内科笔记-心率失常.ppt

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1、2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,1,心律失常概述,心内科 智宏,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,2,心脏传导系统的解剖,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,3,心律失常概述,心律失常的分类 按心率快慢分类 1）快速性心律失常 2）缓慢性心率失常 按发生原理分类 1)冲动形成异常 窦性心律失常-过缓，过速，不齐，停搏 异位心律-被动性(逸搏，逸搏心律)-主动性(早搏，阵发性心动 过速，扑动，颤动,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,4,心律失常概述,按原理分类 2)冲动传导异常 生理性-干扰与房室分离 病理性

2、-窦房、房内、房室、室内传导阻滞 房室间传导途径异常-预激综合征,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,5,心律失常概述,三、发生机制冲动形成的异常：正常自律性受影响 异常自律性形成 触发活动 后除极引起反复激动冲动传导异常：折返及其产生的条件 生理性阻滞或干扰现象和病理性阻滞两者兼而有之,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,6,折返及其产生的条件,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,7,心律失常概述,四、诊断 病史和体格检查（S1、S4较为关键）心电图-最重要的非侵入性检查技术 动态心电图（Holter)运动试验 食道心电图 信号平均

3、技术-心室晚电位,希氏束电图，窦房结电图,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,8,心电图-最重要的非侵入性检查技术,P、QRS波群的形态和时限P-P、R-R间期的速率和节律P波与QRS波群的关系,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,9,心律失常 概述,临床电生理检查：记录心腔内不同部位的局部电活动 诊断(定位、定性)治疗性应用 药物疗效评价 判断预后,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,10,窦性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性停搏 窦房传导阻滞,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,11,窦性心律失常,病

4、态窦房结综合症1）病因：多种2）临床表现：以心动过缓为主，慢-快综合征3）EKG特征：非药物引起的持续而严重的窦缓(50次/分)，窦停，窦房阻滞，房室阻滞，慢快综合征（伴房扑，房颤或房速）,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,12,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,13,窦性心律失常,4）诊断：临床表现,心电图,Holtor,固有心率，SNRT,SACT5）治疗：无症状,定期随访 有症状者或慢-快综合征伴心衰者考虑起搏器治疗 或在此基础上加用抗心率失常药物,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,14,房性心律失常,房性早搏病因：可见于

5、正常人(60%)和各种器质性心脏病常为快速房性心律失常的先兆临床表现：心悸EKG:P波提前发生,与窦性不同,可有传导中断 或缓慢，代偿间歇多不完全，房早下传的QRS波多为正常,也可室内差异性传导而畸形,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,15,房性心律失常,治疗通常不需治疗,多除病因，诱因，镇静，必要时药物治疗药物：受体阻滞剂，普罗帕酮,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,16,房性心动过速,分类 自律性，折返性，紊乱性临床表现心电图及心电生理治疗：针对诱发因素和病因治疗 药物 洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、A、C、（胺碘酮）类抗心律失常药、射频消融

6、,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,17,房 颤,病因：正常人（孤立性房颤）心、肺疾病临床表现：受心室率的影响，可无症状，可诱发心绞痛、心衰；可引起体循环栓塞听诊:心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌；心室律变规则：房扑固定房室传导比率；房速；恢复窦律；AVB,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,18,心电图表现P波消失，代之是f波频率350-600bmp心室率极不规则QRS波形态通常正常，可伴室内差异性传导，QRS波增宽,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,19,治疗:寻找原发病因，祛除诱因急性:24h-48h初期目标-减慢快速心

7、室率:洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂心室率：静息状态60-80bpm，轻微活动后不超过100bpm,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,20,预激综合征合并房颤 首选旁道射频消融 血液动力学不稳定时首选电复律 药物可选用普罗帕酮、胺碘酮 禁用地高辛、腺苷、钙拮抗剂、-受体阻滞剂,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,21,药物复律(胺碘酮首选)、A、C如药物无效,考虑电复律循环不稳定者立即首选电复律,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,22,主要采取电复律，适应症如下：房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化 心室率难以控制（尤其房颤

8、经旁道下传引起的快速心室率）药物复律无效者,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,23,同步直流电复律 100-150J作为起始能量，约75%可以复律，不成功时用200J再次复律 复律前应给予镇静剂、或麻醉剂,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,24,慢性房颤:阵发性/持续性/永久性口服普罗帕酮氟卡尼胺碘酮减少发作次数和持续时间提供一次药物或电复律的机会永久性则控制过快的心室率预防栓塞并发症房室结改良或消融术加心脏起搏,手术等,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,25,复律的抗凝治疗 病程不清或超过48小时者，复律前口服华法 令3W，复

9、律后4W 房颤血流动力学不稳定，须立即复律者，复 律前给肝素一次，复律后服华法令4周,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,26,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,27,阵发性室上性心动过速,房室结折返性（AVNRT)是最常见的类型，其次为隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速(AVRT)常无器质性心脏病。发作特点突发突止，持续时间长短不一，症状取决于室率和持续时间及是否有基础心脏病EKG:HR 150-250BPM，节律规则，QRS形态除差异性传导和束枝传导阻滞外一般正常，逆行P波与QRS波关系恒定；起止突然电生理检查：大多数病人有房室结双径路,2023/

10、6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,28,治疗：急性发作期 根据原有心脏病和以往发作情况及病人耐受程度决定刺激迷走神经(颈动脉窦按摩、Valsalva动作等)；升压药；首选腺苷(6-12 mg,iv);次选维拉帕米(5 mg,iv);诊断不明或伴心功不全者宜用腺苷而不宜选维拉帕米心功能不全者首选毛花甙C受体阻滞剂:选择短效制剂，如艾司洛尔50-200g/kg.min,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,29,直流电复律程序刺激和超速抑制射频消融隐匿性房室旁道参与的折返性心动过速(AVRT)治疗方法同房室结折返性心动过速的治疗，首选射频消融，阻断旁道,2023/6/

11、17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,30,预 激 综 合 征,本身无症状，但常伴发房室折返性心动过速、房颤和房扑，室率过快者可致心衰、低血压甚至死亡。EKG:PR间期0.12s,ST-T改变。逆传型房室折返型心动过速QRS宽大畸形，要与室速鉴别。可接受电生理检查,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,31,A型：QRS主波均向上，预激发生在左或右底部B型：V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁发作时房室结前传，旁道逆传，QRS波群形态与时限正常；旁道前传，房室结逆传，QRS波群增宽、畸形，应与 室性心动过速鉴别,2023/6/17,东南大学

12、临床医学院内科学-心律失常,32,治疗药物（腺苷、维拉帕米，慎用洋地黄），并发房扑和房颤时，可选用电复律，普罗帕酮或胺碘酮等射频消融,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,33,室 性 早 搏,病因：最常见的心律失常，见于正常人和心脏病人，受到各种刺激、药物或电解质紊乱时临床表现：心悸，晕厥，心绞痛，低血压EKG:提前发生的QRS波，0.12s,宽阔畸形，ST-T改变。配对间期，间位性室早，三联律，成对室早，短阵室速，单型性或多形性（多源性），室性并行心律（配对间期不等，倍数关系，室性融合波）,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,34,治 疗无心脏病者，一

13、般不用药避免诱因，消除症状宜选阻滞剂和美西律急性心肌缺血出现室早者或再灌注心律失常，目前推荐早期受体阻滞剂慢性心脏病变，预防性给药疗效不肯定，受体阻滞剂能降低AMI后猝死的发生率,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,35,室 性 心 动 过 速,病因：常见于各种器质性心脏病人，最常见于冠心病，AMI后临床表现：依发作时室率、原有心脏病和持续时间而不同EKG:室早连续出现超过3个；QRS畸形，ST-T改变；室率100-250 bpm,基本规则；房室分离，心室夺获或室性融合波，单形性或多形性，双向性室上速伴差传与室速的鉴别,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常

14、,36,心脏电生理检查：明确诊断，程序刺激诱发，评价药物和消融的效果治疗原则：无器质性心脏病的非持续性室速，如无症状或晕厥，无需治疗；持续性室速，无论有无心脏病，均应治疗；器质性心脏病人的非持续性室速也应考虑治疗终止发作：利多卡因、普鲁卡因胺、普鲁帕酮、胺碘酮，必要时电复律；超速抑制预防复发：普鲁帕酮、美西律，阻滞剂或联合给药，消融术，AICD,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,37,心室扑动与颤动,临床表现：意识丧失，抽搐、呼吸停止、心音消失、脉搏触不到、无血压抢救措施：立即非同步直流电复律，200-300瓦,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,38,房室传导阻滞,治疗：II度II型以上或III度AVB伴室率过慢，血流动力学障碍，或阿斯发作者应及时处理阿托品0.2-2.0 mg，iv，异丙肾上腺素1-4 g/min静脉点滴，临时或永久心脏起搏器室内传导阻滞 右束支、左束支、左前分支、左后分支双分支阻滞与三分支阻滞 随访，起搏,2023/6/17,东南大学临床医学院内科学-心律失常,39,谢谢！,