全国进修班暴发性肝衰竭的诊治和进展.ppt

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1、暴发性肝衰竭的诊治进展,肝衰竭的定义,肝细胞大量坏死 出现严重肝功能损害 黄疸、凝血障碍、肝性脑病和腹水等 一组临床综合征,肝衰竭的命名和定义,作者（年代）命名 肝性脑病出现的时间 初发症象Trey与Davidson（1970）暴发性肝衰竭 8周 症候Gimson等（1986）迟发性肝衰竭 824周 症候Bernuau（1986）暴发性肝炎 2周 黄疸 亚暴发性肝炎 212周 黄疸OGrady（1993）超急性肝衰竭 8天 黄疸 急性肝衰竭 828天 黄疸 亚急性肝衰竭 424周 黄疸,暴发性肝衰竭的分类,超急性 07天,亚急性 526周,后起病与慢性肝功能衰竭不包括在此,亚急性重型肝炎,急性

2、重型肝炎,慢性重型肝炎患者,国 内 分 型,急性重型肝炎,原来无肝病患者突然发生大量肝细胞坏死（起病14天内）肝性脑病综合征凝血酶原时间延长,亚急性重型肝炎,起病14天以上，6个月以内，凝血酶原时间延长出现肝性脑病黄胆明显上升可出现腹水或出血倾向可分为早、中、晚三期,早期 肝功能衰竭无肝性脑病和腹水中期 出现中度肝性脑病、腹水晚期 出现多器官多功能衰竭：如肝 脑病、脑水肿及肾功能不全,慢性重型肝炎,病人有慢性肝炎、肝硬化或HBV携带病史严重的肝功能不全（深度黄胆、凝血酶原时间延长）可以分为三期：早、中、晚期。,我国重型肝炎概念与西方国家的差别,肝衰竭的分型方案1,命名 定义急性肝衰竭*急性起病

3、，2周以内出现肝衰竭 的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急，15天24周出现肝 衰竭的临床表现慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为I型和II型（I型：无慢性肝病基础；II型：有慢性肝病基础）摘自2005年5月肝衰竭的诊治指南（讨论稿）,肝衰竭的分型方案2,命名 定义急性肝衰竭 急性起病，2周以内出现肝衰竭 的临床表现亚急性肝衰竭 起病较急，15天24周出现肝衰 竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上 出现急性或亚急性肝衰竭的临床 表现慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝 功能进行性减退和失代偿*摘自2005年5月肝衰竭的

4、诊治指南（讨论稿）,肝衰竭的分型方案3,命名 定义急性肝衰竭 急性起病，2周以内出现肝衰竭的 临床表现亚急性肝衰竭 起病较急，15天24周出现肝衰 竭的临床表现慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的 临床表现*分为I型和II型：I型在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭表现 II型在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿 摘自2005年5月肝衰竭的诊治指南（讨论稿）,肝衰竭的病因（常见）,肝炎病毒：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型非肝炎病毒：巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒药物及有毒物质：异烟肼、利福平、对乙酰氨基酚、中药、减肥药等、酒精、四氯化碳、毒蕈等细菌及寄生虫：严重细菌感染、血吸

5、虫,肝衰竭的病因（少见）,代谢异常：肝豆状核变性、糖代谢缺陷缺血缺氧：休克、充血性心力衰竭、心肌梗塞等自身免疫性肝炎肝移植、部分肝切除、肝脏肿瘤先天性胆道闭锁其他：创伤、中暑、妊娠急性脂肪肝等,肝衰竭的临床表现,肝衰竭实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）除肝衰竭自身的临床表现外更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现,目前我国重型肝炎的概况,目前，我国急性和亚急性重型肝炎较少见，而慢性重型肝炎多见，临床上慢性重型肝炎以腹水多见而肝性脑病少见，血浆、白蛋白减少更明显，须补充大量的白蛋白或新鲜血浆。要注意利尿剂的应用，一般多为储钾的利尿剂与排钾的利尿剂合用（如安替舒通和速尿联合用药），

6、同时要注意低血钾与腹腔感染的发生。在慢性重型肝炎时一般不用胰高血糖素胰岛素治疗，因为胰高血糖素有增加食道静脉曲张的可能，肾上腺素皮质激素在慢性重型肝炎时不用的。,肝衰竭的治疗,内科综合治疗 人工肝支持系统 肝移植,肝衰竭监测时间与项目,观察时间 观察项目持续观察 心电持续监护、鼻胃管持续吸引每小时观察1次 呼吸、脉搏、血压、中心静脉压、尿量每6小时观察1次 脑电图、肝脏大小（B超）、心肺功能、血气分析、血 清电解质、血糖每12小时观察1次 血象白细胞及红细胞计数、凝血酶原时间每24小时观察1次 血清转氨酶、总胆红素、血小板计数、部分凝血活酶时 间、血清钙磷、胸片,内科综合治疗,基础治疗：休息，

7、维持水、电解质、酸碱及热量平衡清除致病因素减少毒素生成（如内毒素、氨），纠正代谢紊乱改善肝脏血循环及提高氧供促进肝细胞再生防治一切可能或已出现的并发症：中枢神经系统（肝性脑病 与 脑水肿）继发感染 凝血功能障碍 肝肾综合征 代谢紊乱 血液动力学紊乱,多器官衰竭的基础及其发病机制,肝损伤 感染的危险性增加 无清除能力 内毒素血症多器官衰竭 胃肠道紊乱 巨噬细胞激活组织缺氧 循环改变 细胞因子释放TNF,IL-1,IL-6,针对病因和发病机制进行多环节阻断和治疗,（一）病因治疗,对乙酰氨基酚过量N-乙酰半胱氨酸（NAC）是治疗对乙酰氨基酚中毒的解毒药物。用法1：首剂口服140mg/kg，以后每4小

8、时70mg/kg，共17个分剂；用法2：首次静滴150mg/kg（加在5%葡萄糖内静滴15 min），以后4小时内静滴40mg/kg，最后16小时内100 mg/kg。,毒蕈中毒ALF大剂量青霉素G（静滴30万100万U/kg/d）水飞蓟素（静滴或口服3040mg/kg/d维持3至4天）阻止吸收、增加排泄、维持体液平衡等都是合理的治疗方法,自身免疫性肝炎给予泼尼松4060mg/d治疗可取得显著疗效妊娠期急性脂肪肝/HELLP综合征应早期识别，一经确诊即终止妊娠,病毒性肝炎单纯疱疹病毒或巨细胞病毒对阿昔洛韦有效甲型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒目前多不推荐抗病毒治疗乙型肝炎病毒是否抗病毒治疗尚存在争

9、议,针对HBV DNA 阳性患者在肝衰竭早期采用有效的抗病毒治疗，可阻止肝炎病毒的复制，甚而阻止免疫病理损伤。但是在选择抗病毒药物种类时应谨慎。干扰素拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等核苷类似物,干扰素：有一定的副反应由于免疫反应增强而加重肝坏死在肝衰竭时一般不宜早期使用,拉米夫定等核苷类似物：在HBV复制活跃的病毒性肝炎肝衰竭抗病毒治疗中的应用近年有增多趋势，LAM：100mg/天，ADV：10mg，ENT：0.5mg。不能逆转肝脏结构可提高近期生存率，不能改变结局如出现YMDD变异，使病情可能恶化,（二）免疫调节治疗,日达仙（1-胸腺素）：用法：1.6mg，每周3次对T淋巴细胞功能可能有双向调

10、整作用同时可增强抑制肝炎病毒的复制,免疫增强剂：小牛胸腺肽（Thymic peptide)16-20mg/日静滴 疗程1-2月,（）为对照组,胸腺素1的初步研究,胸腺素1 皮下注射，1.6mg/d,12天。27例患者中7例死亡，死亡率为25.92,肾上腺糖皮质激素：在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，为了抑制强烈的免疫反应和炎症反应，制止其向中晚期转化，可以慎选中晚期病例（特别是亚急性型和慢性型），当属禁忌,（三）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生,促肝细胞生长因子（HGF）：能改变其细胞膜离子转运机制调节细胞内cAMP的水平，促进肝细胞DNA合成，抑制TNF活性

11、。能使肝摄取氨基酸的量增加，为修复肝细胞提供能源和原料，保护肝细胞。,针对肝坏死的措施,胰高糖素胰岛素的治疗（双胰疗法 GI疗 法）1mg胰高血糖素810U胰岛素10葡萄糖 500ml静滴，2周为一疗程 重肝“七五”攻关组 65例 死亡32例，病死率 49.2。,其他肝细胞再生（刺激）因子Hepatocyte growth factor(HGF)临床应用结果：HGF 120mg加入10%GS 250ml 静滴，每天一次，疗程一般一个月,两组病死率的比较,P0.05,前列腺素E1（PGE1）：作为一种改善肝脏血流的药物，已在动物实验研究证明可促进肝细胞再生，防止实验性肝损伤，对肝细胞膜具有“稳定

12、”和“加固”作用。国内外文献报道在综合治疗的基础上，加用PGE1（200ug加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，10-15天为一疗程），可以降低病死率，但副作用大，限制其临床应用。,（四）其他治疗,抗内毒素治疗间歇应用广谱抗菌素，抑制肠道菌内毒素释放口服乳果糖或拉克替醇，促进肠道内毒素排泄用生大黄1020克泡饮，达到缓泻排毒作用抗内毒素单克隆抗体和抗TNF-单克隆抗体理论上可有效阻断内毒素和TNF-的有害作用，有开发前景,针对并发症进行预防和治疗,（一）中枢神经系统,肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积脑容积增加

13、，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。,肝性脑病的治疗,肝性脑病早期避免用镇静剂，可用乳果糖，但要考虑增加腹胀对随后的肝移植有影响。患者如进展为III级或IV级肝性脑病，头抬高30，作气管插管。雅博司目前作为肝性脑病的一线用药(AASLD)癫痫症状用苯妥因和低剂量苯并氮卓类药物。,肝性脑病的预防和治疗,氨基酸注射液的应用（Amino acid infusion）。15AA-800注射夜250毫升与等量10%GS串联。肝性脑病时可用6-AA 每次250毫升与等量 10%GS串联。,肝性脑病、脑水肿的处理,肝性脑病的处理,已有40多年的历史暂时性

14、降低血氨不能改善脑组织内的氨浓度可引起代谢性碱中毒,肝性脑病时，神经原与星状细胞之间的谷氨酸盐的流通发生改变，细胞外的谷氨酸盐浓度增高，突触后神经原受体对谷氨酸盐的摄取减少，星状细胞将谷氨酸盐转运至神经原减少。,乳果糖（loctulose）及乳梨醇（lactitol）（-半乳糖-山梨醇苷）日 分次口服 酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、减少内毒素血症,杜秘克治疗肝硬化肝性脑病和亚临床肝性脑病的多中心开放的临床观察,平均剂量：47.8ml/d精神症状：88.0%脑电图：86.7%总有效率：96.7%血氨：72.9%扑翼样震颤：96.2%数字连接实验：69.7%,脑水肿,脑水肿：ALF最常见且最严重

15、的并发症其发生与肝性脑病的分级相关脑水肿很少见于III级肝性脑病患者中当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%35%、65%75%甚至更高,脑水肿防治 脱水剂：25%山梨醇（Sorbitol）20%甘露醇（Mannitol）每次250ml快速加压静滴于20-30min 滴完，每4-6小时1次,地塞米松（Dexamethasone）：首剂10毫 克加适量10葡萄糖静脉推注之后每46 小时5毫克与脱水剂合用23日,脑水肿监测指标,颅内压（ICP）在ICP监测下治疗脑水肿，基本要求是使ICP维持在2025mmHg以下。脑灌注压（CPP）CPP=平均动脉压ICP，应维持在5

16、060mmHg以上。,关于安装硬膜外ICP监测仪的最佳时机，一般主张在III级肝性脑病或由III级向IV级过渡时安装。以便及时调整治疗，并作为肝移植与否的参考指标。,脑水肿的治疗（1）,应用甘露醇是治疗脑水肿的主要方法。当ICP轻、中度升高，血浆渗透浓度320mosm/L时，应快速静脉推注甘露醇0.51g/kg，5分钟内推完，必要时可重复一到二次以预防ICP反跳。,脑水肿的治疗（2）,反复用甘露醇等综合方法治疗无效者，称为“顽固性ICP升高”。此时应考虑用巴比妥静脉注射疗法。巴比妥盐疗法容易引起低血压，必须在连续监测ICP和血压的情况下应用，维持 CPP在5060mmHg以上，为最适宜剂量。具

17、体方案是：戊巴比妥100150 mg，每15分钟静推1次，共1 小时4次，然后持续静滴13mg/kg/h。,脑水肿的治疗（3）,增加通气使PaCO2降至2530mmHg以下，可通过血管收缩减少脑血流，从而快速降低ICP，但效果短暂。用全身适度降温疗法（3234），亦可以防治脑水肿。（见下表）,急性肝衰竭和其他难治性颅内高压患者适度降温的作用,指标 制冷前平均值 制冷后平均值血流量 1030 440*ml/(kg*min)颅内压 45 16*mmHg脑灌注压 45 70*mmHg脑氨代谢率 260-3*mmol/(kg*min)*p0.05,（二）继发感染,细菌感染自发性细菌性腹膜炎胆道系统感染

18、肠道感染呼吸道感染泌尿系统感染败血症,真菌感染真菌性肺炎真菌性肠炎泌尿系统感染全身播散性真菌感染真菌性脑膜炎,约30ALF并发感染者无临床表现，仅部分有发热及白细胞升高，肝坏死亦常出现此种现象，增加诊断困难性。,ALF出现下列表现时，应高度怀疑并发感染：1.不明原因的动脉平均压降低；2.肝性脑病恶化而颅内压不升高；3.发生严重酸中毒；4.合并弥漫性血管内出血；5.不明原因的尿量减少，而心血管充盈压正常。,继发感染的治疗原则,针对继发感染部位及病原菌选用敏感药物；尽量用杀菌剂，剂量要足，使感染部位能维持有效的药物浓度；避免应用有肝损害可能性的药物；不要放松对ALF本身及其并发症的治疗；注意支持治

19、疗。,感染的防治,有细菌感染时，选用对肝肾无毒性的抗生素：氨苄青霉素、氧哌嗪青霉素等第三代头孢菌素,感染的防治,厌氧菌感染 甲硝唑,感染的防治,霉菌感染：大扶康制霉菌素外源性双歧杆菌可抑制肠道内大肠杆菌，并降低门静脉血中的内毒素水平,（三）凝血功能障碍,凝血因子合成减少纤维蛋白原维生素K依赖性凝血因子合成减少：因子II因子VII、和因子等抗凝物质合成减少抗凝血酶III（AT-III）蛋白C 等,凝血因子和抗凝因子消耗增多（纤溶）原发性纤溶亢进继发性纤溶血小板数量和功能的异常血小板数量减少血小板功能异常毛细血管脆性增加,凝血机制障碍,临床表现：皮肤紫癜、淤斑 牙龈及口腔粘膜出血 注射部位出血 消

20、化道出血 颅内出血,凝血机制障碍,凝血酶原时间延长 DIC的产生 血小板功能的量和质的缺陷,出血的防治,凝血酶原复合物（PCC）：含有、凝血因子,H2受体拮抗剂,可预防胃粘膜因胃酸过多 发生糜烂而出血 雷尼替丁 制酸剂：奥美拉唑,降低门脉压力,心得安：剂量：以减慢心率25为度，合用西咪替丁时，因相 互作用剂量可减少，如仍有消化道可用善得定（Sandostatin）,出血的防治,凝血因子的补充：新鲜血浆：增强患者免疫调控能力补充多种凝血因子（特别是因子）补充血容量，减轻血液粘稠度，改善微循环补充白蛋白，提高血浆渗透压，减少脑水肿、消除腹水及水肿增加机体抗感染能力,凝血障碍的治疗（1）,对无出血征

21、象的病人，预防性输注新鲜冰冻血浆（FFP）并不能减少ALF患者出血的发生率和死亡率。当有活动性出血或进行侵入性的检查或治疗时，可应用：FFP剂量2-4单位，每612h静滴1次，可部分改善凝血指标。,凝血障碍的治疗（2）,ALF患者有可能存在VitK缺乏，为此可给予5-10mg/d皮下注射。若纤维蛋白原减少，可输注纤维蛋白原制剂每次1.5克，每4天1次，出血停止2天后停用。在尿量比较多的情况下可用PPSB,凝血障碍的治疗（3）,对于补充血小板制剂，指征各不相同。一般认为应维持血小板计数50*109/L以上。ALF患者应给予H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，以减少应激引起的酸相关性胃肠道出血。,新鲜血

22、浆、白蛋白的补充,A：增强患者免疫调控能力；B：补充多种凝血因子、防止出血；C：扩充血容量减轻血液粘稠度，改善微循环；D：补充白蛋白，提高血浆渗透压，促进利尿；E：增强机体抗感染能力，并有抗自由基作用。,（四）肝肾综合征,定义：在严重肝细胞坏死后，产生全身血流动力学改变的基础上，导致肾血管痉挛，肾灌注量不足，致肾小球滤过率下降，尿量、尿钠排出减少，发生肾功能衰竭。,肾脏并发症,肝肾综合征（临床实验室及形态学上都无肾 脏病表现）少尿；24小时尿量400-500ml无尿：24小时尿量40-50ml,肝肾综合征的分型,I 型 II型心脏指数 正常或降低 升高血压 正常或降低 降低（下降4kpa）周围

23、血管阻力 正常或升高 降低下降容量 降低 正常尿钠含量 10mmol/L 10mmol/L动静脉氧差 正常 减少发病数 少见 多见其他表现 有难治性腹水，肝静 肝性脑病 脉锲嵌压升高，下腔 肝脏损害的进一步诱因如 静脉与右房压力递度 出血、手术等 增加,肝肾综合征的治疗（1）,在HRS未发生前应积极治疗原发肝病。在治疗原发肝病时预防HRS诱因的临床措施:1.避免使用有肾毒性的药物如庆大霉素等；2.及时控制消化道出血及继发感染，适当选用利尿 剂，且剂量不宜过大；3.避免大量放腹水；,肝肾综合征的治疗（2）,在治疗原发肝病时预防HRS诱因的临床措施:4.避免应用能抑制前列腺素合成的非激素类抗炎止痛

24、药如消炎痛、扶他林、布洛芬等；5.及时纠正因呕吐、腹泻失水而导致的血容量降低，及时纠正低蛋白血症。及时补充血浆或人体白蛋白等血浆容量扩张剂。血管活性药物的应用：特利加压素：剂量为2mg/d，增加肾小球滤过率，尿量也增加。,肝肾综合征的处理,严格控制摄入量不用对肝肾功能损伤的抗生素如庆大霉素等停用凝血酶原复合物，因它引起肾血管内血栓形成而凝血，使尿量减少。,肝肾综合征的处理,利尿剂的应用：速尿、安体舒通多巴胺有扩张肾血管，改善肾血流量的作用6542有改善微循环的作用,肝肾综合征的处理,透析治疗：无效造成严重高血压，感染及出血，但可延长存活时间，对药物中毒所引起的急性重型肝炎较为理想。支持病人度过

25、 HRS，等待肝移植。,（五）代谢紊乱,低氧血症/组织低氧 低血糖 电解质平衡紊乱 低钠 低钾 低氯 低镁 低钙 低磷 酸碱平衡失调 代碱 呼碱 代酸 呼酸,代谢紊乱治疗（1）,高压氧治疗：消除循环系统的低氧血症，减少脑水肿的发生或减轻其程度，改善全身的能量代谢过程。防治低血糖：严密监测血糖变化，防治低血糖采用20高渗葡萄糖/右旋糖输注，以维持血糖于3.3mmol/l水平以上；若同时存在肾衰竭及液体超负荷，则用50葡萄糖输注。,代谢紊乱治疗（2）,纠正电解质、酸碱平衡紊乱 1.低钠血症：血清钠120mmol/l，以限制水的摄入为主；血清钠120mmol/l，宜积极处理：应用渗透性利尿剂，排水多

26、于排钠；慎用高张盐水：3氯化钠溶液100150ml静滴；抗利尿激素受体拮抗剂及K阿片样激动剂。,注意:避免补钠过快和过多，引起脱髓鞘病变！,代谢紊乱治疗（3）,纠正电解质、酸碱平衡紊乱 2.低钾低氯血症：常引起代谢性碱中毒，尿量正常者常规补充10氯化钾3040ml，有低钾血症者，则剂量酌情提高，同时注意肾功能变化。3.低镁低氯血症：往往与低钾血症共存，单纯补钾不能纠正低钾者，宜同时补镁，可用门冬氨酸钾镁溶液加入葡萄糖液内静滴，或10硫酸镁肌注。,代谢紊乱治疗（4）,纠正电解质、酸碱平衡紊乱 4.酸碱失衡：代谢性碱中毒补充氯化钾同时可用精氨酸盐酸盐；呼吸性碱中毒以纠正原发病及通气过度为主；代谢性

27、酸中毒除纠正低氧血症、改善微循环、减少无氧代谢生成的酸性产物外，可用谷氨酸盐溶液，慎用或适量用碳酸氢钠溶液。,（六）血液动力学紊乱,外周血管阻力降低心输出量代谢性增加组织血液灌注不良乳酸酸中毒,预后不良,血液动力学紊乱的治疗,对血流动力学不稳定的患者，应作肺动脉插管，保证足够血容量补充。在补充血容量后，如平均动脉压仍不能维持在5060mmHg，可给予肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺。组织灌注不良与NO代谢紊乱有关。NAC通过微循环水平增加了NO的局部合成和作用，稳定血液动力学改变。,N-乙酰半胱氨酸（NAC）,是谷胱甘肽（Glutathione，GSH）前体GSH是机体保持细胞完整性，维持细胞生

28、理功能所必需。改善心肺功能剂量：140mg/kg，2天后该为70mg/kg，疗程2周,静脉应用NAC对15例急性肝衰竭（13例非甲非乙，2例甲型肝炎）全身血液动力学作用，平均值（范围）,*:P0.05,*:P0.01,*:P0.001,人工肝支持系统,治疗目的：延长病人生存时间，促进残存肝细胞迅速再生，肝功能逐渐改善，并过渡到完全恢复；病人在等待肝供体期间，可治疗严重并发症，渡过难关，以获得肝移植机会。,人工肝支持系统,现阶段人工肝研究大多仍处于中间型ALSS（血浆置换等）的研究阶段，新型生物人工肝的研究才刚刚起步，欲使患者通过肝再生而恢复，还需要进一步努力。,国内中间型人工肝的临床疗效,人工

29、肝治疗慢性重型肝炎的疗效,注：P0.05,生物人工肝的临床疗效,*:研究对象为暴发性肝炎或暴发性肝衰竭,急性肝衰竭的存活率-仅3-4级肝性脑病,甘露醇,肝移植,当前的病死率（日本）,国内19741990重肝病死率,肝移植,肝移植是各类终末期肝病患者，包括急慢性肝功能衰竭患者最后可能有效的治疗措施。当患者预后指标提示濒临死亡，应进行急诊肝移植。,自96年底召开了全国器官移植学术会议后，掀起了高潮，特别是近2年，并表现以下特点：1，疗效明显改善，长期存活从264天上升到超过 30个月的存活记录。2，指征发生变化，从肝癌到终末期肝硬化。3，开展新手术，如背驮式原位肝移植、部分肝移 植等。4，静脉转流

30、系新技术与新免疫抑制剂的应用。,紧急肝移植的指征,凝血酶原时间50秒血清胆红素300umol/L年龄40岁出现黄疸与肝性脑病间隔时间7天动脉血酮体比（乙酰乙酸盐/羟丁酸盐）10ng/L,暴发型肝衰竭的肝移植结果,*：婴儿和儿童,The number of living donor liver transplantations Performed in the United States,Wiesner:Mayo Clin Proc,2003.197-210,急性肝衰竭的存活率-仅3-4级肝性脑病,甘露醇,肝移植,肝移植适用于任何原因导致的急慢性肝功能衰竭，但术前必须对患者进行全面评估。（一）肝

31、移植手术的必要性（二）证明所有其他治疗方法均已无效（三）移植中心对患者接受移植可能性 进行全面估评,肝移植术前评估,Mayo评分适用PBC患者(变量为胆红素、白蛋白、PT、年龄、浮肿)Child-Pugh分级最早用于肝硬化并发静脉曲张出血患者门腔分流手术的危险性分级，以后成为评估慢性肝病患者预后的简单方法(变量为胆红素、白蛋白、PT、腹水、肝性脑病)。10 33%在1年内死亡79 80%5年56 90%5年,确定肝移植手术的必要性,（不作移植也可存活）,终末期肝病预后模型(MELD)最初于用于评价TIPS术后患者的短期预后 变量为:胆红素、国际PT时间标准化比(INR)和血清肌酐 评分6-40

32、相对90%-7%的3月生存率。目前,改良模型已用于美国供肝分配网候选患者的优先排序。用于判断患者的短期生存情况和判断术后死亡危险性。,国际PT时间标准化比(INR)=（PT/正常对照）ISIMELD计分=3.78 loge(血清胆红素mg/dl)+11.2 loge(INR)+9.57 loge(血清肌酐mg/dl）+6.4,目前美国肝移植1、3和5年生存率分别为88%、89%和75%。MELD评分15或者CTP评分7的可延长生存时间。评估要数周，等待供肝的时间不确定，术前合理干预治疗非常重要。,肝硬化患者出现肝功能失代偿CTP7 和 MELD10者或上述患者首次出现主要并发症（腹水，静脉曲张

33、破裂出血，或者肝性脑病）者应列入肝移植登记(-3)。,慢性肝病儿童的发育偏离正常生长曲线，或发生肝功能障碍、门脉高压症者应行肝移植应列入登记(-3)。型肝肾综合征患者应尽早施行肝移植(-3)。,对于慢性肝病患者应首先考虑特异性疗法。只有当其他有效疗法均告失败，才考虑施行肝移植(-3)。某些危急的肝病患者治疗效果尚不肯定，应同时开始特异治疗和肝移植可能性的评估。,其他治疗方法,（一）慢性非胆汁瘀积性肝病1.丙型肝炎 慢性丙型肝炎失代偿肝硬化患者应考虑肝移植（-3）。移植前患者应进行抗病毒治疗，但要警惕不良反应的发生(-3)。因不良反应的危险性增加，移植后丙型肝炎的相关治疗应当谨慎，而且应在移植科

34、医师监督下进行(-2)。,肝移植适应证,2.乙型肝炎 慢性乙型肝炎失代偿肝硬化患者应与移植中心配合抗病毒治疗(-3)。失代偿肝硬化患者应避免使用干扰素，因有加剧肝病恶化的危险（-3）。移植术中及术后均应进行抗病毒治疗（-3）。,3.自身免疫性肝炎 自身免疫性肝炎肝功能失代偿而无法进行药物治疗患者应考虑肝移植(-3)。由于复发和排斥反应的危险性较高，自身免疫性肝炎患者需要更大剂量的免疫抑制剂(-3)。,4.酒精性肝硬化 酒精性肝病肝移植候选者的评估应谨慎，应由有经验的成瘾行为管理专家参与（）。戒酒至少3-6月后再考虑肝移植，这可避免无需肝移植患者接受不必要的手术（-2）。,（二）胆汁瘀积性肝病1

35、.原发性胆汁性肝硬化（PBC）肝移植是PBC肝功能衰竭的唯一有效治疗方法（-2）。有些无法控制的瘙痒症患者也是肝移植的适应证（）。,2.原发性硬化性胆管炎（PSC）肝移植是PSC失代偿肝硬化的唯一有效治疗方法（-2）。同时合并PSC和胆管癌患者不适合肝移植，除非临床实验需要(-3)。由于炎症性肠病患者结肠癌的发生率高，在移植术前和术后应进行常规结肠镜检查（-3）。,3.儿童胆汁瘀积性肝病 胆道闭锁患儿如果无法施行肝门胆肠吻合术，或尽管吻合成功，仍然发生难治性门脉高压或肝功能衰竭者，可考虑肝移植（）。综合征型或非综合征型的肝内胆汁瘀积患儿可考虑施行肝移植，能明显延长生存时间，提高生存质量，减轻瘙

36、痒症（）。,先天性肝内胆管发育不良症(Alagille综合征）的患儿应筛查先天性心脏病（）。囊性纤维化患者的肝移植评估应包括肺脏疾病（）。,（三）代谢性肝病1.-1抗胰蛋白酶缺陷症 肝移植是-1抗胰蛋白酶缺陷症失代偿肝硬化唯一有效治疗方法(-3)。-1抗胰蛋白酶缺陷症的肝移植评估也应包括肺脏疾病（）。,2.Wilson病 紧急肝移植是Wilson病暴发性肝功能衰竭的唯一有效治疗方法(-3)肝移植也适用于药物治疗无效的失代偿患者（-2）。肝移植不应作为神经性Wilson病的首选治疗，因为多数患者通过药物治疗能使肝病得到控制（）。,3.非酒精性脂肪性肝炎和隐源性肝硬化 部分非酒精性脂肪性肝炎（NA

37、SH）失代偿肝硬化患者可考虑肝移植。术后应进行代谢监测（）。部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者可考虑肝移植。由于可能存在非酒精性脂肪性肝炎,这些患者应筛查代谢情况（）。,4.遗传性血色病 所有新确诊的肝硬化患者需用血清学方法筛查血色素沉着症，对可疑病例作遗传学检查（）。遗传性血色病患者移植后生存率低于其他的病因肝病患者。由于心脏并发症的增加，术前要进行心脏评估（-3）。这些患者移植前应进行静脉放血治疗（）。,5.新生儿血色素沉着症 肝移植是新生儿严重血色病的唯一有效治疗方法。建议在移植中心作紧急评估（-3）。,6.高酪氨酸血症和糖原贮积病 高酪氨酸血症如并发肝细胞肝癌(HCC),且满足HCC肝移

38、植标准的患儿应该优先施行肝移植（-3）。合并高酪氨酸血症及糖原贮积病且药物治疗无效的患儿考虑肝移植(-3)。应当仔细筛查移植候选患儿肝外并发症（）。,（四）代谢性疾病伴肝外严重病变1.淀粉样变性病和高草酸盐尿症 淀粉样变性病患者发生器官终末损害前，应进行肝移植以纠正代谢缺陷（-3）。高草酸盐尿症患者应考虑肝移植或肝肾联合移植（-3）。,2.尿素循环障碍和支链氨基酸代谢障碍 发生进行性肝外损伤的患儿病死率高,在饮食调整以及纠正酶缺陷和代谢紊乱的特异性药物无效时,可考虑肝移植(-3)。只有活体供肝的酶活性达到纠正受体酶缺陷要求时,才能施行活体肝移植()。移植前评估神经系统损伤程度()。,（五）肝脏

39、恶性肿瘤1.肝细胞肝癌（HCC）无法手术切除且限于肝内的HCC(-2)单肝癌结节直径小于5cm或3个以下直径小于3cm癌结节，且不侵及血管和肝以外脏器者疗效最佳（-2）。满足以上原则的肝癌患者在6个月内获得供体则疗效理想（-2）。,2.肝母细胞瘤 肝母细胞瘤限于肝内并无法切除者（-3）。3.纤维板层型肝癌和血管内皮瘤 无法切除并无肝外转移的纤维板层型肝癌（）。无法切除的上皮样血管内皮瘤()。4.胆管癌 胆管癌患者施行肝移植仅限于少数几个移植中心的临床试验（）。,（六）暴发性肝功能衰竭 暴发性肝功能衰竭患者应尽快进入移植中心进行监护治疗（）。这类患者几无自愈可能，应尽快施行肝移植（-3）。,（七

40、）其他 Budd-Chiari综合征患者肝移植必须慎重，应首选其他有效治疗方法()。转移性神经内分泌肿瘤患者的肝移植仅限于经完善的内科治疗症状持续存在又无法手术切除的病例()。肝移植有时适用于多囊性疾病患者（）。,（八）再次肝移植 再次肝移植是延长首次移植物无功能患者生命的唯一方法,有助于提高群体生存率,适用于某些原发性移植物无功能,肝动脉栓塞,严重排斥反应,或复发性肝病患者(-3)。再次肝移植生存率比首次低,费用也高。,再次肝移植必须在患者出现严重的肝肾功能不全以前进行(-3)。再次肝移植在紧急情况下应慎重考虑，成功几率小的患者应避免()。,肝移植决非移植外科一个学科的问题，而是涉及多学科，包括终末期肝病处理、围术期及并发症处理和基础肝病处理的肝内科，以及麻醉、神经、呼吸、心血管、肾脏和血液、病理、中心实验室等学科良好的团队协作。,谢谢！,