖等，均为妊娠期糖尿病的高危因素。,三 临床表现及诊断,（二）临床表现 妊娠期有三多症状(多饮、多食、多尿)，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者，应警惕合并糖尿病的可能。,三 临床表现及诊断,（三）实验室检查1.尿糖测定 尿糖阳性应做空腹血糖检查及糖筛查试验。2.空腹血糖测定 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。3.糖筛查试验 妊娠242

25、8周行妊娠期糖尿病筛查。4.葡萄糖耐量试验 我国多采用75g糖耐量试验。,三 临床表现及诊断,（四）糖尿病分级 有助于判断病情严重程度及预后：A级：妊娠期出现或发现的糖尿病；B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年；C级：发病年龄1019岁，或病程1019年；D级：10岁前发病，或病程20年，或合并单纯性视网膜病；F级：糖尿病性肾病；R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血；H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病；T级：有肾移植史。,五、处理,（一）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病不宜妊娠，已妊娠应尽早终止。（二）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。,1饮食疗法 控制饮食是糖尿病治疗的基础。2药物治疗 对饮食治疗不能控制血糖者，胰岛素为主要治疗药物。孕妇不宜用磺脲类及双胍类降糖药。3加强孕期监护,五、处理,4终止妊娠的时间 原则上应尽量推迟终止妊娠的时间，力求使胎儿达到最大成熟度而又避免胎死宫内。5分娩方式 妊娠合并糖尿病本身不是剖宫产指征，有巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产。对糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。6新生儿处理,谢谢,