住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理.ppt
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1、住院患者跌倒、坠床、压疮的的风险评估及管理,万源市中心医院 王明桂,一、住院患者跌倒/坠床风险评估及管理,住院患者跌倒/坠床危险因素评估住院患者跌倒危险因素评分跌倒/坠床的管理高危病人的告知内容,住院患者跌倒危险因素评估,跌倒是老年人易发生的意外事件,在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残,它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷,还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件,许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前为止研发的跌倒评
2、估量表很多,我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于2008年设计的住院患者跌倒危险因素评估量表,,共包括8个项目:生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分,总分为08分,分数越高,表明跌倒危险因素越大。,住院患者跌倒危险因素评估量表,住院患者跌倒坠床危险因素评分,生活自理能力:生活能部份自理,白天过半时间要卧床或坐椅。肢体活动能力:活动障碍、肢体截瘫。视力障碍:单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。辅助工具:拐杖、手杖、轮椅、平车。跌倒史:最近一年内有不明原因的跌倒经历。服用影响意识和活动的药
3、物:散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。,住院病人跌倒危险护理措施表,与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表,根据评估结果采取相应的护理措施,并以画“”的形式按是、不需来反应护理项目的落实情况,护理措施表上的项目可分阶段落实,注明各项目落实日期,已落实项目请患者或家属在表上签字确认。住院病人跌倒危险护理措施表,跌倒坠床的管理,评估方法:用跌倒坠床危险因素评估表进行评估评估环节:入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治 疗。评估频次:病情稳定者入院/转入时评估一次即可;病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次;首次评估病人跌倒风险总分4分,需每周评估二次,
4、待 病情稳定,总分4分,不再评估。,高危人群管理,跌倒/坠床评分总分4分,床尾挂谨防跌倒标识;护理记录上需有记录,提示病人有跌倒危险性;留陪伴,并宣教有关注意事项;病床高度要适中,床、椅轮子要固定;生活所需用物放在病人易拿取处,协助大小便;病室光线充足,地面保持干燥。使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20CM以上必要时取掉床基。,加护床栏,下列病人需常规使用床栏,以防坠床:-任何原因造成视觉障碍的病人;-任何意识改变的病人;-入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人;-鎮静或麻醉恢复阶段的病人;-躯体/肢体移动障碍的病人;-活动不便的老年病人。-小儿外科病人。,发生跌倒/坠床后怎么办?,一旦
5、患者不慎跌倒/坠床时,护士应立即到患者身边,通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点,迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。配合医生对患者进行检查,根据伤情采取必要的急救措施。加强巡视至病情稳定。及时准确记录,做好交接班。立即向护士长报告,护士长须向护理部上报警讯事件,填写事件经过,原因分析,整改措施。,高危病人告知内容,行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人,请家属左右陪伴,协助活动。下床时请慢慢起身,特别是在服用某些特殊药物时,如降压、安眠药等。当您需要协助时,请按呼叫铃,护士会来到您的身边。保持地面干燥,如地面弄湿,及时按呼叫铃请相关人员
6、处理。卧床时请拉起床栏,特别是病人烦燥不安、意识不清时。将您的物品收纳于柜中,保持走道通畅。,高危病人告知内容,请穿合适尺码的鞋和衣裤,以免伴倒。将您的生活用品放在您容易取到的地方。病房保持灯光明亮,使你行动方便。上厕所时如您有需要,请按呼叫铃。,二、压疮的风险评估及管理,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但并非全部,有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。,压疮的定义:
7、,是机体某一部位因长期过度受压,由压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见,特别是瘫痪患者。,压疮发生率(国外有关资料统计),住院老年人,发生率为1025。急救医院,发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。压疮病人的护理量增加50%.,压疮转变率,如果事先做一个压疮(PU)发生危险因素评估,凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU。采取措施的病人只有38.2%会发生PU。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力
8、、新的制度指导原则,PU发生率可降至11.5%。有学者做了一项调查:已发生的PU中95%是可以预防的,而只有5%是属于不可避免的。,压疮发生的原因,内源性因素外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉:感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应,肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍,缺血可使纤维蛋白溶解力下降,易致血栓形成造成组织坏死。营养:常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍 3.组织灌注状态:各种疾病引起的灌注不足。,压疮发生的内源
9、性因素,4.年龄:老年人 70岁的老年病人5.体重:肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温:发热病人7.精神心理因素:精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞,导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为1230mmHg当局部压力16mmHg,即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力3035mmHg,持续24h,即可引起压疮。,垂直压力造成皮肤损害的特点,1.与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时,皮肤内血流降至正常的33%;承受69mmHg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。翻身间隔时
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