全髋关节置换常见并发症.ppt

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1、全髋关节置换术常见并发症及处理,人工髋关节置换术的疗效,近期疗效确切 能有效缓解疼痛 重建关节功能 接近正常关节远期疗效也令人满意 262例330个关节，全髋关节置换术后随访最短30年，各种原因需要翻修的为11,人工髋关节置换术的进展,计算机导航手术 假体安装位置更为精确微创手术 损伤组织更少，恢复更快假体材料和设计的改进 陶瓷碎裂率显著下降 金属金属 再度兴起 表面置换 无柄及短柄关节等,导致髋关节置换术失败的常见问题,术后关节脱位假体周围感染假体松动下沉假体周围骨折神经、血管损伤,全髋关节置换术后关节脱位,全髋关节置换术后关节脱位,发生率 随着技术水平的提高，逐渐下降 首次置换 010 翻

2、修手术 320%90左右为后脱位4070发生在术后1个月内30首次脱位后发生再脱位2/3无需手术治疗1需要翻修,全髋关节置换术后关节脱位,病人 肉体、精神、经济医生 精神痛苦,全髋置换术后关节脱位的原因,1.假体安装的位置不良 理想的位置是：臼杯 外展 45度 前倾1020度 股骨柄 前倾15度 外展角 50度 前倾角 40度 股骨假体前倾角过大,全髋置换术后关节脱位的原因,2.假体设计 头颈比率-头大，颈细 高边内衬,全髋关节置换术后关节脱位,3.软组织松弛 高龄 术中软组织切除太多，假体颈太短4.软组织平衡失调 帕金森氏病、小儿麻痹、脑瘫等,全髋置换术后关节脱位的原因,5.假体撞击 臼杯后

3、下缘撞击 伸髋外旋时 臼杯前上缘撞击 屈髋内旋时,全髋置换术后关节脱位的原因,6.骨性撞击 骨赘没有清除 坐骨结节与转子间区 伸髋外旋 大粗隆和髂骨 屈髋内旋7.术后护理 体位和功能锻炼不当8.术前教育 交代注意事项 功能锻炼、日常活动,全髋置换术后关节脱位的预防,预防胜于治疗提高认识和技术水平 针对引起脱位的原因和防范认真做好术前准备 患者教育 关节功能评估 股骨近段和髋臼畸形，股骨偏距（offset）假体准备 选择大头,全髋置换术后关节脱位的预防,术中注意事项 体位 稳定可靠 入路选择 后入路易发生后脱位 尽量保留和修复关节囊和软组织 正确安装假体 定位、试模测试 清除髋臼周边和股骨近段的

4、骨赘 软组织平衡 内收肌切断、大粗隆推进,全髋置换术后关节脱位的预防,术后注意 体位避免下肢内收内旋 正确功能锻炼,全髋置换术后关节脱位的治疗,保守治疗 6070可获得成功 麻醉、肌松下牵引或手法复位 术后下肢牵引46周 髋关节外展支具切开复位及翻修 牵引复位失败 反复脱位,全髋置换术后关节脱位的治疗,认真术前评估 查找脱位原因-手术成功的关键 软组织张力 假体位置 影像学针对脱位原因进行处理 骨性撞击 清除骨赘，延长股骨颈 增大股骨偏距 假体撞击 矫正假体位置 更换大直径股骨头 软组织松弛 关节囊紧缩，大粗隆推进 软组织失衡 采用限制性髋臼假体,髋关节置换术假体周围骨折,常见并发症，不断上升

5、，处理困难生物固定型假体的使用高龄患者微创手术的开展翻修术增多，难度不断增加两种类型，处理不同术中骨折术后骨折,术中股骨假体周围骨折,术中常见并发症 骨水泥型假体 0.11.8 非骨水泥型假体 328 初次置换术 2.5%翻修手术 7.2%原因复杂 骨质疏松 骨质结构异常（先天性、医源性）操作失误,术中股骨假体周围骨折的危险因素,Berend et al.J Arthroplasty 2006 3089例初次全髋关节置换平均年龄67岁56.3为女性术后平均随访14年,术中股骨假体周围骨折的危险因素,与骨折相关的因素非骨水泥型假体前外侧入路女性病人疾病种类 骨关节炎患者较低的骨折率无明显关系的因

6、素年龄体重指数,术中骨折多出现在下列情况：,A 取内固定物所遗留的骨缺损B 取骨水泥时发生骨折C 假体松动，骨缺损处应力集中D 骨骼畸形E 软组织严重挛缩F 插入过大的假体锉或假体G 骨质疏松致骨质强度下降,骨折常见类型,Archibeck MJ et al,Clin Orthop 2004851例THA股骨颈劈裂 35例（4.1）股骨干骨折 11例（1.3）转子部骨折 9例（1.1）股骨干穿孔 7例（0.8）,术中骨折的处理,预防胜于治疗 术前评估 关节活动度、骨质状况等 假体选择 假体类型 生物型假体 假体的形状与髓腔匹配 骨水泥型假体 术中良好的显露 软组织松解及时发现，术中处理 必要时

7、术中照片恢复假体的稳定至关重要 旋转稳定是骨折愈合假体生存的关键,A 转子间连线近端的骨折，重新截骨B 纵向或螺旋形骨质劈裂，骨折线未达小转 子远端，不处理；超过小转子远端，钢丝 捆绑C 大转子骨折，钢丝（缆）固定D 股骨干螺旋形（长段），多发骨折，钢丝（缆）固定，长柄。必要时植骨或异体骨板,术中骨折的处理,THA术后股骨假体周围骨折,已成为THA 术后返修的第二大原因发生率.Mayo Clinic 万例THA初次.，翻修不同类型假体发生时间不同生物固定型假体术后半年骨水泥型假体术后年多为低能量损伤在家摔倒66，户外摔倒18，自发骨折8，较大外伤8,THA术后股骨假体周围骨折的分型,Vanco

8、uver 分型A型 假体近端骨折 AG大粗隆骨折AL小粗隆骨折B型假体周围或柄尖部骨折B1假体稳定，固定牢固B2假体松动，无骨量丢失B3 假体松动，骨量丢失严重C型柄尖部以远骨折,THA术后股骨假体周围骨折的分型,A,B1,B2,B3,C,A型骨折,B型骨折,B1,B2,B3,C型骨折,THA术后股骨假体周围骨折的处理,治疗方法的选择骨折部位、假体的稳定性、骨的质量非手术治疗指征：骨折无明显移位，假体无松动，无骨溶解，骨折前无明显症状避免负重周手术治疗绝大多数需手术治疗,THA术后股骨假体周围骨折的处理,手术治疗的原则利用骨折处取出松动假体用常柄假体越过骨折处固定骨折使之稳定假体达到稳定尽量减

9、少对股骨血运的破坏,THA术后股骨假体周围骨折的处理,型骨折的处理 假体稳定复位，固定，必要时植骨,THA术后股骨假体周围骨折的处理,A型骨折的处理假体不稳定更换假体，骨折复位固定,THA术后股骨假体周围骨折的处理,B1型骨折切开复位钢板螺钉 单皮质螺钉、钢缆有骨缺损时 植骨,THA术后股骨假体周围骨折的处理,B2型骨折的处理取出假体长柄假体 骨折端下2个骨干直径近段钢缆必要时 钢板植骨,THA术后股骨假体周围骨折的处理,B2型骨折,THA术后股骨假体周围骨折的处理,B2型骨折,THA术后股骨假体周围骨折的处理,B2型骨折,THA术后股骨假体周围骨折的处理,B3型骨折的处理长柄翻修假体自体同种

10、异体松质骨打压植骨同种异体皮质骨板钢缆捆扎必要时钢板,THA术后股骨假体周围骨折的处理,B3,THA术后股骨假体周围骨折的处理,C型骨折的处理假体稳定的柄尖部以下部位骨折时，遵循AO原则采用钢板和髁钢板有很好的疗效钢板的近端用单侧皮质骨螺钉固定要使接骨板或长柄假体充分越过骨折部以保证应力传导,全髋置换术后假体周围感染,全髋置换术后假体周围感染的防治,发病率 30年来从9下降至1以下 手术室空气层流技术 预防性抗生素的应用 特制的手术制服 患者潜在感染因素的处理致病微生物 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌为主 革兰氏阴性菌有增高,全髋置换术后假体周围感染的防治,感染原因 细菌的侵入 外源性、

11、内源性 抵抗力低下 全身、局部感染的诊断 临床表现 患髋休息痛和渗液 实验室检查 白细胞计数和分类 血沉、C反应蛋白 关节穿刺抽液 培养,全髋置换术后假体周围感染的防治,术中冰冻切片关节镜组织活检影像学检查 X线平片、骨扫描,全髋置换术后假体周围感染的防治,血沉 术后36个月升高 关节感染：平均 57mm/hr 非感染：平均 27mm/hr 当ESR30mm/hr时，应考虑感染的诊断 敏感性为80，特异性62.5 阳性预测值 47.1，阴性预测值为88.2,全髋置换术后假体周围感染的防治,CRP（C反应蛋白）急性炎症时升高 术后3周后恢复正常 预测术后感染的敏感性和特异性和血沉相当,全髋置换术

12、后假体周围感染的防治,关节穿刺抽液培养 特异性高 敏感性低 6070 术中冰冻切片 特异性96 敏感性 90 准确率95,全髋置换术后假体周围感染的防治,关节镜检查 关节液培养、组织活检X线平片 假体周围的透光线、局限性溶骨性破坏 骨膜成骨等骨扫描 特异性65，敏感性60 用铟和镓可提高阳性率,全髋置换术后假体周围感染的预防,改善手术室环境 层流手术间、紫外线等术中照射抗生素的应用 全身使用抗生素 原则：广谱、术中、术后24小时 有牙周疾病、消化性溃疡、泌尿系感染 者可延长使用时间 骨水泥内加用抗生素,全髋置换术后假体周围感染的预防,骨水泥中添加抗生素 指征：免疫功能抑制的患者 全身性疾病 有

13、感染潜在因素 翻修手术 用法：庆大霉素克骨水泥 万古霉素克骨水泥 妥布霉素600mg/40克骨水泥,全髋置换术后假体周围感染的治疗,感染分型（Estrada分型）A型：术中组织标本培养阳性。静脉使用抗生素6周 B型：术后1个月内发生感染。清创，更换聚乙烯 内衬，保留假体，抗生素4周 C型：术后1个月以上发病。扩创，取出假体，抗 生素，一期或二期再置换 D型：急性血源性感染，术后一度正常的髋关节 突然发病，能否保留假体，视假体稳定性,全髋置换术后假体周围感染的治疗,保留假体（1）病史短 34周（2）关节液培养为革兰氏阳性菌，对抗生素敏感；（3）无假体松动的临床和X线表现（4）原手术区疤痕组织不多

14、 成功率在70,全髋置换术后假体周围感染的治疗,更换假体 一期更换或 二期更换:扩创、取出假体、含抗生素充填物。（1）致病菌对抗生素的敏感程度；（2）骨与软组织的条件；（3）病人是否为“高危”感染者；（4）病人能否耐受长期卧床或再次手术。一期更换的成功率为 82二期更换的成功率为91%,全髋置换术后假体无菌性松动,全髋置换术后假体无菌性松动,人工关节置换术失败、翻修的主要原因影响人工关节使用范围和寿命的主要因素是人工关节假体不断发展的主要动力发生率随术后时间的延长逐渐升高发生原因 假体磨损颗粒激活局部炎症反应，促进骨吸收 界面应力,假体无菌性松动的发生率,假体无菌性松动的预防,减少假体的磨损

15、假体的正确安装 使用耐磨材料改善假体与骨的固定 生物固定 表面处理 压配技术 骨水泥固定 第三代骨水泥技术减少接触应力 材料的弹性模量药物预防 抗骨质疏松的药物,假体无菌性松动的预防,假体设计 股骨假体 与股骨近段髓腔更加匹配 直柄、解剖柄、计算机辅助个性化假体材料改进 钛合金 组织相容性好，弹性模量与骨相当 耐磨性差。假体柄和臼杯 氮化处理增强表面强度,假体无菌性松动的预防,钴铬钼合金 强度大，耐磨性好，弹性模量大 股骨头 高分子聚乙烯 其强度、耐磨性取决于 分子量、加工工艺和链接处理陶瓷 强度大，耐磨 脆性大，易破裂,陶瓷材料的特点,假体无菌性松动的预防,假体固定方式 骨水泥固定和生物固定

16、 人工关节发展的两大阵营 两者疗效相当 各有优缺点 骨水泥固定 近期稳定性好骨质疏松患者 翻修时骨水泥取出困难 生物固定 适合于骨质条件好的年轻患者 术后大腿痛发生率高 其疗效均取决于假体设计和手术技术,假体无菌性松动的预防,骨水泥固定 第三代骨水泥技术（1）髓腔脉冲冲洗（2）骨水泥真空搅拌（3）骨水泥枪（4）远端髓腔塞，近端加压器（5）假体髓腔中置器等,假体无菌性松动的预防,生物固定 假体的表面处理 处理方式 微孔处理 珍珠面 钛丝面 羟基磷灰石喷涂 处理范围 近段和全假体,假体无菌性松动的预防,股骨假体近段微孔和全假体处理的优劣评价指标（1）术后大腿痛（2）应力遮挡,1015 3 12 3

17、,羟基磷灰石喷涂假体和微孔表面假体的比较 HA具有成骨传导作用，能加速骨的长入,神经、血管损伤,周围神经损伤 临床：0.6-1.3%坐骨神经伴有股神经损伤0.1-0.4%坐骨神经损伤病人50%为腓总神经 亚临床（EMG）：70%,损伤原因a.先前手术：翻修手术神经损伤3.2-7.5%髋臼骨折瘢痕粘连是前置因素b.肢体延长：神经延伸6%可产生永久性损害 延长超过2-4cm可引起神经损伤 Shanghnessy报道100例CDH 肢体延长4cm神经麻痹28%（13/46例）肢体延长4cm无神经麻痹,c 解剖变异：CDH神经麻痹达5.2-13%骨盆截骨增加神经损伤d 手术入路e 直接损伤f 血肿形成

18、 臀肌间隙血肿致坐骨神经损伤 髋臼内侧壁破坏，髂肌血肿致股神经损伤,g 女性比男性高 Weber报道14例神经损伤中12例是女性 手术病人女性占52%Johanson报道79%为女性 肌肉组织小 血管解剖变异 个矮，6%延长减少,h.迟发性麻痹 体位性 内置物移位 骨水泥刺激或假体刺激 脱位,神经损伤的预防,A 外科操作技术在暴露、牵引、假体置 入时避免损伤神经B 肢体延长4cm或所计算6%以内C 警惕高危因素（解剖变异、先前手术）D 髋臼螺钉避免放置在前方E 股骨干环扎时保护好神经,血管损伤,发生率 0.2-0.3%翻修手术比初次更易发生前侧入路多见后果严重,A 手术器械 尖端：直接损伤 髋臼锉穿破中央壁B 骨水泥 灼伤血管、血栓形成 骨水泥腐蚀血管，形成假性动脉瘤 骨水泥粘附血管，取出时撕破C 血管因素 粥样斑块脱落，血管栓塞 粥样斑块破裂而穿孔,血管损伤的几种形式,1、血管破裂2、血栓形式3、假性动脉瘤4、动静瘘,血管损伤预防,仔细和轻柔操作术前行血管造影和CT检查牵开器应紧贴骨面螺钉应固定在骨中,谢 谢！,