影响癌症患者生存质量的相关因素分析及其护理干预3.docx

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1、影响癌症患者生存质量的相关因素分析及其护理干预3专业：护理学生：李敏指导老师：摘要目的：探讨影响癌症患者生存质量的心理问题与护理干预模式。方法：本研究使用癌症治疗功能评价系统普适量表对癌症患者心理问题进行有关影响因素调查，并实施有针对性的护理干预措施。结果：临床分期、婚姻状况、月收入、文化程度是本组癌症患者的有关影响因素(t=45.12、31_45、27.23、43.24,P均0.05)。癌症患者的生存质量与经济状况、文化程度呈正有关，与婚姻状况、I临床分期呈负有关。干预组的生存质量明显好于参照组，且差异具有统计学意义(t=12.16,P0.05)O1.2方法。有关因素调查：本研究使用癌症治疗

2、功能评价系统普适量表评价癌症患者的生存质量。由专人负责向所有患者进行介绍与解释，用通俗易懂的语言向患者说明癌症治疗功能评价系统普适量表填写注意事项IIIl。本研究共发放调查表200份，回收200份，有效调查表185份1.3评定量表1.3.1生活质量问卷(QUalityofLifeQuestionnaire-Core30,QLQ-C30)英文版与香港中文版，由EORTC直接提供。问卷为自我报告形式，共30个项目，包含5个功能量表：躯体功能(PF)、角色功能(RF)、认知功能(CF)、情绪功能(EF)、社会功能(SF),3个症状量表：疲乏(FA)、疼痛(PA)、恶心呕吐(NV),6个单项测量项目与

3、一个整体生活质量量表(GQL)。其中功能量表的得分越高，表示生活质量状况越好，症状量表得分越高，表示生活质量状况越差。该问卷在不一致国家与地区的研究中具有较好的可比性，其信效度与敏感性已在多个国家得到验证，成功地运用于癌症病人的临床研究。本研究本着协议书中不准修改的条件，只对其香港中文版的个别语句与词汇作了适合于中国大陆病人习惯的改动，整个问卷基本保持原样。1.2.2卡氏功能量表(KarnOfSkyPerfomanceStatus,KPS)KPS分为10个等级，由主管医生根据病人的功能状态给予。100分范围的评定。该量表具有较高的评定者之间信度与较好的结构性效度。本研究使用该问卷的目的是考察医

4、生客观评定与病人主观报告的有关性。1.2研究工具及步骤1.2. 1通常状况调查表通常资料调查：包含性别、年龄、婚姻、职业、受教育程度，吸烟饮酒史及是否继续工作等；疾病信息调查：包含诊断、分期、患者是否知情、是否有疼痛、疼痛治疗及疗效的评价、副反应、医疗费用来源、家庭、社会支持等。1.2.2肿瘤患者生活质量问卷表使用FACT?G自评量表该量表包含身体状况、社交及家庭状况、与医生关系、情绪、功能状况、其他担忧等六个项目4。1.2.3通常状况评定使用ECOG评分法，分为05分，0分为正常活动，1分为有症状，但几乎可完全自由活动；2分为有的时候卧床，但白天卧床时间不超过50%；3分为需要卧床，卧床时间

5、白天超过5096；4分为卧床不起；5分为死亡。1.2.4疼痛分级使用数字疼痛分级法（NRS）,根据疼痛程度分为：无（0分）、轻度（13分）、中度（46分）、重度（710分）。1.3测评方法所有入住肿瘤科的患者首先进行入组筛选与签署知情同意书（因本研究需要填写3份表格，需时较长，为确保患者能够全部完成表格的填写，我们拟定了知情同意书），随后由受过专门培训的医生填写通常状况调查表、ECOG评分、NRS疼痛分级，同时对患者全面说明FACT?哪G自评量表填写的有关事项，要求患者独立完成，极个别不能书写的患者，由亲属协助完成。1.4知情状况分类1.4研究步骤所有病人均进行三次测量：治疗前、治疗中(化疗病

6、人第2周期,用药第34天，放疗病人照射第3周末)、治疗后(用药或者照射结束57天)。2.1 问卷完成情况绝大多数病人可独立完成问卷。入组病人为369人，三次测查均有效的问卷为289份，其中化疗129例，放疗160例；脱落80例中化疗39例，放疗41例，两组间脱落率无统计学上的差异(X2=0.43,P0.05)o2.2 样本特征1.1.1 1病人通常特征289例病人中男性169例(58.5%),女性120例(41.5%)；年龄1617岁，平均51.412.9；小学32例(ILI%),初中60例(20.8%),高中56例(19.4%),大中专86例(29.7%),大学及以上55例(19.0%)；工

7、人54例(18.7%),干部86例(29.8%),专业技术人员98例(33.9%),其他51例(17.6%)；完全自费50例(17.3%),半自费(包含大病统筹)117例(40.5%),完全公费122例(42.2%)。1.1.2 病人医学特征化疗组肺癌占多数，放疗组头颈部癌占多数;所有病人中晚期为多；放疗组绝大多数病人为初次治疗(93.8&，化疗病人初次治疗者占22.7虬1.1.3 病人心理及其他特征病前有生活事件与感受有影响者占将近50%对治疗知识明白一点的将近50%,放疗组完全不知的占46.9%；完全明白自己疾病诊断者占73.7%,化疗病人以家人告诉为主54.3%,放疗病人以医生告诉为主4

8、9.4%；71.3%的病人在一周内得知其疾病诊断。1. 5统计学处理使用SPSSl6.O软件包对统计资料进行分析与统计，数值变量资料以均数土标准差(Xs)表示，两均数问的比较采用t检验，多因索分析使用多元回归分析。1.1 病人生活质量状况病人生活质量状况见表1。由表1看出，病人在住院治疗期间QLQY30各项指标与KPS的平均数为：疗前疗后疗中；统计学检验大多数指标达到显著与非常显著的差异。疗前化疗组病人的QLQ-C30与KPS得分稍高于放疗组，疗后放疗组病人的得分高于化疗组，部分指标差异显著(数据略)。表1癌症病人住院期间的生活质量状况及功能状态(n=289)变量疗前疗中疗后t值(is)(is

9、)(is)前一后后一中PF69.8630.5339.4229.2453.6530.236.45”5.76RF69.9329.4356.9326.7462.8826.933.O(T2.67*EF74.262068563.7624.1671.2424.631.593.70CF82.1420.7475.6919.0078.9520.251.872.00*SF68.9327.1258.7624.2261.2325.753.50“1.19GQL56.1920.8046.1219.9954.6623.600.874.69*FA31.2724.0953.3323.3144.9024.805.904.21”N

10、V10.512161835.24+28.7721.8825.255.87*5.94PA22.0824,2231.9524.0624.8224.011.373.58*KPS82.2511.6576.63+33.2777.9413.014.20*0.62注：*P0.05;*P0.011.2 生活质量的影响因素2. 2.1多因素分析选研究指标GQL、PF、EF分别为因变量，将通过标准化的原始数据与GQL、PF、EF一起进行有关分析，挑出分别与GQL、PF、EF有关明显的因素，定进入(Pin)与剔除(POUt)方程的检验标准分别为0.05与0.1,分别进行多元回归分析。全体病人的结果见表2。表2癌症病

11、人住院期间生活质量影响因素的多元回归分析(n=289)Y=GQLY=PFY=EF变量B变量B变量B年龄-3.86-0.19年龄-3.78-0.13运动病程度-2.95-0.14合并症-2.38-0.12运动病程度-6.14-0.21生活事件影响-2.33-0.11医疗费3.060.15心理准备3.490.17医疗费影响-2.45-0.12医疗费影响-2.88-0.14常数56.1969.8674.26F6.60*8.57.65*P0.05;*P0.012.2.2单因素比较在上述多因素分析的基础上，选择出十一个因素，仍用GQLPF、EF作为比较标准，进行单因素方差分析。结果显示，对PF影响明显的

12、因素有：运动病(既往晕车、船等)下=8.20/0.01),性别/=4.5640.05)、年龄(F=4.43,P0.01)、合并症(F=4.42,P0.05)、治疗知识(F=3.03,P0.05)；对EF影响明显的因素有：心理准备(F=9.88,P0.01)治疗感(F=4.83,P0.01)、生活事件影响(F=423,POO1)、运动病(F=5.32,P0.05)、医疗费及影响(病人感到医疗费对自己生活的影响，分轻、中、重)(F=4.90,P0.1于=2.5640.分)、年龄(F=4.04,P005);对GQL影响明显的因素有：年龄(F=4.29,P0.05)、明白程度(F=3.59,P0.05

13、)合并症(F=6.46,PO01)医疗费及(F=3.58,P0.05,F=2.42,P0.05)。2.3.3综合分析使用因素分析的方法，以寻找影响生活质量的综合指标。具体方法是：选用主成分法(PC),定最小特征值(入)为1.5,其十一个公因子特征值之与的累计百分数为57.1,选用最大正交旋转法，对前三位公因子的解释为:(1)症状与治疗因子；(2)情绪或者心理因子；(3)经验与医疗费因子。2.1与生存质量有关的影响因素。由表3可知临床分期、婚姻状况、月收人、文化程度是本组癌症患者的有关影响因素，且差异具有统计学意义(t=45.12、31.45、27.23、43.24,P均0.05)。由表4可知癌

14、症患者的生存质量与经济状况、文化程度呈正有关，与婚姻状况、临床分期呈负有关。表3不一致临床分期癌症患者的生存质量比较(XS)因素N总生产质量TP临床分期早中期73102.569.1245.120.05晚期婚姻状况己婚164103.236.4731.450.05未婚2191.248.96月收入15008994.3610.2827.230.05,V150096102.43土6.75文化程度中学及中学下列14087.348.7443.240.05中专及中专以上45101.248.45年龄0.0526011896.346.88性别男13295.567.340.650.05女6895.82土8.45表4

15、癌症患者生存质量影响因素的多元回归分析(XS)变量bSBbR2tP95%cf文化程度2.430.590.130.764.020.05.1.21-3.24经济状况9.030.560.610.7716.340.058.11-10.29婚姻状况-3.180.92-0.110.73-3.230.05-5.31-154临床分期-0.340.59-0.210.74-5.110.05-4.23-1.88两组干预后生存质量比较。干预组通过护理干预后总生存质量评分为(102.238.74)分，对照组干预后总生存质量评分为(93.317.42)分，经统计分析干预组的生存质量明显好于参照组，且差异具有统计学意义(t

16、=12.16，P0.05)O3讨论情绪的改变是癌症患者中普遍存在的问题，严重的情绪改变甚至可导致癌症患者产生抑郁，并进一步影响患者的生活质量与治疗与预后4o我们以FAeT?哪G量表中的情绪评分为根据，使用逻辑回归分析的方法来研究影响患者情绪的因素，结果显示知情、体能评分超过3分与中重度以上的疼痛是影响患者情绪的要紧因素，女性患者更容易发生情绪低落而影响其情绪5。由于体能评分反映了患者的生活质量，评分超过3分者往往生活质量非常差，而且多数患者对自己的病情已有所熟悉，因此此类病人的情绪大多非常低落。而疼痛是另一个可严重影响患者情绪的因素，中、重度以上的疼痛甚至可导致患者严重抑郁6,70因此，关于晚

17、期肿瘤患者，特别是女性，与伴有疼痛与生活不能自理的患者要给予更多的关注与心理疏导，防止患者出现严重的不良情绪而导致严重的不良后果。那么患者对自己病情的熟悉程度，除了影响患者的情绪以外，是否还会影响患者的生活质量呢？在本研究中，我们使用FAeT?邺G对患者生活质量进行评价。该量表中，共包含了6个分项目，分别为生理状况、社交及家庭状况、与医生的关系、情绪、功能状况、其它担忧等，通过统计分析证实，患者对病情的知情程度对其生理状况评分、社交及家庭状况评分、与医生关系及其它担忧评分方面无显著性影响，但对患者的情绪与功能状况有明显的影响。由于本组患者以IV期患者为主，对患者来说熟悉自己的疾病已处于晚期确实

18、是一个非常繁重的打击，故对其情绪与功能状况会有比较大的影响，AnnUnZiata等13,14的研究与本结论相似，亦有不一致的作者得出了不一致的结论口5,16,认为知情对患者情绪与功能状况并无显著性影响。这种差别可能与本组患者以晚期肿瘤为主有关，需进一步扩大病例数来明确影响的程度。近年来，在心理肿瘤学领域，人们对健康关注更多的是强调以病人为中心评价治疗效果，由于生活质量主观性的特性，其评定也是病人自己的感受比较准确。本研究结果说明，病人整体与各方面生活质量状况均在治疗中最差，治疗后其次；治疗前化疗病人稍好于放疗病人，但治疗中与治疗后的状况则是放疗病人好于化疗病人。可能的原因是：在临床上，化疗治疗

19、周期比放疗更长，治疗引起的反应对病人的影响比放疗要重一些；放疗病人中属早中期的相对比化疗病人多一些，初次治疗的比例则远比化疗病人多。调查的结果与临床实际情况是符合的，说明QLQ-C30反应了临床的真实情况，也说明生活质量的评定在肿瘤临床具有一定的价值。通过生活质量的评定能够增强医护人员与家人关注病人生活质量及其影响因素的意识，同时也说明放化疗治疗本身对病人生活质量的影响最大，是首要因素。在治疗过程中受影响最大的是躯体功能，其次是疲乏，整体生活质量的恢复也比较慢，受影响最小的是认知功能。结果与国外报道有差异，原因可能与肿瘤类型不一致与文化差异有关。影响生活质量的因素比较多，因素之间的交互作用明显

20、，且以综合作用方式为主，可归纳为三个方面：（1）经济状况、医疗费来源，对生活质量有明显的影响，特别是整体生活质量与情绪功能，与往常的调查结果相似WL此因素对放疗病人的影响更加突出，由于放疗病人的药费更高。国外这方面的问题也比较多U。（2）疾病与治疗有关的因素。病人的治疗经历、肿瘤类型、临床分期对生活质量状况特别是躯体功能状况影响比较大。（3）与情绪或者心理有关的因素。癌症本身是一个巨大的应激，再加上可怕的治疗，对病人的心理冲击很大。研究发现，对治疗知识不熟悉、没有心理准备、感到生活事件影响较大的病人其情绪功能较差；由谁告诉病人、如何告诉病人与何时告诉病人病情对病人生活质量的影响，可能是通过影响

21、病人的疾病态度与认知水平引起的，具体的影响方式及其效果有待于今后进一步的研究。由于文化背景的差异，在肿瘤病情告知方面，东西方人存在非常显著的差异9,西方国家认为每个人都应该享有知情权，因此主张告知10。而在我国大部分人并不主张明确告知患者其所患癌症与所患癌症的程度及预后。本研究中癌症患者的知情率仅为37.4%,另有部分患者对病情仅熟悉一部分，如对患者隐瞒肿瘤转移、复发、未能手术全部切除等实情，这部分病人约占到28.1%,此比例明显低于西方国家11,而与东方国家相似12。癌症目前已经成为威胁人类生命健康的顽症之一，癌症给患者带来躯体及心理造成双重负担1。因此，癌症患者的生存质量日益受到人们的关注

22、，而找出与癌症患者生存质量有关的因素，并有针对性地给予护理干预，是提高患者生存质量的重要措施。本研究中的干预组与对照组患者均在入院后给予常规护理与指导。干预组则在上述常规护理与指导基础上有针对性地实施护理干预，具体干预措施包括：心理健康指导，帮助患者重新认识生命的价值，讲解治疗的安全性、有效性，增强战胜病魔的决心与信心，保持良好的心态同意治疗。加强护理措施，制造舒适的治疗休息环境，使患者保持良好的生活状态。加强对治疗过程中不良反应的观察与指导I。加强与患者家属的沟通与指导，使其正确认识患者的疾病情况，给患者有效的关爱与支持本文研究结果显示癌症患者的生存质量与经济状况、文化程度呈正有关，与婚姻状

23、况、临床分期呈负有关，针对这些因素采取具有针对性的护理干预措施关于提高癌症患者的生存质量具有重要的临床意义。3 癌症患者生活质量的影响因素3.1 社会人口学方面调查结果说明，年龄、性别、职业、婚姻、配偶健康与文化程度对癌症患者QOL均有不一致程度的影响IUo3.2 社会支持研究显示，主观支持与客观支持对癌症患者QOL有较大的影响，其中客观的、可见的或者实际的支持，是指物质上的直接援助、社会团体的存在与参与、稳固的婚姻家庭等；而主观的、体验到的情感上的支持，则指的是个体在社会中受尊重、被支持、懂得的情感体验与满意程度，与个体的主观感受密切有关12O研究说明，良好的社会支持能够影响患者的心理行为，

24、提高患者对治疗的依从性，从而提高患者的生活质量13O社会支持的重要因素之一是享受医疗社会保险，其次是家庭成员之间的与睦，此外朋友、同事的关爱与支持也是患者获得新生的精神源泉。社会支持具有缓解压力与直接影响患者身心健康与社会功能的作用，患者得到社会支持越多生活质量越高。社会支持有利于减轻患者的应激反应，对促进康复非常有利14。3.3 应对方式应对方式反映个体对各类应激事件相对稳固的应对行为与认识活动，积极应对方式能够缓冲应激所造成的心理压力，消极应对方式能够加重应激所造成的心理压力。研究说明，在应对方式中，“面对”与生活质量呈正有关，说明更多的应用这些应对方式能提高患者的生活质量。同时，调查也显

25、示“屈服”应对方式与生活质量呈负有关，说明使用“屈服”应对方式会降低患者的生活质量。3.4 各类症状癌症患者的各类症状直接影响其日常活动能力，并影响与阻碍其工作及人际关系，甚至需长期卧床，势必造成患者对自我价值的贬低，从而加重心理负担并进一步恶化心理及生理症状，影响其社会功能，从而影响患者的生存质量。如疼痛症状影响其生活质最的各个方面，包含躯体（表现为疲乏、厌食、睡眠紊乱、恶心呕吐等）、心理（表现为焦虑、抑郁、恐惧、无用感、不愉悦等）、社会（表现为家庭抑郁、家庭支持、性功能、就业、角色等）与精神（表现为不确定、无望感、宗教信仰）领域16。因此应重视操纵患者的症状，以改善癌症患者的生活质量。4

26、癌症患者生活质量的干预研究4.1健康教育对癌症患者进行疾病与化疗有关知识教育，可使患者对癌症与化疗有一正确认识，能掌握减轻化疗不良反应的有效方法，减轻化疗副作用给患者带来的身心压力，并使患者与家属认识到癌症并非不治之症，只要同意正规的、系统的综合治疗与护理.癌症是能够治愈或者好转的.从而树立信心.积极配合治疗与护理.生活质量明显提高。对患者及其家属进行营养饮食指导.使其认识到正确合理的饮食，不仅是保护人体生命活动的物质基础，它对身体的康复也有极大的促进作用17o4.2 认知疗法认知治疗是通过帮助患者改变认知不合理成分，调整其错误、歪曲的思维、想象、信念，摆脱消极观念，同意新的、正确的思想，以消

27、除不习惯行为与不良情绪反应。常用策略包含教育、认知重建、角色转换等。行为治疗则是以行为学习理论为根据，帮助患者通过学习获得习惯性行为，常用方法包含松弛训练（渐进性肌肉放松训练、松弛想象训练等）、示范法、行为阻断法等，研究者通过一对一的形式教给患者的音乐疗法、渐进性肌肉放松与内心意念性想象法，能够把患者的注意力从化疗情景中分散开，有助于减轻与缓解条件性恶心、呕吐与疼痛等症状，研究结果显示，通过认知行为治疗，患者的整体生活质量，特别是生活质量中躯体健康、心理健康与总体感受各指标均得到了明显改善18。很多研究也证实，“回避”应对方式能减少患者的心身症状。可见，通过改变患者的应对方式，是有效提高患者生

28、活质量的重要护理干预措施之一19。4.3 照护模式癌症患者能够有两种照护模式选择，一为同意普通的住院护理模式，其二，则是家庭照护模式。研究说明，同意家庭护理模式的患者，其疲劳、疼痛、抑郁等重要的症状明显少于同意住院护理模式的患者。也就是说，同意家庭护理模式的患者生活质量要明显高也住院治疗的患者20。5护理措施5.1 鼓励患者树立战胜疾病的信心由于癌症患者多无思想准备，对疾病缺乏认识，加之受“癌症是不治之症”的影响，往往表现为抑郁、烦躁、恐惧，甚至悲观厌世。因此护理人员要针对这些心理障碍的特点，运用心理学暗示、诱导等方法，实施有效的心理护理：做到熟悉患者的思想动态，耐心做好解释工作，稳固患者的情

29、绪，增强其战胜疾病的信心与勇气，以良好的心境配合完成治疗。5.2 建立良好的护患关系护理工作的目的是最大程度地帮助患者保持健康、恢复健康、减轻痛苦或者安详去逝，良好的护患关系不仅能够帮助患者战胜疾病，恢复身体健康，而且对保障及恢复患者的心理健康有重要的意义。因此，护患关系是护理过程中最重要的环节，良好的护患关系是做好护理工作的关键。对癌症患者的护理务必责任心强、技术熟练、态度与蔼，要经常巡视病房，精心周到的照顾与帮助患者，尊重患者的人格,关怀体贴患者，还务必掌握促进良好护患关系的方法与技巧，并通过自己扎实的护理知识与技能，增加患者对自己的信任感，通过自己的语言、行为使患者思想上的顾虑得到解除，

30、恢复心理平衡，取得患者信赖，以积极配合治疗，良好的心理护理常常起到药物起不到的作用。5.3 3争取患者家属及亲友的配合在癌症患者的护理过程中，我们发现患者的心理状态受家属与亲友的影响很大，因此，应认真向家属讲解心理护理对患者的影响，使更多的人来关心患者，使患者感到自己被关心、照顾与重视，劝探视人员不要在患者面前痛苦流涕或者流露出刺激性语言与动作，避免与患者谈及经济困难及家庭所发生的一切不愉快的情况，消除患者的不良心理，积极配合治疗2。5. 4做好基础护理做好基础护理能使患者增加舒适感并减少痛苦，是做好心理护理的前提。我们要保证病房环境安静，同时做好生活护理，为患者制造一个安静、舒适、整洁的环境

31、，以有利于患者的身心保持最佳状态。5.5增加生活情趣，提高生活质量凡病情许可者，可适当加强锻炼，如练气功、散步、看电视、听音乐、阅读报刊等以缓解患者的消极情绪，增加生活乐趣，减少寂寞与孤独,促进疾病的稳固，提高生活质量干预措施：干预组与对照组患者均在入院后给予常规护理与指导。干预组则在上述常规护理与指导基础上有针对性地实施护理干预。心理活动会影响机体功能，强烈的心理问题可降低人体的免疫力,影响疾病的转归与预后，对患者积极有效地进行心理疏导，可缓解患者的心理障碍，增加战胜疾病的信心，对提高患者的生活质量具有重要的意义。而周到细致的护理确能改善患者的心理状态，做好这一工作的关键是要有爱心，有无私奉

32、献的精神，真正懂得体贴患者，尊重患者的人格，保护患者的自尊，对患者的需要及时作出反应，随时向患者提供有关健康的信息，消除患者的心理障碍，恢复其心理平衡，以提高生活质量5结论癌症患者的生活质量已受到普遍的关注，护理人员则更应该为改善癌症患者的生活质量而多做研究，我们期待癌症患者的生活质量的进一步改善。参考文献参考文献：1 GivenBA,Givencw,KomehikS.FamilysupportinadvancedCancerJ.CancerJClin,2001,51(4):2232231.2仇奎壁.癌防治误区M.北京:金盾出版社，2000.104.3万崇华.生命质量测定与评价方法M.昆明：云

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