全国医院工作制度.ppt

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1、全国医院工作制度 与人员岗位职责,血液透析室消毒隔离制度,血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。任何人进入透析间应更衣、换鞋。严格划分清洁区、污染区。各项操作必须严格执行规章制度和操作常规。设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。,血液透析室消毒隔离制度,血液透析治疗室每日早、中、晚（每班患者透析前后）开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养一次。每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检

2、查。,病房消毒隔离制度,医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。,病房消毒隔离制度,每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。注射器使用

3、后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。,病房消毒隔离制度,便盆每周用含氯制剂（如：1000mg/L 健之素）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒剂）溶液中，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌

4、后备用。,病房消毒隔离制度,床单元隔离：隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。清洁区挂避污纸，以便随时使用。隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（如250mg/L 健之素）溶液。患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。,病房消毒隔离制度,床单元隔离：隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（如 2000mg/L 健之素）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡 30 分钟后清洗干净,晾干备用。保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负

5、压状态。脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。,病房消毒隔离制度,凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行“双蒸”处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。对麻醉机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。,病房消毒隔离制度,各种内窥镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手

6、，必要时用消毒液泡手。转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。医疗垃圾与生活垃圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，医疗垃圾应在48小时内送到医院集中地。,治疗室工作制度,保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。各种内、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。,治疗室工作制度,严格执行无菌技术操作，进入治疗室必

7、须穿工作服、戴工作帽及口罩。干缸无菌持物钳，每4小时更换。已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理，不得返回治疗室。无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。,换药室工作制度,严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)定期检查，无过期物品。换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。特殊感染用物不得

8、在换药室处理。,换药室工作制度,污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。换药室每日紫外线照射消毒二次，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。,供应室消毒隔离制度,严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单线行走，不可逆行。应做到工作区与生活区分开，污染物品与清洁物品分开，初洗与精洗分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要

9、洗手换鞋方可进入。供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒。各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。,供应室消毒隔离制度,回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。消毒液需每日更换，现用现配，并对消毒剂浓度进行检测。所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。,供应室消毒隔离制度,对高压灭菌器进行效果监测，每日晨起第一锅做 B-D 试验；每锅次进行监测并存档；每个灭菌包应采用化学指示卡

10、、化学指示胶带进行灭菌效果监测；每月用生物指示剂“嗜热肪杆菌芽孢”监测灭菌器效果，结果存档。严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记及工号。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。,供应室消毒隔离制度,严格遵守无菌物品有效期：所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响。棉布包装材料和开启式容器：温度25以下、相对湿度为40-60%时，有效期为七天；其它材料，如一次性无纺布、一次性纸塑包装材料：证实该包装材料能阻挡微生物渗入，有效期可相应延长，至半年或以上。每月对

11、空气、无菌物品、一次性无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。,手部卫生规范与质量监管制度,在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。,手部卫生规范与质量监管制度,洗手的指征 进入或离开病房前必须洗手。在病房中由污染区进入清洁区之前。处理清洁或无菌物品前。无菌技术操作前后。手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。,手部卫生规范与质量监管制度,洗手的指征 接触病人伤口前后。手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后 在同一病人身上，从污

12、染部位操作转为清洁部位操作之间。戴手套之前，脱手套之后。戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。使用厕所前后。,手部卫生规范与质量监管制度,手消毒指征 为患者实施侵入性操作之前。诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。接触感染伤口和血液、体液之后。接触致病微生物所污染的物品之后。双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。,手部卫生规范与质量监管制度,手部卫生的监督管理 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。使用正确的洗手（六步洗手法）和手消

13、毒方法，并保证足够的洗手时间。确保消毒剂的有效使用浓度。定期进行手的细菌学检测,医院感染管理制度,医院要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。,医院感染管理制度,医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价

14、和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。,医院感染管理制度,建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。,医院感染管

15、理制度,执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。应当按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。,医院感染监测管理制度,医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资

16、料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。,医院感染监测管理制度,每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10，漏报率低于20。对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。医院感染发生率低于10；一类切口手术部位感染率低于0.5。,医院感染监测管理制度,消毒灭菌效果的监测：医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到 100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行医院消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏

17、膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准 血液透析室：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。,医院感染监测管理制度,环境卫生学的监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。

18、,医院感染的消毒隔离制度,医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。,医院感染的消毒隔离制度,根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌

19、或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。,医院感染的消毒隔离制度,化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。,医院感染的消毒隔离制度,病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。手

20、部皮肤的清洁和消毒执行卫生部消毒技术规范（2002年版）。,医院感染的消毒隔离制度,地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。,医疗废物管理制度,医院应应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。,医疗废物管理制度,处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。严密防护：防护对象：进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切吸痰时。防护要求：在加强防护的基础上，可使用面罩。,谢谢大家！,