产科急危重症急救流程.ppt

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1、产科抢救小组成员职责分配图,指挥者,全面掌握病情，决定抢救级别，作出决定，总结病 情，具体下达医嘱,操作者2-3人,检测记录者,沟通者1-2人,麻醉者,护理者2-3人,A.执行具体造作，如上台手术，阴道操作等处理；B.落实医嘱实行，何时执行；C.进行家属谈话。,A.床旁全程陪护观察生命体征、出血量、尿量、子宫高度等；B.及时收集汇报各种信息如输血量、补液量等；C.记录以上的处理过程，书写医嘱及抢救记录；D.完成交班任务。,A.对内联系手术室，检验，输血，药物等事宜；B.对外联系会诊，通知上级，与家属沟通；C.关键性谈话由上级医师进行，配合记录。,A.进行手术麻醉，气管插管及呼吸及应用；B.动、

2、静脉置管，输血补液；C.心肺复苏等；D.术中监测生命体征。,A.执行遗嘱，准备器械，配合手术；B.取血，送血标本；C.做好护理记录。,说明：1.人员充足时，每种角色可由多人承担。2.人员紧张时，一人需承担多个角色。3.具体角色分配由指挥者确定，各司其职。,注释：红色：病情危重 黄色：病情评估 蓝色：处理措施 绿色：病情平稳,产科抢救小组成员职责分配图,急诊患者就诊,详细询问病史、体格检查、产科检测、准确记录监测生命体征、采集血液标本（血尿常规、生化、凝血和交叉配血标本）积极抢救失血性休克：建立静脉通道、吸氧、快速输液、先晶后胶,妊娠期高血压疾病,妊娠期腹痛,妊娠期阴道出血,胎儿窘迫,产后出血,

3、DIC筛查、输血全套、血型、肝肾功电解质、Mg2+心电图、B超（产科 肝胆 胸腹水）,B超（产科、相应部位 阑尾/肝胆 盆腔等）。,阴道窥诊、B超、DIC筛查、血型、备血、输血全套。,胎心检测 血型 备血 B超,A.执行遗嘱，准备器械，配合手术；B.取血，送血标本；C.做好护理记录。,初步诊断,汇报上级医师,启动绿色通道,临产进入活跃期，短时间内可分娩,危及母儿生命通知三线或科主任,有严重的内外科并发症。,病情平稳未危及母儿生命,电话通知产房准备接病人；准备分娩床及接产包；准备新生儿复苏设备及用品；通知新生儿科医师到场。,收住院治疗,需要紧急手术的患者，快速做好手术准备，通知值班医生直接到手术

4、室，并电话通知手术室做好急救准备。检验科30分钟内出具常规检验报告，60分钟内出具生化、凝血结果，配血申请30分钟内完成。药房在接到处方后优先配药发药。,值班二线医师出外产科异常情况,报告三线医师、总值班，联系转综合医院,脐 带 脱 垂 抢 救 流 程,胎心率改变,脐带脱入阴道先露前侧可触及脐带,阴道检查,脐带脱垂,5-8分钟可经阴道分娩,电话通知手术室,呼救 吸氧 建通道,脐带脱垂,脐带脱垂,停缩宫素硫酸镁负荷量抑制宫缩宫内复苏,臀高头低位脐带对侧俯卧位经阴道上推先露,抗感染,产钳阴道助产,紧急剖宫产,产房紧急剖宫产流程,产房急诊剖宫产,指征：脐带脱垂羊水栓塞产前大出血胎儿窘迫（类监护）,术

5、前准备兼外巡回配血取血送血标本,产房护士（职责及分工）,产房医生,通知护士长或值班护士长（夜间）协调,协助病人进产房手术室,通知儿科医师；协助新生儿复苏,床旁记录,求助 报二线 家属谈话,积极术前准备,催促化验结果,病情观察与监测配合抢救,准备母儿抢救设施督促手术器械到位,待产室通知手术室：1.互报姓名2.讲明手术指征3.说明手术地点,产 后 出 血 抢 救 流 程,呼救 建立通道 心电监护,积极处理第三产程2小时出血大于400ml,高危因素 前置胎盘 胎盘早剥 羊水过多 巨大儿 妊娠期高血压疾病 多胎妊娠 滞产 急产 严重贫血 全身性疾病等导致出血倾向,抗休克治疗,病因治疗,启动二级急救预案

6、,启动一级急救预案,宫缩乏力,产道裂伤,胎盘因素,凝血障碍,合理分工，及时记录 吸氧 监测：出血量、生命体征、尿量、血氧饱和度、生化指标等 补充血容量=丢失量3倍 失血量 晶体 胶体 血 50%3 1 2 地塞米松20mg 静推,补充凝血因子，凝血酶原复合物、纤维蛋白、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等,粘连：人工剥离 残留：刮宫（B超检测下）植入：床旁B超或MRI明确诊断,缝合裂伤 清除血肿 恢复解剖结构,按摩子宫 促宫缩剂 宫腔水囊 宫腔填纱B-Lynch缝合 血管结扎 介入治疗,出血量500-1500ml,出血量500-1500ml,启动三级急救预案,呼吸管理 血管活性药物 容量管理 纠正酸

7、碱平衡 DIC治疗 预防感染 切除子宫 重症监护 重要脏器保护：心脑肺肾等,弥散性血管内凝血抢救流程,高凝期,诊断标准（三项以上异常）血小板4g/L凝血酶原时间比正常对照延长3秒以上3P（+）或FDP20mg/L,凝血时间缩短凝血酶原时间缩短纤维蛋白原增多,高危因素 重度子痫前期 重症肝炎 羊水栓塞 胎盘早剥 各种休克 严重感染 急死胎 稽留流产,临床表现 多脏器、多部位自发性出血、紫绀 溶血症状、黄疸 栓塞症状、呼吸困难 少尿、无尿 循环障碍、休克,血小板100109/L凝血时间延长纤维蛋白原降低凝血酶原时间延长D-二聚体阳性,凝血酶原时间延长FDP20mg/L凝血酶时间延长D-二聚体阳性,

8、消耗性低凝期,纤溶亢进期,改善器官功能给氧、抗休克、利尿、纠正酸中毒,病因治疗、处理原发病,6-氨基已酸4g 静滴氨甲环酸0.25g入壶止血芳酸200mg入壶,补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等）,肝素12.5mg+10%GS250ml30分钟滴完,子 痫 抢 救 流 程,硫酸镁：25%硫酸镁20ml+5%GS 100ml ivdrip；继之25%硫酸镁60ml+5%GS 500ml ivdrip,控制抽搐（解痉）,呼救 建立通道（静脉通道、吸氧、留置导尿等）心电监护 分工记录 侧透平卧 置开口器 清理呼吸道 避免声光刺激 预防坠地外伤、唇舌咬伤,拉贝洛尔

9、:50-150mg,po,tid 100mg+5%GS 500ml,ivdrip,酚妥拉明：10mg+5%GS 100ml ivdrip,10ug/min,硝苯地平：10l,po,tid,24h总量不超过60mg,硝普钠：50mg+5%GS 500ml ivdrip,0.5ug/Kgmin,硝酸甘油：25mg+5%GS 250ml ivdrip,5ug/min,每10min增加滴速至维持剂量20-50ug/min,呋塞米：20mg iv;甘露醇250ml ivdrip（心功能不全慎用）,地西泮：10mg iv 慢，24h总量不超过100mg,5%碳酸氢钠250ml ivdrip,控制抽搐2h后

10、终止妊娠，剖宫产为宜,临产血压控制不好，有自觉症状者剖宫产终止妊娠,选用肾毒性小的广谱抗生素（首选头孢类）,控制血压（降压）,镇静,利尿,预防感染,纠酸,产科处理,临产一般状态好，缩短第二产程，严密监护,纠正缺氧：保持呼吸通畅，面罩给氧或气管插管正压给氧，必 要时 气管插管切开,抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症,呼救 建立通道（静脉通道、吸氧、留置导尿等）心电监护 分工 记录,抗过敏:地塞米松20mg iv 氢化可的松200mg+5%GS 100ml ivdrip快,补充血容量：先晶后胶，先快后慢 林格液、盐水、血浆,缓解肺高压：罂粟碱30mg+10%GS 20ml iv 慢 氨茶碱250

11、mg+10%GS 20ml iv 慢 阿托品 1mg+10%GS 20ml iv 可重复 酚妥拉明10mg+10%GS 100ml ivdrip,纠正酸中毒：5%碳酸氢钠250ml ivdrip,升压药物：多巴胺40mg+10%GS 250ml ivdrip 间羟胺40mg+10%GS 100ml ivdrip,呋塞米：20mg iv;甘露醇250ml ivdrip（心功能不全慎用）,纠正心衰：西地兰0.2-0.4mg iv,产前：宫口未开或未开全 剖宫产 无产后出血 继续保守治疗,产时：宫口开全 产钳助产 产后出血 除外软产道撕裂 及胎盘残留行子宫切除术,选用肾毒性小的广谱抗生素（首选头孢类

12、）,抗休克,防治DIC,预防肾衰竭,预防感染,产科处理,产后：无产后出血继续保守治疗,羊 水 栓 塞 抢 救 流 程,新 生 儿 复 苏 流 程,常规护理：保持体温 清理呼吸道 擦干 评估,足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？,保持体温、清理气道（必要时）。擦干身体，给与刺激,心率100次/min呼吸暂停或喘息样呼吸,正压通气氧饱和度检测,矫正通气,心率100次/min,心率60次/min,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,静脉肾上腺素,心率60次/min,呼吸困难或持续紫绀？,清理气道氧饱和度监测考虑正压给氧或持续气道正压通气,复苏后护理,考虑低血容量气胸,矫正通气步骤如胸廓起伏

13、不好给气管插管,生后导管前氧饱和度标准：1min 60%-65%4min 75%-80%2min 65%-70%5min 80%-85%3min 70%-75%6min 85%-95%,出生,30S,60S,是，与母亲在一起,否,否,是,是,是,是,是,否,肩 难 产 处 理 流 程,H=寻求帮助 Help(call for additional assistance)E=评估是否要会阴切开排空膀胱 Evaluate for episiotomy L=抬高双腿，尽可能使腿接近腹部 Legs(McRoberts Maneuver)P=耻骨上加压 Pressure(suPrapubic)E=手进入

14、阴道 Enter the vagina R=收后臂 Remove the posterior arm R=翻转病人 Roll the patient(two hands and knees),识别 胎头在会阴部伸缩（“乌龟征”）轻轻牵拉不能娩出 开始HELPERR,高危因素 肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 巨大儿 母亲身材短小 孕前超重及体重增加过多 骨盆解剖异常 第一产程延长或产程停滞 第二产程长 第二产程胎头原地剥露 阴道器械助产,并发症母亲 新生儿 软组织损伤 臂丛神经损伤 肛门括约肌损伤 锁骨骨折 产后出血 肱骨骨折 子宫破裂 胎儿酸中毒 耻骨联合分离 缺氧性脑损伤,急 性 心 衰

15、抢 救 流 程,SBP110mmHg可安全使用，SBP90mmHg或伴肾功能不全禁用 硝酸甘油：以10ug/mi开始，每10nim增加5-10ug，最大剂量200ug/min 硝普钠：起始剂量0.3ug/（kg.min)滴入，最大量可用至5ug/（kg.min),高危因素,呼吸困难 粉红色泡沫样痰 强迫体位紫绀苍白 大汗烦躁 少尿 皮肤湿冷双肺干湿啰音 脉搏细速 血压变化 意识障碍,临床表现,心脏病史 妊娠期高血压疾病 严重贫血 双胎产后出血 输血输液过多过快 严重感染 高热,扩管,首选呋塞米：20-40mg静推，继以5-40mg/h静滴，总剂量 在起初6h不超过80mg，起初24h不超过16

16、0mg,利尿,吗啡3mg静推，必要时15分钟后重复，共2-3次西地兰0.4mg缓慢静推，2小时 后可酌情再给 0.2mg,基础治疗,平卧位或端坐位，双腿下垂严格管理出入量心电图、心肌酶、B型尿钠肽（BNP）、电解质、血常规等检查，床边血流动力学监测（重症患者）心血管内科会诊,一般处理,呼救 建立通道（静脉通道，吸氧，留置导尿管等）心电监护,阴道分娩者，严密监测产程，适当缩短产程，适当缩短第二产程适当放宽破宫产指征,产科处理,强心,适应症：低心排血量、低血压、循环淤血患者多巴胺5ug/（kg.min)静滴，小剂量开始，短期使用多巴酚丁胺2-20ug/（kg.min)静滴，监测血压使用受体阻滞剂时

17、不推荐使用多巴胺和多巴酚丁胺,心 肺 复 苏 抢 救 流 程,呼救,心跳呼吸骤停,准备物品抢救车、治疗盘、听诊器、血压计、电筒、纱布及弯盘、简易呼吸器、记录单,撤去复苏板，用枕舒适体位，保暖,评估与判断,有效指征判断,人工简易呼吸器,开放气道,胸外按压,叩击心前区,摆放体位,记录,洗手,健康教育,安置患者,告知患者病情，并在监护中做好患者家属的安抚工作及心理护理,一般患者不用（室颤时用）,在5个循环之后评估扪及颈动脉搏动恢复，面色、口唇、甲床恢复红润，出现自主呼吸，瞳孔对光反射出现，等大等圆,呼叫患者，同时触摸颈动脉5-10秒，启动急救医疗服务体系（EMSS），记住抢救时间,左手拇指和食指捏住

18、患者鼻窦部，右手撑口，深吸一口气后口对口吹气2次，每次持续2秒，通气量为500-600ml,放置复苏板上，两手交叉定位于胸骨切迹上2指，双臂肘关节伸直，按压胸廓下陷最少5cm按压频率最少100次/分，连续按压30次,去枕平卧解开患者上衣，松裤腿,EC手法固定面罩，另一手挤压呼吸器，送气量为400-500ml，频率8-10次/分,清理呼吸道、取下义齿，采取抬颌法或下压法,过 敏 性 休 克 抢 救 流 程,停药、呼救、建立通道（静脉通道，吸氧，留置导尿管等）、分工心电监护,过敏性休克,西药使用中血压迅速下降伴呼吸困难、哮喘皮疹等,平卧、投头部放低、安静、保暖,肾上腺素：1mg皮下注射或生理盐水1

19、0ml+肾上腺素1mg缓慢静推或5%葡萄糖注射液500ml+肾上腺素4mg静滴,地西泮10mg缓慢静推,心肺复苏,林格液500ml快速静滴,地塞米松20mg静推,频繁抽搐,呼吸心脏骤停,补充血容量,血压未回升或症状加重,异丙嗪25mg肌注,孕 产 妇 心 肺 脑 复 苏,A.开放气道清除喉头血液分泌物及呕吐物,意识丧失,心音消失颈动脉搏动消失心脏停搏,判定无心搏,左侧卧20-40,明确诊断,E.心电监护,B.人工呼吸面罩加压给氧、气管插管、呼吸机,ABCD程序5分钟,C.重建循环心前区搏击胸外心脏按压,同时急诊剖宫取胎,D.开放静脉通道药物治疗，肾上腺素阿托品,补液,血管活性物质,保持脑灌注,

20、心脏骤停,心室颤动,心电机械分离,重复A、B、C程序,F.电除颤,G.估计病因及复苏情况,细胞代谢药,脱水剂激素,补充血容量输血输液,起搏器,乙胺碘呋酮西地兰,利多卡因,适量呼吸兴奋剂,判定无呼吸,皮肤黏膜紫绀叹息样呼吸气道阻塞呼吸停止,室性,室上性,血容量不足,心肌无力,脑水肿,低血压,心律失常,呼吸功能欠佳,复苏后主要并发症,AVC,肺复苏,头部低温,西地兰氯化钾,急 性 肺 栓 塞 抢 救 流 程,清除气道异物，保持气道通畅，大管径管吸痰，气管切开或者插管,突发呼吸困难、严重胸痛、咯血（三联征）、晕厥或者休克,紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏循环是否充分神志是否清楚

21、,气道阻塞,呼吸异常,呼之无反应，无脉搏,诊断性评估心电图、胸片、血气分析、D-二聚体,心肺复苏,次紧急评估 评估栓塞面积 心电图 右心衰 晕厥 紫绀 胸骨左侧抬举样冲动 三尖瓣杂音,大面积栓塞绝对卧床休息、患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视大流量吸氧，力争保持血氧饱和度95%建立静脉通道进一步心电监护：血压、脉搏、呼吸必要时机械通气一般不镇咳，咯血时，可待因或美沙芬15-30mg,小面积栓塞卧床休息，观察抗凝治疗肝素低分子肝素可考虑溶栓治疗,血流动力学支持 多巴酚丁胺：2-20ug/(kg.min)静滴 多巴胺：3-5ug/(kg.min)静滴具有正性肌力作用，过大、过小均无效，反而有害

22、肾上腺素；去甲肾上腺素镇静镇痛 地西泮10mg或者吗啡3mg肌肉或静脉注射，必要时重复补液：是否有益有争议，总量500ml/d纠正右心衰：利尿剂：呋塞米20-100mg静推或5-40mg/h静滴 硝酸甘油：25mg+5%GS250ml静滴，5ug/min，每10min增加滴速至维持量20-50ug/min；硝普钠：50mg+5%GS500ml静滴，0.5ug/kg,min；酚妥拉明：10mg+5%GS100ml静滴，10ug/min,溶栓治疗 首选组织型纤溶酶原激活剂（tPA)，备选链激酶，尿激酶,溶栓禁忌症：介入或者手术治疗,必要时行胸部CT静脉造影，MRI肺动脉造影，肺通气灌注显影,糖尿病

23、酮症酸中毒（DKA）抢救流程,实验室检查血糖13.9mmol/L，血酮体5mmol/L或尿酮体阳性PH7.35，HCO315mmHg,CO2CP13.8mmol/L，阴离子增加，正常值为8-16,监测心电血压监护记录24h出入量生化检查：监测血糖、血酮体、肝肾功能、电解质、血气分析等,临床表现多饮、多尿、烦渴、恶心。呕吐、腹痛、脱水症、昏迷，呼吸深快、有烂苹果味,补钾 见尿补钾：尿量40ml/h开始补钾，严密监测血钾水平，每日补钾3-5g 血钾达到5.5mmol/L时或尿量30ml/h停止补钾 补钾速度为，氯化钾的浓度不超过0.3%DKA纠正后继续补钾5-7d,容量复苏（补液）先快后慢，先盐后

24、糖，每日补液约3000-5000ml，开始2h快速补液100ml，剩余量以250ml/h的速度24h内补全 血糖13.9mmol/L：补充0.9%氯化钠和林格液 血糖13.9mmol/L：补充5%葡萄糖和5%葡萄糖氯化钠液 血糖11.1mmol/L：尿酮体转阴，停止静滴,使用胰岛素（RI）血糖13.9mmol/L：0.9%NS500ml+RU50U，以6U/h速度持续静滴或者 0.9%NS50ml+RI50U，以4-8U/h速度静脉泵入；血糖13.9mmol/L：RI用量：每4-6g葡萄糖加RI1U：输液过程中定时监测 血糖，再调整胰岛素和葡萄糖的比例，使血糖控制在8-10mmol/L；临床纠正的标准为：血糖11.1mmol/L，静脉血PH7.3，CO2CP18mmol/L,产科处理 早期并发DKA，且长时间未纠正者，有导致胎儿畸形发生的可能，建议DKA纠正后终止妊娠 孕周小病情轻，经治疗后一般情况好转者，可继续妊娠，但需在高危门诊按期随访；晚期妊娠合并DKA，全面评估母儿情况，防止胎儿窘迫和胎死宫内的发生，适时终止妊娠 分娩方式可适当放宽剖宫产指征,补碱 不常规补碱，严重酸中毒，PH7.1或HCO3 10mlmmol/L时补碱 5%碳酸氢钠250ml静脉滴注 PH7.2,或CO2CP15mmol/L时停止补碱,