浙江省居民健康档案健康体检表（2022版）.docx

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1、浙江省居民健康档案健康体检表（2022版）姓名：编号体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/a般状况体温脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高Cm体重kg腰围Cm体质指数（BMl）Kgm2老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意老年人生活自理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（1

2、9分）老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2己戒烟3吸烟日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2己戒酒，戒酒年龄：岁开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/职业病危害因素接触史1无2有（工种从业时间年）口毒物种类粉尘防护措

3、施1无2有一放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有一化学物质防护措施1无2有一其他防护措施1无2有一脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发维4皴裂5疱疹口阕对1正常2缺齿3踽齿4义齿（假牙）口/口/口咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口查体眼底*1正常2异常皮肤1正常2潮红3苍白4发细5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他甲状腺A1正常2异常肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常啰音：1无2干啰音3湿啰音4其他心脏心率：次/分钟心律

4、：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口四肢关节1无异常2外形异常3功能受限4疼痛5其他脊柱A1无异常2外形异常3功能受限4疼痛5其他肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/妇科*外阴1未见异常2异常阴道1未见异常2异常宫颈1未见异常2异常宫体1未见异常2异常附件1未见异常2异常其他*辅助检查血常规*血红蛋白g/L白细胞109ZL血小板10

5、9ZL其他白细胞分类：中性粒细胞淋巴细胞单核细胞嗜酸性粒细胞嗜碱性粒细胞尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心电图*正常2异常尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨附U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素molL结合胆红素molL肾功能*血清肌酎molL血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血尿酸AUmOl/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L甲胎蛋白AgL(ngmL)胸部X线片

6、或DR（正位）1正常2异常B超*腹部B超1正常2异常一口其他1正常2异常_宫颈涂片*I正常2异常其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有11住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/家庭病床史建/撤床日期原因

7、医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法m量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常口2有异常异常异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊4定期体检/危险因素控制：/1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标Kg）6建议接种疫苗7其他填表说明：1 .本表用于参加城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保城乡居民”），老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。2 .表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检

8、查项目；带为参保城乡居民健康体检新增或调整的项目。不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行；参保城乡居民健康体枪按照浙江省参保城乡居民健康体检管理办法执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。3 .一般状况血压：65周岁及以上居民测量双侧，其余居民测量单侧。体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（n?）。老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无

9、法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表检查。老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样如回答是或我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。4 .生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者不必填写日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、戒烟年龄等，己戒烟者填写戒烟前相关情况。饮酒情况：”从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，己戒酒者填写戒酒前相

10、关情况，“日饮酒量折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4二白酒量，黄酒/5=白酒量）。职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。5 .脏器功能视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能：请被检

11、查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔“、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”，判断被检查者运动功能。6 .查体如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝胆脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。妇科：外阴记录发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请具体描述。阴道记录是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状以及有无异味等。宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触

12、性出血、举痛等。宫体记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等。附件记录有无块物、增厚或压痛；若扪及肿块，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。7 .辅助检查该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人，高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者的免费辅助检查项目按照各项规范要求执行。血常规中的臼细胞分类为严重精神隙碍患者体检的内容，可以填写绝对值，也可以填写分类百分比。尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“一”，阳性根据检查结果填写“+、+”、+”或+”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量

13、单位。大便潜血、肝肾功能、甲胎蛋白、心电图、胸部X线片或DR、B超检查等结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B超写明检查的部位。其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。8 .现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表既往史一栏。9 .住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份应写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。10 .主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西

14、药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次5mg等。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，规律为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。11 非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。12 .健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况。13 .健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值。