伤口评估与护理记录.ppt

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1、,内容,Title here,Marketer,Title here,Marketer,伤口的定义 伤口是正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。,01,表皮层,真皮层,皮下组织,伤口的分类,02,愈合时间,急性慢性,受伤原因,机械性射线温度化学血管性,部分皮层全皮层,红色黄色黑色粉色混合色,损伤程度,颜色,急性伤口,机体遭受创伤后所造成组织的损伤或缺损，常形成伤口或创面。急性伤口通常在两个星期内自行愈合。,慢性伤口,由于伤口感染、异物残留的等因素导致伤口愈合过程受阻，愈合时间超过两个星期的伤口。,根据愈合的时间和

2、长短,急性伤口-手术后切口-烧伤-供皮区-皮肤擦伤,慢性伤口-压疮-糖尿病足、癌性溃疡-下肢血管性（动脉/静脉/混合型)溃疡-非典型性溃疡，其他难以愈合的伤口,机械性,射线 血管性,根据受伤原因分类,温度,电源性,化学,机械性伤口-手术后切口-压疮-,受辐射线引起的伤口,血管性病变伤口-静脉性溃疡-动脉性溃疡,温度损伤的伤口-烫伤-烧伤-冻伤,化学损伤伤口-强酸-强碱,电源性伤口,部分皮层损伤的伤口:,皮肤的损伤累及表皮层或真皮层，没有深入到皮下组织。,全层皮层损失的伤口,皮肤损伤从表皮、真皮一直蔓延到皮下脂肪、筋膜、肌肉、肌腱及骨骼。,以皮肤的生理结构来分,红色伤口,黄色伤口,黑色伤口,混合

3、伤口,根据伤口内组织的颜色分类,伤口相关术语,表皮增生-指红的活红色的表皮在伤口内或伤口边缘增生。,肉芽组织-指鲜红柔软发亮、呈玻璃样透明的颗粒状的新组织。,窦道-指为组织与体表相沟通的不正常的通道，不与体内空腔脏器相沟通，从伤口边缘或表面延伸至皮下组织。,坏死组织-指缺乏血供的组织，具体表现为腐肉、黑痂。,腐肉-指软的潮湿的缺乏血供的组织，表现为白色、黄色、黑色或绿色，组织可能松散或有很强的黏附性。,黑痂-指黑色或棕色的坏死组织，组织可表现为松散、具有很强的黏附性、坚硬、柔软或潮湿。,潜行隧道-指沿着伤口周围周围完整皮肤下潜行的组织破坏。,瘘管-指探测时无盲端，伤口表面与脏器相通。,渗出液-

4、指血管中渗出来的液体及细胞留在组织内或伤口床中，有清水样、脓性、浆液性、血水性及脓血性等,伤口评估与方法,03,伤口评估的目的,伤口评估的要素,2.清晰的伤口整体观,4.促发因素,6.伤口护理相关信息,8.伤口导致的并发症,全身性因素,局部性因素,伤口评估内容,1.年龄2.营养缺乏 3.组织血流灌注不足4.免疫系统受损 5.神经/循环系统受损,6.凝血机能不全 7.长期使用类固醇药物 8.心理状态 9.潜在的或伴发疾病 10.肥胖及吸烟等,全身性因素评估,部位大小-长，宽，深，潜行深度，隧道或死腔,局部性因素评估,伤口范围的描述：长X宽X宽，单位为。,伤口测量：以身体矢状轴为伤口的长，冠状轴为

5、伤口的宽，垂直于皮肤表面为伤口的深。,深度的测量,局部性因素评估,棉签垂直放入伤口最深处,用镊子齐伤口边缘夹住棉签,测量伤口的深度,伤口潜行、隧道及死腔的测量,局部性因素评估,钟表式描述及记录：除了一般性的描述外，重点描述伤口的特征，特别适用有隧道或腔洞的伤口。,-组织类型-上皮，肉芽或坏死组织、基底颜色,局部性因素评估,四分法,25%黑色、75%红色,感染渗出液-颜色，气味，量和性质1.伤口的渗液量标准描述为无渗出、少量渗出、中量渗出及大量渗出。无渗出-指24小时更换纱布干燥少量渗出-指渗出量少于5ml/24h，每天更换1块纱布。中量渗出-指渗出量在5ml-10ml/24h，每天1少需要一块

6、纱布，不超过3块。大量渗出-指渗出量超出10ml/24h，每天需要更换3块纱布或更多。,局部性因素评估,1.伤口的渗液的性状 主要有血清性、血性、浆液性及脓性。血清性-渗液清亮透明，主要成分为血清含有少量细胞。血性-通常为红色，主要成分为红细胞，含有血液的其他成分。浆液性-淡红色清亮液体，主要成分含有红细胞。脓性-黄绿色粘稠体，主要成分是白细胞吞噬后的残留物及微生物。还有可能是混合色。,局部性因素评估,1.伤口的渗液的气味 血清性、血性、浆液性渗液通常无特殊气味，脓性渗出液因伤口感染而产生臭味。粪臭味-金黄色葡萄球菌感染 腥臭味-铜绿假单胞菌感染,局部性因素评估,边缘：浸渍，过度增生等周围组织

7、：颜色，水肿，皮炎、糜烂、湿疹，完整性，受摩擦、牵拉或压迫等,局部性因素评估,伤口疼痛的评估,数字评分法及面部表情评估法,伤口测量技术,1.伤口面积测量法-表面描图法-拍照-数字成像-2.伤口容积测量法-线性侧量-立体照相测量法-制模或容水量-,测量伤口的注意事项,1.采用相同的测量方法及工具2.采用相同的记录方法3每次测量时，病人需保持同一姿势,伤口评估的方法-拍照,确定拍照目的：1.记录保存。2.临床评估或研究用个案报告表。3.非常罕见或独特的伤口。,拍照技术-清晰,拍照技术-取景范围一致，有测量工具，有拍摄时间,拍照技术-操作过程完整,拍照技术-愈合过程完整,伤口记录,04,病历文字记录

8、,1.病人姓名、年龄、性别、原发病、并发症，既往史。2.伤口形成原因，时间，曾经使用过的其他治疗手段、经过及效果，目前采取的治疗措施（包括用药、手术等)。3.伤口评估：首次情况，每次换药情况；每次换药再进行评估，如无变化，每周进行评估一次。4.使用产品种类、型号、数量，换药时间、次数，更换产品的原因、时间、效果。,伤口的描述及记录,一般性描述与记录的内容：伤口的部位、形状、颜色、范围、潜行、渗出液 及气味。,伤口类型：慢性伤口伤口部位：左足底伤口大小：1.3X1.2X0.3 6点至7点潜行0.3 10点潜行0.3 12点潜行0.2基地情况：25%黄色、75%的红色伤口渗液：中量，淡黄色周围皮肤：潮湿，有浸渍气 味：无异味疼 痛:6分,伤口记录,