偏瘫患者肩关节半.ppt
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1、偏瘫患者肩关节半脱位的诊断、治疗、护理及预防,河南宏力医院康复科张磊,为什么关注偏瘫患者的肩关节半脱位,偏瘫后患者常见的并发症:1.肩关节半脱位 2.肩-手综合症 3.肩痛 4.体位性低血压 5.褥疮 6.足下垂 7.关节挛缩 8.深静脉血栓形成 9.废用性骨质疏松,什么是肩关节半脱位,又称脱臼 即组成关节各骨的关节面,失去正常的对合关系。肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。,肩关节半脱位的发生机制,肩关节半脱位的常见原因,常因间接暴力所致,如跌倒时上肢外展外旋,手掌或肘部着地,外力沿肱骨纵轴向上冲击,肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊,向前下脱出,形成前脱位。肱骨头被推至肩
2、胛骨喙突下,形成喙突下脱位,如暴力较大,肱骨头再向前移致锁骨下,形成锁骨下脱位。后脱位很少见,多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位,肩关节脱位如在初期治疗不当,可发生习惯性脱位。,偏瘫患者肩关节半脱位的原因,偏瘫患者肩关节半脱位的致因尚不十分清楚,目前主要考虑有如下几个方面:A.冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下;B.肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长;C.肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转.,冈上肌及三角肌后部为主的肩关节周围肌肉的机能低下,以三角肌,尤其是冈上肌为
3、主的肩关节周围起稳定作用的肌肉瘫痪、肌张力低下,被认为是肩关节半脱位最重要的原因。这些肌肉瘫痪后在上肢重量的牵拉下,可产生肩关节半脱位。肌张力低下的软瘫期患者其肩关节半脱位的发生率明显高于痉挛期患者,随着肌张力的逐渐提高,半脱位可随之减轻或消失。,肩关节囊及韧带的松弛、破坏及长期牵拉所致的延长,在软瘫期关节囊及韧带,是保持肩关节于正常位置的唯一组织。半脱位多发生在病后第4周左右患者坐起活动后。推测肩关节半脱位系在上肢重量及或外力的牵拉下,关节囊及韧带遭到破坏,变得松弛、延长所致。肩关节半脱位随着肌张力的恢复可出现不同程度的改善,在精神紧张及用力时通过联合反应的作用甚至可复位。不过一旦关节囊韧带
4、松弛延长,即使瘫痪完全恢复,其在静态坐位下仍可呈现半脱位,考虑这与已经松弛的关节囊及韧带不能恢复原来的张力,加之患者肩胛骨下旋,使肩关节处于相对外展位,从而使固有的绞索机制难以发挥作用有关。,肩胛骨周围肌肉的瘫痪、痉挛及脊柱直立肌的影响等所致的肩胛骨向下旋转,有试验显示处于麻醉下的正常人,在外展上肢时也容易出现半脱位。推测肩关节半脱位的程度可能与肩胛骨下旋及肱骨相对外展的程度有关。但肩胛骨位置和肱骨外展与半脱位之间的关系尚有疑问。,肩关节半脱位的临床表现,1.疼痛和压痛关节脱位时,局部出现不同程度的疼痛,活动时加剧。单纯关节脱位的压痛一般较广泛,不像骨折的压痛点明显和局限。例如,肩关节前脱位时
5、不但肩峰下有压痛,而且肩关节前方也有压痛。,2.肿胀关节脱位时,关节周围软组织损伤,血管破裂,组织液渗出,充满关节囊内外,因而在短时间内就会出现肿胀。若血管破裂则出血较多,形成血肿。一般单纯性关节脱位,肿胀多不严重且较局限;若合并骨折时肿胀严重,并且伴有皮下瘀斑,甚至出现张力性水疱。,3.功能障碍因暴力致使关节脱位,引起关节面相对位置失常,关节周围肌肉撕裂,出现反射性肌肉痉挛;加之疼痛,患者精神紧张,或怕痛不敢活动,造成脱位的关节功能部分障碍或完全丧失。,特有体征,1.关节畸形关节脱位后,骨端关节面脱离了正常位置,关节骨性标志的正常关系发生改变,与健侧对比不相对称,则出现畸形,如肩关节脱位时呈
6、“方肩畸形”,2.关节盂空虚与关节头脱出关节完全脱位时,因关节头全部脱离了关节窝,造成关节盂空虚,摸之有凹陷,并在其前、后、上、下的不同位置上可触摸到脱出的关节头。,3.弹性固定发生脱位后,其关节周围未撕裂的筋肉产生痉挛,将脱位后的骨端保持在特殊的位置上,当被动活动远端肢体时,可轻微运动,但有弹性阻力,去除这种外力后,关节又弹回到原来的这种特殊位置。这种现象称为弹性固定。,4.伤肢轻度外展,不能贴紧胸壁,如肘部贴于胸前时,手掌不能同时接触对侧肩部(Dugas征,即搭肩试验阳性)。,6.上臂外侧贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝(直尺试验)。,肩关节前脱位的分型,肩关节半脱位并非于偏瘫后马上
7、出现,多于开始坐位活动后才发现。早期患者可无任何不适感,部分患者当患侧上肢在体侧垂放时间较长时可出现牵拉不适感或疼痛,当上肢被支撑或抬起时,上述症状可减轻或消失。随着时间的延长可出现较剧烈的肩痛.,诊断方法,1.询问病史2.触诊3.X片,外伤性肩关节半脱位的治疗,1、手法复位。2、手术复位。3、习惯性肩关节前脱位的治疗。,脱位后应尽快复位,选择适当麻醉(臂丛麻醉或全麻),使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下(如75100毫克杜冷丁)进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔,禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经等附加损伤。常用复位手法有三种。1)足蹬法(Hippocra
8、tes法)。2)科氏法(Kochers法)。3)牵引推拿法。,有少数肩关节脱位需要手术复位,其适应症为:肩关节前脱位并发肱二头肌长头肌腱向后滑脱阻碍手法复位者;肱骨大结节撕脱骨折,骨折片卡在肱骨头与关节盂之间影响复位者;合并肱骨外科颈骨折,手法不能整复者;合并喙突、肩峰或肩关节盂骨折,移位明显者;合并腋部大血管损伤者。,习惯性肩关节前脱位多见于青壮年,究其原因,一般认为首次外伤脱位后造成损伤,虽经复位,但未得到适当有效的固定和休息。用手术治疗,目的在于增强关节囊前壁,防止过分外旋外展活动,稳定关节,以避免再脱位。手术方法较多,较常用的有肩胛下肌关节囊重叠缝合术(Putti-Platt氏法)和肩
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