人身保险核保与理赔.ppt

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1、,第八章 人身保险核保与理赔,第一节 人身保险核保第二节 人身保险理赔,2,人身保险核保与理赔,第一节 人身保险核保,人寿保险公司的内部组织结构核保概论与核保有关的几个概念核保考虑的风险因素核保决定的种类和依据,3,人身保险核保与理赔,人寿保险公司的内部组织结构,市场营销部精算部承保部服务部理赔部,投资部财务部法律部人事部信息部,4,人身保险核保与理赔,5,核保概论,核保的起源与发展过程1762年英国创办世界上第一家人寿保险公司(Equitable)发展时期-经验主义时期-生物统计时期-临床生物统计时期,人身保险核保与理赔,6,什么是核保 保险人需要确定是否接受一个人身保险的投保申请，并且在接

2、受投保人申请的同时，确定一个合理的费率基础，这个过程就被称为核保。,人身保险核保与理赔,7,为什么需要核保的过程,被保险人小额、确定的保费,保险人大额、不确定的保障,支付换取,保费,共同基金,给付,少数发生风险的被保人,保险的基本职能分摊损失,公平性是保险职能正常发挥的基石,人身保险核保与理赔,8,核保的危险选择 指在人身保险中，保险人对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保、承保的条件如何、采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而保持保险费的公平合理，这一危险选择的过程。,人身保险核保与理赔,9,危险选择过程-选择：识别和评估投保

3、个体的风险程度-分类：根据每一个体的损失机率将其归入相应的风险类别-决定：承保的价格、条件,人身保险核保与理赔,10,超优体：经核保选择后认为被保人的预期死亡率明显低于平均死亡率标准体：预期死亡率符合平均死亡率次标准体/缺陷体：预期死亡率高于平均死亡率拒保体：额外死亡率过高不符合寿险公司的承保范围,危险选择的分类,人身保险核保与理赔,11,核保的目的,公平性 维持差别费率的公平性,对客户实现公平待遇 安全性 将实际死亡率控制在精算师预定的死亡率范围内，产生合理的死差益，从而维持保险公司的健全经营预防性-防止逆选择可销售性 公平的核保决定，满足客户受保障的需求,人身保险核保与理赔,12,核保人危

4、险选择,代理人危险选择,体检医生危险选择,调查人员危险选择,核保危险选择程序（核保程序）,人身保险核保与理赔,13,代理人危险选择,面 唔,观 察,询 问,解 说,获取第一手客户客观资料避免逆选择和道德风险服务高效，品质优良提高信誉度和客户忠诚度,核保危险选择程序,人身保险核保与理赔,14,体检医生危险选择,确认被检者身份,询问病史,体格检查,书写体检报告,建立特约体检医院,获取客户身体健康状况资料避免逆选择提供优质客户服务,人身保险核保与理赔,15,调查人员危险选择,投保资料研读,掌握调查重点,选择调查方式,约见拜访客户,书写调查报告,获取全面、客观的客户资料避免道德风险和逆选择提供优质客户

5、服务,人身保险核保与理赔,16,核保人危险选择,研读代理人、体检医生、调查人员调查结果,根据自己的经验及专业知识作出判断,作出最终决定,做出承保决定决定承保条件,人身保险核保与理赔,17,与核保有关的几个概念,保险事故发生率发病率意外事故发生率死亡率,人身保险核保与理赔,18,死亡率,性别与年龄是影响死亡率最基本的因素,人身保险核保与理赔,19,标准费率的意义 标准费率是指以条款载明的费率、价格承保也就是经核保评估无额外危险或额外危险程度极低，被划分为标准体人群所采用的费率划分为标准费率原则-风险稳定性-寿险公司经营安全性-减少经营成本,人身保险核保与理赔,20,额外死亡率 一些具有某种缺陷因

6、素的群体其死亡率会超出生命表中的死亡率，这部分危险称为额外危险，其大小可以用额外死亡率来表示：额外死亡率（EM）=(缺陷体人群死亡率/生命表预定死亡率-1)100%,人身保险核保与理赔,21,额外死亡率 举例：计算40岁男性有中度高血压人群的额外死亡率 人群类别 人数 15年后死亡人数 死亡率 EM 生命表人群 1000 93 9.3%0 中度高血压人群 1000 186 18.6%？40岁男性中度高血压人群额外死亡率：EM=(中度高血压人群死亡率/生命表人群死亡率)-1100%=（18.6%/9.3%）-1 100%=100%,人身保险核保与理赔,22,额外危险的类型递增型 随着年龄的增长，

7、危险程度会逐渐增加。如糖尿病。递减型 随着年龄的增加，保险年期的延长，危险程度会逐渐减少；或危险程度在最初数年很高，此后逐渐减少，经过若干年后可渐渐消失，如经手术完全治愈的某些疾病。固定型 又称为恒常型危险，危险程度不随被保险人年龄的增加发生变化，如耳聋、半瞎、危险性职业。,人身保险核保与理赔,23,危险保额与保单责任准备金危险保额身故给付金额危险保额=身故给付金额-保单责任准备金保单责任准备金是指对未来应付保险金的一种估计，是保险人的一种负债保单初年度危险保额最高随着保单年度的增加，保单累积责任准备金不断增加，危险保额逐渐下降,人身保险核保与理赔,24,核保考虑的一般风险因素,1.性别女性死

8、亡率低于男性，发病率高于男性2.年龄一般而言，死亡率随年龄增长逐渐上升3.职业某些职业可能导致死亡率及罹病率高于精算假定,人身保险核保与理赔,25,4.居住环境居住地区的经济状况及医疗卫生水平居住地区的死亡率、发病率情况居住地区的政治稳定性外籍人士及短期出国人员,人身保险核保与理赔,26,5.嗜好饮酒吸烟-评估吸烟的指标：包年=（每日吸烟支数/20）吸烟年数危险运动,人身保险核保与理赔,27,-潜水、攀岩、登山、蹦极、赛车、越野、滑雪等高风险运动项目的参加人数不断上升-危险运动的核保 运动风险性 被保人的资格、经验：包括职业或业余、接受的训练、资格证书、从事年限、平均每年从事的频度 既往有无事

9、故发生 是否合并健康风险,人身保险核保与理赔,28,6.药物滥用对麻醉剂、幻觉剂、兴奋剂、镇静剂等药物的过渡使用滥用药物可能造成精神损害、身体器官损害以及身体对药物的依赖或个性紊乱,人身保险核保与理赔,29,核保考虑的健康风险因素,1.体格身高、体重、体重指数BMIBMI=体重（KG）/身高的平方（M2），亚洲成年人BMI正常范围为18.5-22.9 体重过重-BMI：23-24.9为超重，25-29.9为度肥胖，30以上为度肥胖体重过轻-BMI：19,人身保险核保与理赔,30,2.既往症过去曾患的疾病或外伤史既往症对核保的影响 复发的风险 未治愈的慢性病 后遗症,人身保险核保与理赔,31,3

10、.现症投保时的健康异常状态 已诊断的疾病 症状 体征,人身保险核保与理赔,32,4.家族史家庭成员中有某种特定疾病明显聚集的倾向，共同患有某一特定疾病 遗传因素起主导作用 遗传因素与环境因素共同致病,人身保险核保与理赔,33,核保考虑的非健康风险因素,1.道德风险投保人知道风险或损失会发生而购买保险的行为，是无规律的人为风险，无法用大数法则预测其发生率，不属于可保风险范畴表现：道德风险保险欺诈逆选择保险投机,人身保险核保与理赔,34,2.财务情况保险利益（可保利益）-为防止赌博式合同，英国议会于1774年通过一项法律规定保险合同的合法订立的条件是一旦保险事故发生时，保单所有人或受益人需存在可以

11、预见的经济损失-保险利益是指投保人对保险标的具有法律上认可的、经济上利益-被保险人与投保人/受益人存在血缘、婚姻、供养关系时，通常被视为保险利益存在-我国保险法第五十二条规定：无保险利益存在，则合同无效,人身保险核保与理赔,35,2.财务情况(续)收入来源与金额，是确定未来所发生的经济损失大小的给付和保费支付能力-因工作所赚取的收入-非工作所赚取的收入净资产状况保障需求-个人保障-商业保障,人身保险核保与理赔,36,核保的资料来源,投保书代理人报告书体检报告就诊医院的病历特别补充告知问卷调查报告财务资信证明资料-财务报表、纳税表、审计报告等,人身保险核保与理赔,37,核保决定的种类,标准体承保

12、-指以标准保险费率承保的被保险人群体附加条件承保-额外加费/固定加费法-减少次标准体加费-加龄法-保险金削减法-抵减保险金法-保险期限缩短法-除外责任延期/拒保,人身保险核保与理赔,38,额外加费/固定加费法-加费是最常见的次标准体承保条件，在额外风险骤增前的保险期间内增收一定数额的保费-额外加费理论上是该性别、年龄、该额外死亡率特殊群体的纯保费与制定费率时的预定死亡率的生命表群体的纯保费的差值，用于递增型额外危险者-固定加费适用于固定型或递减型风险，加费金额在保险期间内固定不变（职业或业余爱好）或暂时性（正在康复的疾病）,人身保险核保与理赔,39,减少次标准体加费-已承保的次标准体因自身一些

13、健康或身体危险因素改善或消失，在经过观察期后（6-24个月），可以减少加费或按标准费率-原次标准群体组的死亡率上升加龄法-按额外危险程度换算增加一定年数后的年龄收取保费，性别、年龄、险种、保险期间是计算基础-适用于递减型或固定型风险,人身保险核保与理赔,40,核保决定的种类,保险金削减法-指在保险契约的初期且在额外危险消失前的期间内，采取直线平均型的保险金给付递减方法，即在契约订立后的一定期间内如被保人死亡，按订约当时的约定削减比例给付保险金抵减保险金法（不适用定期寿险）-依据额外危险程度所增收的保费抵减日后发生保险事故须给付的保险金。给付比例按额外死亡率占总死亡率的百分比确定,人身保险核保与

14、理赔,41,保险期限缩短法-指保险公司为避免递增型危险在最后几年的高危险期间承担过高的风险，而做出缩短投保要约的保险期限并附加征收一定加费除外责任-除外责任最常用在投保短期健康险时，针对被保险人在投保前已存的轻微局部风险且投保后可能支付保险金的身体器官部分或疾病予以除外-也可用于职业风险或危险运动嗜好所产生的危险,人身保险核保与理赔,42,延期-目前正在患病且预后难以确定（如乙肝发病期），或目前症状严重且无明确诊断（如肝内占位性病变），均需观察一段时间，待风险明确后方能做出准确的风险评估。一般会根据具体病情确定一个延期的期限拒保-因目前健康风险高且为不可逆转的递增型额外危险（多为一些严重的慢性

15、疾病），已超出公司能够承受的风险范围,人身保险核保与理赔,43,核保决定的依据,投保规则（外勤核保手册）核保手册与数字评级系统评估风险的总准则-每一风险因素对死亡率的影响是通过已受其影响的人群统计研究来确定的-将每一风险因素根据其对死亡率的影响确定一个数值-主要是根据既往的承保经验数据及医学统计数据编纂而成的各种健康缺陷的额外死亡率评点，是对健康缺陷评点的依据,人身保险核保与理赔,新承保方法,快速签单组（1）投保人符合年龄规定（2）保险金额不超过规定的金额（3）回答了投保单上所有询问（4）无明显的健康问题（5）体重和身高正常（6）从事普通职业电脑核保,44,人身保险核保与理赔,第二节 人身保险理赔,人身保险理赔程序1、受理登记（1）出险登记（2）查抄单底（3）核对报案记录（4）编号立案2、审查各项单证和证明材料3、现场查勘,45,人身保险核保与理赔,（1）查出险时间、出险原因，并做好查勘记录（2）现场拍照（3）缮制出险查勘报告4、责任审核5、赔付计算,46,人身保险核保与理赔,47,THE END,人身保险核保与理赔,