优化抗菌治疗：概念和意义.ppt

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1、1,何礼贤 复旦大学附属中山医院复旦大学呼吸病研究所,优化抗菌治疗：概念和意义Optimiging Antibacterial Therapy Concept and Role,3,目录,临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望,4,临床抗菌治疗现状不容乐观,抗菌药物应用混乱和滥用现象十分严重，引起医学界，社会和政府关注和不安耐药导致病死率增加和医疗资源浪费抗菌药物研发步伐减慢，而感染性疾病仍需依靠抗菌药物的积极治疗,5,我国抗菌药物销售量占药品总量的3540(西方国家221)。用药排序前15位中抗菌药物占1011种（

2、西方国家为02种）全国40家综合性大型医院抗菌药物金额占全部药品金额的1/3以上 上海市2001年前20位药品总金额为8.0783亿元，抗生素占11种，金额为4.6506亿元，占57.57。2003年这种状况没有改变,抗菌药物的总体使用情况,中国处方药 2003;12:21-25,6,住院病人抗菌药物使用率（中国/世界）,7,住院病人抗菌药物使用率（全国/上海,2003）,8,不适当的联合应用和疗程过长,(医院感染管理学 2000),9,缺少依据，频繁更换抗菌素,上海医学 1991;14:220,10,目录,临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核

3、心思想解析优化抗菌治疗前景展望,11,现实的客观要求,不合理用药上升耐药率上升新药开发难度增大和步伐减变,12,对临床抗菌治疗的研究不断深入,耐药机制减少抗菌药物选择性压力防止耐药药理学特别是PK/PD原理、MPC假设临床、流行病学、药物经济学：证据,13,关于合理应用抗菌药物已有的一些提法,3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic3D：Drug Dose Duration,14,是否可以找到？,新目标、新思路、新策略,15,目录,临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望

4、,16,整合概念：优化抗菌治疗,Right Patient（有指征的病人）Right Antibiotic（合适的抗生素）Dose（剂量及其分配，即方案）Duration（疗程、包括开始时间）Miximal Clinical Outcome（尽可能好的临床结果）Minimal Resisitance（尽可能低的耐药）,2R+2D+2M,2RDM,17,国际方面2005年4月的新英格兰医学杂志（The New England Journal of Medicine）提出了优化抗菌治疗概念,18,优化抗菌治疗的一般表述,在有指征的患者，根据不同病情(分层)，结合当地药敏资料，优选抗菌药物并设计治疗

5、方案(剂量、给药途径、给药次数和给药时间、疗程)，以最大限度地杀灭致病菌，获取最佳疗效，并且避免和防止耐药，节约医疗费用,19,优化抗菌治疗的核心思想,提高初始治疗的成功率在合适条件下缩短疗程减少耐药,20,优化抗菌治疗概念的优越性,与“合理应用抗菌药物”的比较 更高：不仅疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果。与“抗菌药物监管”的比较 更全面：将控制抗菌药物应用及将药物用得更好统一起来，更全面，更平衡。,21,目录,临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核心思想解析优化抗菌治疗前景展望,优化抗菌治疗核心之一,提高初始治疗成功率,23,

6、优化抗菌治疗核心 提高初始治疗成功率,提高初始治疗成功率，需要从下述几个方面着手：诊断正确是治疗的前提 贯穿始终的问题，并不断修正充分评估宿主因素 矫正不利感染控制的因素选择正确的抗感染治疗方案 病原体与抗菌药物恰当应用非抗菌药物治疗手段,24,选择正确的抗感染治疗方案把握下述因素,充分估计责任病原体，并掌握责任病原体耐药性充分掌握抗菌药物特性、用法和剂量，并评估 抗菌药物安全性其它因素（生物利用度、患者依从性）,25,选择正确的抗感染治疗方案有效提高各类型呼吸道感染初始治疗成功率,循证医学证实：选择正确的抗感染治疗方案，可有效提高各呼吸道感染类型的初始治疗成功率社区获得性肺炎早发医院获得性肺

7、炎肺脓肿/吸入性肺炎慢性阻塞性肺疾病急性发作,26,社区获得性肺炎（CAP）CAPRIE研究证实莫西沙星疗效优于左氧氟沙星,Bayer Pharmaceuticals Corporation Data on File.Study#10872Anzueto et al.ICAAC 2004.,本研究采用前瞻性、双盲、多中心、对照试验设计老年CAP患者141名接受莫西沙星400mg PO QD，140名接受左氧氟沙星500mg PO QD，疗程7-14天。,有效率（%）,27,有效率（%）,ITT人群:95%CI（-9.7-14.9）,PP人群:95%CI（-9.8-16.0）,治疗后7-10天的

8、临床有效率,早发医院获得性肺炎（HAP）研究证实莫西沙星临床有效率高于头孢曲松,本研究为跨国、多中心、前瞻性、随机非盲研究HAP患者随机接受莫西沙星400mg IV/QD QD或头孢曲松2g IV QD后改为头孢呋辛500mg IV BID，疗程为7-14天,28,BAY 12-8039/10381(MAP)Meeting,10 November,2004,Elberfeld.,有效率（%）,肺脓肿/吸入性肺炎MAP研究证实-莫西沙星临床治愈率优于氨苄西林/舒巴坦,本研究为多中心、前瞻性、随机、非盲研究MAP（肺脓肿和/或吸入性肺炎患者）随机接受莫西沙星400mg IV QD6D后转为400m

9、g PO QD或 氨苄西林/舒巴坦1g IV TID6D后转为750mg PO BID,29,慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）研究证实莫西沙星临床疗效显著优于左氧氟沙星,本研究为多中心、随机、开放、阳性对照和非对照的国内期临床研究莫西沙星组（n=82）和左氧氟沙星组（n=87），莫西沙星400mg IV QD与左氧氟沙星200mg IV Bid。,国内期临床试验,有效率（%）,优化抗菌治疗核心之二,在合适条件下缩短疗程,31,AECB和AECOPD短程治疗,1988-2001年文献报道6629例AECB和AECOPD各种方案不同疗程治疗结果结果：35d Vs 814d 疗程疗效相似MO

10、SAIC研究证明MOX.5d疗程稳定期更长,Antibiotic optimisation P.503 2005,32,短程治疗减少耐药,795例659个月龄的门诊儿童随机试验阿莫西林：90mg/kgd5d（N398）40mg/kgd10d（N=397）第28d鼻咽部PNSP 短程组24%（基线27）标准组32（基线26）OR 0.77 P 0.03结论：短程高剂量抗生素治疗可作为一种干预措施，对减少耐药菌传播有意义,JAMA2001;286:49-56,33,成功短程治疗所需要的条件,Antibiotic Optimasation P494,2005,优化抗菌治疗核心之三,减少耐药,35,C

11、anadian Bacterial Surveillance Network,July 20.2004,加拿大氟喹喏酮类耐药的肺炎链球菌监测（CBSN 1988-2004),耐药率（%）,36,喹诺酮类的MPC比较,为更有效的杀灭病原菌（包括耐药菌株），需要喹喏酮类的浓度在相当长的时间内等于或高于MPC 莫西沙星的血清浓度18h内均高于 MPC90，而左氧氟沙星为0h喹喏酮对临床分离的肺炎链球菌的活性 药物 MIC90 MPC90 Cmax Time MPC90莫西沙星 0.25 2 4.5 18 h左氧氟沙星 1 8 5.7 0,Hansen GT et al.Antimicrob Agen

12、ts Chemother.2003;47:440-441.,37,Blondeau JM et al.Antimicrob Agents Chemother.2001;45:433-438.Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:440-441.,左氧氟沙星血清浓度与 MPC 的关系（对于肺炎链球菌）,血清浓度（mg/L）,时间（h）,38,莫西沙星血清浓度与 MPC 的关系（对于肺炎链球菌）,Wise R.Clin Drug Invest.1999;17:365-387.Blondeau JM et al.Antimicrob

13、Agents Chemother.2001;45:433-438.Hansen GT et al.Antimicrob Agents Chemother.2003;47:440-441.,时间（h）,血清浓度（mg/L）,39,肺炎链球菌游离药物AUC/MIC比值,游离AUC/MIC,Adapted from Doern GV.Clin Infect Dis.2001:33(suppl 3):S187-S192;Ball P.The quinolones:history and overview.In:Andriole VT,ed.The Quinolones.3rd ed.San Diego

14、,Calif:Academic Press;2000:1-31.,左氧,500 mg qd,加替,400 mg qd,莫西,400 mg qd,0,50,100,150,200,250,300,左氧,750 mg qd,(55-88),(148-240),临床有效 AUC/MIC=35,预防耐药 AUC/MIC=100,100,35,40,加拿大用于RTI的呼吸氟喹诺酮药物处方量近年来的变化,Canadian Bacterial Surveillance Network,July 20.2004,41,目录,临床抗菌治疗现状优化抗菌治疗的必要性和重要性优化抗菌治疗概念的形成和表述优化抗菌治疗核

15、心思想解析优化抗菌治疗前景展望,42,推进优化抗菌治疗意义和有待解决的问题,不仅对临床医学而且对生态和社会有重要作用，符合持续发展的要求必须从新的高度理解和认识，需知难而进！需要配合和支持：临床微生物学临床药学、药物经济学信息（方向之一：电脑处方）管理继续教育.,43,优化抗菌治疗：目前可以借鉴和研究的策略,转换治疗（switching therapy）循环治疗（cucling therapy）抗生素干预（Antibiotic intervention）降阶梯治疗（De-escalation treatment）短程治疗（Abbreviated course treatment）,44,优化抗菌治疗：实践中的预期难点,实践中的预期难点基层医生难于掌握各部门间难于达成的共识和协调研究支撑不足专家层面可能也有一个接受的过程宣传：学术刊物和大众媒体结合,45,优化抗菌治疗：行动,基层医生及专家：不断加强呼吸道感染优化抗菌治疗的学术知识学习和实践成为“优化抗菌治疗”的倡导者和实践者各个部门之间：逐步提高理解和认识，达成的共识和协调加强相关的研究支撑，提供科学的学术支持,46,优化抗菌治疗推动医学进步,