五年制本科外科总论-第七章麻醉.ppt

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1、麻 醉(anesthesia),外科学第7版主编吴在德吴肇汉第七章,第一节 绪 论,麻醉,麻醉=科学+艺术临床麻醉=安全+无痛苦,麻醉,麻醉科医师 防火队员 救火队员麻醉科主任 防火队长 救火队长,麻醉,麻醉科医生是保命的，外科医生是治病的。所以称麻醉科医生是“围术期病人的保护神”。必须有过硬的专业技术，精通基础医学和临床医学并反复实践掌握各种技能，才能成为一名合格的麻醉医生。,麻醉的目的要求,1、掌握麻醉前准备、麻醉前用药、麻醉期生理变化监测和麻醉后管理。2、掌握麻醉的分类，了解全麻的基本理论和常用全麻药的药理学特性；熟悉全麻的常用方法，掌握全麻期间常见并发症及处理。3、掌握气管插管的适应症

2、。4、掌握常用局麻药的使用剂量和应用范围，局麻药过敏、毒性反应的常见原因、临床表现、预防和处理；掌握常用的局麻方法。5、掌握蛛网膜下腔及硬膜外腔麻醉的适应症及禁忌症、常见并发症的预防及处理。6、熟悉癌症疼痛治疗的常用方法、掌握术后镇痛方法。,利用药物或其他方法，使病人中枢神经系统或神经系统中某些部位暂时、完全可逆受抑制，病人无痛，为手术提供良好条件。,麻醉定义,第一节,古代镇痛术,心理治疗：催眠术、宗教仪式植物：鸦片、莨菪、曼陀罗花。酒精中医：针炙、拔火罐、刮痧其他：放血、二氧化碳,第一节,外科医生通常还需要几身强体壮而臂力过人之助手,尖石、野生植物、醉酒、压榨、冰冻、放血、催眠术、“摁麻”、

3、棒击,麻醉发展历史,第一节,我国麻醉发展史汉代名医华佗“以酒服麻沸散，既醉无所觉”唐朝孙思邈备急千金药方中记述有止痛药方 明朝李时珍本草纲目曼陀罗花的麻醉作用针刺麻醉与镇痛,第一节,1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生。作者：Robert Hinckley，1882年,William T.G.Morton(1819-1868),第一节,第一节,临床麻醉 Clinical Anesthesia,重症监测 Intensive Care,疼痛治疗 Pain management,现代麻醉学Anesthesiolo

4、gy,第一节,急救复苏 First-aid and Resuscitation,D.神经干(丛)阻滞麻醉,E.区域神经阻滞麻醉,B,A,G,F,麻醉分类,C,第一节,局部浸润麻醉,第一节,腰-硬联合,第二节 麻醉前准备和麻醉前用药,评估病人对手术麻醉的耐受能力 分析手术麻醉可能发生的问题和危险危险因素：手术、麻醉、外科病、并存内科病了解病情：心肺功能，评估,一、麻醉前病情评估,第二节,术前访视重要性：,1 是麻醉前准备的最基本环节。2 提高麻醉的安全性，（因术前检查疏忽造成意外占20%）。3 提前预防，将事故消灭在萌芽。4 严格掌握麻醉适应症及禁忌症，避免不必要的冒险。5 尽量降低医疗纠纷发生

5、。6 为外科手术把关。,术前访视,概念：麻醉前13天内对病人进行探视。目的：1 获得病史，体检及全身状况资料。2 与患者沟通，使其熟悉麻醉方面问 题，解决焦虑心理，取得信任。3 与患者及手术医师取得一致意见。4 签署麻醉知情同意书。5 为以后实施麻醉创造条件。6 降低围术期并发症发生率及死亡率,手术有大小、麻醉无大小,ASA 病情分级和围手术期死亡率,第二节,病情为、级者，能较好耐受手术麻醉，风险小；级者，麻醉和手术耐受能力减弱，风险较大，如术前准备充分，尚可耐受麻醉；级者，麻醉和手术耐受能力差，风险很大；级为濒死病人，麻醉和手术都异常危险。、级者手术麻醉的死亡率显著增高。,心功能评估,心功能

6、分级及意义-心功能 屏气试验 临床表现 临床意义 麻醉耐受-1级 30秒 有心脏病,一般体力活动不 正常 良好 受限(代偿期)2级 2030秒 有心脏病,稍受限,休息后舒适 较差 处理正确(1度,轻度心衰)尚可3级 1020秒 有心脏病,轻活动即有症状 差 差,一直要(2度,中度心衰)纠正4级 10秒 休息时尚可,稍活动即有症状 衰竭 极差,手术(3度,重度心衰)推迟-,二、麻醉前准备事项,纠正或改善病理生理状态改善营养，纠正低蛋白（白蛋白血清白蛋白达到30g/L）、贫血（血红蛋白达到80g/L以上），水、电解质紊乱和酸碱平衡失调血压180/100mmHg；停止吸烟至少2周，肺功能（术后肺部并

7、发症是围手术期死亡的第二大原因）空腹血糖8.3mmol/L、尿糖(+)、尿酮体阴性精神状态的准备心理紧张、焦虑、恐惧、难于自控，取得病人理解、信任和合作胃肠道的准备成人择期手术前应禁食8-12小时，禁饮4小时小儿术前应禁食(奶)4-8小时，禁饮2-3小时饱胃的急症病人必须施行全身麻醉时，宜清醒气管内插管麻醉和监测设备、用具及药品准备；麻醉机，急救药、设备麻醉选择：自己最熟悉的方法和药物,第二节,(一)麻醉前用药目的消除病人对手术的紧张、焦虑及恐惧心情：镇静(sedation)、催眠(hypnosis)药提高痛阈、增强麻醉效果，减少麻药用量，缓和和解除原发疾病或麻醉前有创操作引起的疼痛；抑制呼吸

8、道腺体的分泌功能；消除不良反射，特别是迷走神经反射。,三、麻醉前用药,第二节,(二)药物选择：麻醉方法及病情选择种类 用量 途径 时间镇静药+抗胆碱药，必要时镇痛药；麻醉前用药一般在麻醉前3060分钟肌肉注射；年轻体壮或甲亢病人，用药量应酌增；一般状况差、年老体弱者、恶病质及甲状腺功能低下者，用药量应减少；特殊情况:过度紧张术前晚口服催眠或安定镇静药；心脏手术用吗啡及东菪碱。,三、麻醉前用药,第二节,三、麻醉前用药,(三)常用药物：,第二节,三、麻醉前用药,常用药物：安定镇静药：苯二氮(benzodiazepine),丁酰苯类(butyrophenone);酚噻嗪类(phenothiazine

9、)、安定、氟哌啶、氟哌啶醇、异丙嗪催眠药：巴比妥类（phenobarbital,pentobarbital)镇痛药：吗啡(morphine),哌替啶(pethidine),芬太尼(fentanyl)抗胆碱药：阿托品(atropine),东莨菪碱(scopolamine)麻醉前的特殊用药:支气管哮喘-氨茶碱 过敏史者-苯海拉明、异丙嗪、扑尔敏 糖尿病-胰岛素(insulin),第三节全身麻醉,全身麻醉定义,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种方法称为全身麻醉。,第三节,第三节主要内容,一、全身麻醉药

10、吸入麻醉药静脉麻醉药肌肉松弛药麻醉镇痛药二、麻醉机的基本结构和应用三、气管内插管术四、全身麻醉的实施五、全身麻醉的并发症及其处理,第三节,（一）吸入麻醉药（inhalational anesthetics),1、理化性质与药理性能2、影响肺泡药物浓度的因素3、代谢与毒性4、常用吸入麻醉药,第三节,常用吸入麻醉药分类气体吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为气态。一般在高压下以液态形式贮存（氧化亚氮的钢瓶颜色为灰色），使用时经减压变为气态供吸入麻醉用。（氧化亚氮）挥发性吸入麻醉药：在室温和一个大气压下为液态，使用时经过麻醉药挥发罐变为气态供吸入麻醉用。,蒸发罐,第一节,第三节,1、吸入麻醉的理化性质

11、与药理性能,最低肺泡有效浓度（MAC）：表示吸入麻醉药的强度。MAC 是指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时,能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。油/气分配系数反映药物脂溶性，与麻醉强度成正比血/气分配系数反映药物可控性，低者诱导及恢复快,第三节,麻醉强度,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,第三节,吸入麻醉药的理化性质,第三节,MAC与其油/气分配系数呈负相关,第三节,吸入麻醉药在机体内外间的转运,第三节,2、影响肺泡药物浓度的因素,肺泡浓度（FA）及肺泡浓度（FA）与吸入药物浓度（FI）的比值（FA/FI）代表肺泡

12、浓度上升的速度，取决于麻醉药的输送和由肺循环摄取的速度。影响因素有：通气效应：肺泡分通气量浓度效应：吸入浓度心排出量（CO）血/气分配系数麻醉药在肺泡和静脉血中的浓度差（FA-V）：,第三节,3、代谢与毒性,吸入麻醉药的脂溶性较大，很难以原形由肾排出，绝大部分由呼吸道排出，仅小部分在体内代谢后随尿排出。主要代谢场所是肝，细胞色素P450是重要的药物氧化代谢酶，能加速药物的氧化代谢过程。一般来说代谢率越低，其毒性越低。对慢性肾功能不全或用过酶诱导药物者，慎用卤素类吸入麻醉药。,第三节,吸入麻醉药的理化性质,第三节,4、常用吸入麻醉药,第三节,第三节,麻醉性能较弱，MAC105%，对心肌力、呼吸抑

13、制较轻，基本以原型经呼吸道排出，对肝肾功能无影响。有向闭合腔积聚特性，肠梗阻、张力性气胸者不宜应用。临床应用：性能弱，多与其它药合用吸入浓度50-70%，氧浓度不能30%，麻醉恢复期易发生约弥漫性缺氧,氧化亚氮,安氟醚,MAC为1.70%，常用浓度0.5%2%，约2%5%在体内代谢，主要代谢产物F有肾毒性。深麻醉时脑电图显示癫痫样发作，故有癫痫病史者慎用。临床应用：诱导维持；眼压降低。,第三节,异氟烷,MAC为1.15%。对冠脉有扩张作用，并有冠脉窃流的可能。对肝肾功能无明显影响。对外周血管扩张明显，因而可用于控制性降压。诱导维持，呛咳、屏气，苏醒快,第三节,七氟烷,肺泡浓度上升快，FA/FI

14、达0.5时所需时间为32秒。麻醉后清醒迅速，清醒时间成人平均为10分钟。小儿为8.6分钟。苏醒过程平稳，恶心和呕吐的发生率低。但在钠石灰中和温度升高时可发生分解。有芬香气味，易被病人接受。用面罩诱导时，呛咳和屏气的发生率很低。,第三节,地氟烷,麻醉性能较弱。MAC为6.0%-7.25%FA/FI也容易达到平衡。几乎全部由肺排出，其体内代谢率极低，因而其肝、肾毒性很低。循环影响轻，心脏手术或心脏病人非心脏手术；恢复快，门诊手术,第三节,氟烷,麻醉效能较强,其MAC为0.77%，FA/FI达0.5时所需时间约30分钟。20%在肝内代谢。三氟乙酸对肝有一定损害（氟烷性肝炎）。增加心肌对外源性儿茶酚胺

15、的敏感性，易引起心律失常，禁忌与肾上腺素伍用。,第三节,（二）静脉麻醉药（intravenous anesthetics),静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为静脉麻醉药（intravenous anesthetics）。其优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染。,第三节,特点超短效，(2.5%S.P)强碱性，脂溶性高，易透过血脑屏障；20秒起效可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流和颅内压抑制心肌和扩张血管抑制交感神经而兴奋副交感神经的作用，可激发喉痉挛或支气管痉挛；抑制呼吸中枢有禁用于哮喘、心肺功能障碍，严重低血压者禁忌皮下、动脉内注射,硫喷妥钠（t

16、hiopental sodium）,硫喷妥钠（thiopental sodium）,临床应用全麻诱导：诱导常用量4-6mg/kg iv，10-20秒呼吸抑制、意识消失，辅以肌松药完成气管插管，不单独用于气管插管，易引起严重喉痉挛,维持时间15-20分。短小手术主麻醉：脓肿切开、血管造影。2.5%s.p 3-5mg/kg iv控制惊厥：2.5%s.p 1-2mg/kg iv。小儿基础麻醉：深部肌注2%s.p 15-20mg/kg，不能皮下或动脉内注射,第三节,氯胺酮（ketamine),特点意识与感觉的分离现象，称为分离麻醉(dissociative anesthesia)镇痛作用显著，iv 3

17、0-60秒起效，维持15-20分钟；im 5分钟起效；增加脑血流、颅内压及脑代谢率；眼内压增加；兴奋交感神经，心率、血压、肺动脉压升高；唾液分泌分泌和泪水常显著增多；支气管平滑肌松弛；下颌不松，舌不后坠，能保持呼吸通畅；可引起一过性呼吸暂停；幻觉、恶梦及精神症状、复视临床应用小儿基础麻：5-10mg/kg im全麻醉诱导维持：1-2mg/kg iv，15-45ug/（kg.min）静滴烧伤换药和各种浅表手术，特别适合于小儿麻醉。,第三节,可致辞一过性呼吸暂停，幻觉、恶梦及精神症状、复视,第三节,依托咪酯（etomidate),特点为一种人工合成新型非巴比妥类快速作用的静脉麻醉药；降低脑血流量、

18、颅内压及代谢率；对呼吸无明显抑制；对循环系统几乎无不良影响；约有43%病人诉述发生肌震颤和局部注射处静脉疼痛反复用药可抑制皮质功能临床应用年老体弱和危重病人的麻醉；心脏疾病病人的麻醉诱导。,第三节,丙泊酚（propofol）,特点超短效静脉麻醉药。镇静、催眠及轻微镇痛作用；对静脉有刺激作用；起效快，30-40s；维持时间短，3-10min，苏醒快而完全；反复注射或静滴时体内有积蓄，但对肝肾功能无明显影响；心血管系统有显著抑制作用，比硫贲妥钠重；大剂量、快速注射，或用于低血容量及老年人，有引起严重低血压的危险（减量）对呼吸有明显抑制作用。降低脑血流量、颅内压和脑代谢率。用于门诊手术的麻醉具有较大

19、优越性。,第三节,临床应用全麻醉诱导：（40mg/s），30-40s意识消失，30-90s呼吸停止，用药BP下降40%。麻醉维持：6-10mg/kg/h。TCI门诊小手术：2mg/kg/h，停药10min能回答问题，平均131min可离院。阻滞麻醉的辅药：1-2mg/kg/h，注意呼吸抑制 发生，必要时人工辅助呼吸。,丙泊酚（propofol）,第三节,第三节,第三节,特点镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张力作用。顺行遗忘呼吸抑制与剂量及注射速度相关临床应用麻醉前用药麻醉辅助药全麻诱导：常用量0.15 0.2mg/kg抗惊厥作用：用于预防和治疗较度局麻药的毒性反应。,咪达唑仑（midazol

20、am）,第三节,保命（古老的麻醉：麻沸散、酒精、放血）,早期吸入麻醉（乙醚的应用，1846-10-16）,镇痛药（吗啡、芬太尼）,肌松（箭毒的应用，1942-6-23）,复合麻醉,全身麻醉的发展,电脑自动化控制,第三节,（三）肌肉松弛药（muscle relaxants),肌松药只能使骨骼肌麻痹，而不产生麻醉作用，不能使病人的神志和感觉消失，也不产生遗忘作用。肌松药不仅便于手术操作，也有助于避免深麻醉带来的危害。,第三节,神经肌肉接头示意图,终板受体,终板外受体,接头前受体,第三节,使突触后膜呈持续去极化状态。首次注药在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。胆碱酯酶抑制药不仅不能拮抗，反而有增强效应。

21、,去极化肌松药,神经兴奋时突触前膜释放乙酰胆碱的量并未减少，没有肌纤维成束收缩。能被胆碱酯酶抑制药所拮抗。,非去极化肌松药,与过量乙酰胆碱作用相似但其持续时间却较久,和乙酰胆碱与受体竞争性结合具有明显的剂量依赖性,第三节,1、肌松药分类,2、常用肌松药,琥珀胆碱（司可林）,去极化肌松药,筒箭毒（管箭毒）洋库溴铵（潘可罗宁）维库溴铵（万可罗宁）阿曲库铵（卡肌宁）罗库溴铵顺式阿曲库铵,非去极化肌松药,第三节,琥珀胆碱（suxemethonium,succinylcholine,scoline）,起效快；在肌开始松弛前，常有肌震颤，术后肌痛；新斯的明不能产生拮抗作用；琥珀胆碱可引起极短暂的血钾增高。

22、大面积烧伤、严重创伤、尿毒症、破伤风、截瘫以及神经肌肉疾患的病人，可能引起心律失常，甚至导致心跳骤停；眼内压剧升；青光眼禁用；被血浆胆碱酯酶水解，下列情况作用时间可能延长：肝功能不全、营养不良、恶病质、严重贫血、血浆胆碱酯酶先天异常。,第三节,筒箭毒碱（管箭毒碱）（tubocurarine）,最早使用有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。,第三节,泮库溴铵（潘可罗宁）（pancuronium）,肌松作用强、作用时间也较长100-120分钟。40%以原形经肾排出，其余以原形或代谢产物由胆道排泄。肝肾功能障碍者慎用。有释放组胺作用。哮喘和重症肌无力患者禁用。,第三节,维库溴铵（万可罗宁）（pa

23、ncuronium）,肌松作用强，为泮库溴铵的1-1.5倍。作用时间25-30分钟，无组胺释放。主要在肝内代谢，严重肝肾功能障碍者慎用。可用于心肌缺血病人,第三节,阿曲库铵（atracurium）,可引起组胺释放并与用量有关，表现为皮疹、心动过速及低血压，严重者可发生支气管痉挛；主要通过霍夫曼（Hofmann）降解和血浆酯酶水解。代谢产物由肾和胆道排泄；可用于严重肝功能障碍者。,第三节,3、应用肌松药的注意事项,气管插管，辅助或机控呼吸；不能单独应用；严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用琥珀胆碱；体温降低可延长肌松作用；吸入麻醉药、某些抗生素及硫酸镁等，可增非去极化松药的作用。合

24、并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌使用非去极化肌松药。有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。,第三节,胆碱酯酶抑制剂（新斯的明）可拮抗非去极化肌松药的残留作用。但应同时使用阿托品，以阻断乙酰胆碱对毒蕈碱样受体兴奋所致的不良反应（唾液分泌增加、肠痉挛、心动过缓，甚至心跳停搏）。在拮抗长效肌松药时，由于拮抗剂作用时间较短，其作用消失后肌松药的残留作用再次出现可导致呼吸抑制。应通过多种方法（尺神经刺激器、拇指收缩、抬头试验、双手握力、病人潮气量、呼气末CO2分压、动脉血气）确认肌松药作用完全消失后，才可撤除辅助或控制呼吸。,补充：应用肌松药的注意事项,第三节,（四）麻醉性镇痛药

25、,吗啡哌替啶芬太尼瑞分太尼阿芬太尼舒芬太尼,第三节,吗啡作用于大脑边缘系统，镇静、镇痛，消除紧张和焦虑，引起欣快感、有成瘾性；中枢性呼吸抑制；组织胺释放，支气管痉挛；恶心、呕吐、皮肤瘙痒；对心肌无明显抑制作用；小动静脉扩张；麻醉前用药，麻醉辅助药，术后镇痛，治疗急性左心衰。哌替啶镇痛、安眠、解除平滑肌痉挛的作用麻醉前用药或麻醉辅助用药,麻醉镇痛药,第三节,芬太尼镇痛作用为吗啡的75125倍，持续30分钟；对呼吸有抑制，与咪达唑仑合用更甚；胸壁肌僵直循环抑制小；神经安定镇痛麻醉：与氟哌利多或氟哌啶（醇）合用组成称Innovar（NLA）；全麻镇痛，2-10ug/kg；体外循环心脏手术：30-10

26、0ug/kg。,麻醉镇痛药,第三节,瑞芬太尼起短效镇痛药，5-8分钟心率减慢明显呼吸有抑制呈剂量依赖性，胸壁肌僵直发生率高维持TCI 4-8ng/ml，,麻醉镇痛药,第三节,二、麻醉机的基本结构和应用,1、气源2、蒸发器3、呼吸环路系统4、麻醉呼吸器,第三节,麻醉机基本结构,气源,呼吸环路,CO2吸收,呼吸器 囊,挥发罐,第三节,第三节,将特制的气管导管经口腔或鼻腔插入气管或支气管内的技术。目的和意义 保持呼吸道通畅 有效人工呼吸和机械通气 便于吸入全麻药的应用 便于气道管理,适应症（1）全麻插管（2）急救插管（3）呼吸治疗（4）气道管理,三、气管内插管术,第三节,主要内容,1、经口腔明视插管

27、2、经鼻腔盲探插管3、气管内插管的并发症,第三节,经口插管步骤,第三节,压胸部导管口有气流人工通气，双侧胸廓对称起伏，听诊双肺清晰的肺泡音透明气管导管，吸气管壁清亮，呼气“白雾”样变化病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩etCO2，有正常波形。,插管成功标志,第三节,麻醉机基本结构,气源,呼吸环路,CO2吸收,呼吸器 囊,挥发罐,第三节,气管内插管的并发症,牙齿脱落、口鼻腔和咽喉部粘膜损伤出血、颞下颌关节脱位；浅麻醉下剧烈呛咳、憋气、喉支气管痉挛；心律失常、心跳骤停、血压升高；气管呼吸阻力增加（过细、过软、压迫、扭折）；插管过深误入支气管内，可引起缺氧或一侧肺不张；喉头水肿、声音

28、嘶哑、杓状软骨脱位；,第三节,四、全身麻醉的实施,全身麻醉的诱导（induction of anesthesia)是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。吸入诱导法 1、开放点滴法 2、面罩吸入法静脉诱导法,第三节,全身麻醉维持吸入麻醉静脉麻醉复合全身麻醉,全身麻醉的实施,TCI,第三节,目的：在保证病人安全的前提下，为病人提供最舒适的手术环境，为外科手术提供最佳条件。合理地衔接麻醉诱导、维持和苏醒。节约麻醉费用。复合全身麻醉的方式：全静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA）靶浓度控制输注（Targetcontrolle

29、d Infusion,TCI)静吸复合麻醉,复合全身麻醉,第三节,全身麻醉的实施,全身麻醉深度的判断 乙醚麻醉深度的分期标准是以对意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及循环抑制的程度为标准，描述了典型的全身麻醉过程，即全 麻药对中枢神经系统的抑制过程。第I期（镇痛期）第II期（兴奋期）第III期（手术麻醉期）：又分为四级第IV期（延髓麻醉期）呼吸、循环、眼征循环的稳定性仍为判断麻醉深浅的重要标志“术中知晓”,第三节,五、全身麻醉的并发症及其处理,反流与误吸（regurgitation，aspiration）呼吸道梗阻通气量不足低氧血症低血压高血压心律失常高热、抽搐和惊厥,第三节,反流与误吸,原

30、因：病人意识消失、贲门松弛、吞咽及咳嗽反射丧失。时机麻醉诱导后气管插管前和苏醒期拔除导管后极易发生。小儿、产科病人、饱胃、上消化道出血及肠梗阻病人易发生。临床表现：急性呼吸道梗阻窒息、缺氧；胃液肺水肿、肺不张、吸入性肺炎，可危及生命。胃液吸入量越pH越低，肺损伤越重；误吸入大量胃内容物的死亡率可高达70%,第三节,反流与误吸,预防主要措施择期手术术前必须严格禁食禁饮。减少胃内容物的滞留，促进胃排空提高胃液的pH，降低胃内压加强对呼吸道的保护饱胃病人：麻醉方式选择、保持清醒和反射、插胃管处理发生呕吐：头低位并偏向一侧，使呕吐物易引出口腔，清除口、鼻腔内呕吐物。氨茶碱、抗生素必要时行气管内灌洗；大

31、剂量糖皮质激素,第三节,呼吸道梗阻,分类：以声门为界分为：上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻上呼吸道梗阻：临床表现：不全梗阻及完全梗阻；吸气性呼吸困难（鼻翼扇动、三凹征）最常见原因：舌后坠、口腔内分泌物及异物、喉头水肿、喉痉挛处理：口咽（鼻咽）通气道、吸引分泌物、最惊险：喉水肿、喉痉挛处理：除去诱因（浅麻醉、局部刺激）、加压给氧，皮质激素紧急气管插管（需肌松药）、环甲膜穿刺、气管切开,第三节,下呼吸道梗阻：临床表现：呼气性呼吸困难原因：气管、支气管内有分泌物；支气管痉挛；导管原因处理：调整导管、吸净分泌物、解痉,呼吸道梗阻,第三节,鼻咽通气道,口咽通气道,面罩,第三节,口咽通气道,舌后坠,第三节,托下

32、颌,低氧血症,吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断为低氧血症。常见原因：麻醉机的故障、氧气供应不足可引起吸入氧浓度过低，气管导管插入一侧支气管或脱出以及呼吸道梗阻。弥散性缺氧肺不张误吸肺水肿表现：呼吸急促、发绀、躁动不安、心动过速、血压高,第三节,低血压(hypotension),麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg者应及时处理。临床表现：少尿或代谢性酸中毒，脉压差小最常见原因麻醉过深、缺氧、术中失血过多、迷走神经反射过敏反应、心肌收缩功能障碍。处理减浅麻醉、排除缺氧、维持循环功能正常加强监测：尿量、HCT、CVP必要时使

33、用阿托品、麻黄素或其他血管活性药。,第三节,高血压(hypertension),舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%。常见原因与并存疾病有关；原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、颅高压与手术、麻醉操作有关；麻醉过浅、气管插管通气不足引起CO2蓄积药物所致血压升高，如氯胺酮。,第三节,心律失常(arrhythmia),心动过速：麻醉过浅、低血容、贫血及缺氧心动过缓：手术牵拉内脏（胆囊）或眼心反射偶发房性早搏、室性早搏对血流动力学影响不明显，无需特殊处理。室性早搏为多源性、频发戒伴有R-on-T现象，应积极治疗。,第三节,高热(hyperthemia)、抽搐和惊厥,机

34、体中心体温高于38。最易见于小儿，特别是婴幼儿。可引起抽搐和惊厥。处理：吸氧、物理降温（重点头部）。警惕恶性高热。恶性高热表现为持续肌肉收缩，PaCO2迅速升高，体温急剧上升(每5分钟升1)，可超过42，死亡率很高。最容易诱发恶性高热的药物是琥珀胆碱和氟烷，欧美国家的发病率稍高，而国人极其罕见。,第三节,低 温(hypothemia),机体中心体温高于36。临床常见。原因：体温调节中枢抑制、体表、体腔、手术野和呼吸道散热、输入大量库血和液体。影响：凝血功能障碍、药物代谢缓慢、苏醒延迟。麻醉苏醒期寒战、增加机体耗氧量和心肌负荷。低于32常见心律失常、心肌收缩力抑制、血压下降。低于28 极易发生心

35、室纤颤。预防：保（变）温毯、液体加温、吸入气加温保温、,第三节,麻醉苏醒延迟：定义：全身麻醉后超过2小时意识仍不恢复，排除昏迷。常见原因：麻醉药物过量、低温、肝肾功能障碍、低氧血症、严重水、电解质紊乱或糖代谢异常。处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，对症处理。昏迷：定义：大脑皮质发生了弥漫性缺氧或一些中枢神经系统的关键区域局灶性缺氧。处理：维持呼吸循环功能正常的基础上，查明原因对症处理，等待恢复。明确中枢神经系统遭受缺氧损害后，尽早选择性头部低温。脑死亡：定义：各种原因导致中枢神经系统的生命中枢死亡。基本临床表现：意识、自主呼吸和反射弧经过脑干的深反射均消失。,中枢神经系统并发症,第六节,第三

36、节,定义：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用，称为局部麻醉。特点：局麻是一种简便易行、安全有效、并发症较少的麻醉方法，并可保持病人意识清醒，适用于较表浅、局限的手术，但也可干扰重要器官的功能。,第四节局部麻醉(local ansthesia,regional anesthesia),一、局麻药的药理,（一）化学结构与分类化学结构1、芳香族环2、胺基团3、中间链分类1、酯 类：普鲁卡因、丁卡因、氯普鲁卡因等。2、酰胺类：利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因等。,第四节,局麻药的药理,（二）理化性质与麻醉性能离解常数(pKa)：局麻药起效快慢决

37、定因素 起效时间：pKa愈大，离子部分愈多，它不易透过神经鞘和 膜，起效慢；弥散性能：pKa愈大，弥散性能愈差。脂溶性与阻滞效能：脂溶性愈高，局麻药的麻醉效能愈强。蛋白结合率与作用持续时间：游离状态的起麻醉作用。结合率愈高，作用时间愈长。,第四节,Pka与药物起效时间的关系低pka起效快,第四节,脂溶性与阻滞强度的关系脂溶性越大，阻滞强度越大,第四节,蛋白结合率与作用时间的关系,第四节,局麻药的药理,（三）吸收、分布、生物转化和清除 吸收：量和速度决定血药浓度。药物剂量:血药峰值浓度(Cmax)一次用药的限量成正比。作用部位（血供）；局麻药的性能；血管扩张吸收快,蛋白结合则慢；血管收缩药可延缓

38、药物吸收，作用时间延长。分布：首先分布于肺，接着至血液灌注良好的器官。生物转化及排泄：酯类：被血浆假性胆碱酯酶水解，肝外代谢。先天性假性胆碱酯酶减少、肝硬化、严重贫血、恶病质、晚期妊娠，用量应减少。酰胺类：肝细胞内质网由微粒体酶水解。肝功能不全者用量减少。代谢产物水溶性高，尿中排出。,第四节,局麻药毒性反应局麻药过敏反应,（四）局麻药的不良反应,第四节,毒性反应定义：局麻药吸收入血后，当浓度超过一定阈值，就发生药物毒性反应。原因,局麻药的不良反应,一次用药超过限量 血药浓度 局麻药误注入血管内(突然阈值)局麻药吸收加快(A血管丰富 B未加付肾?)对局麻药耐受差 A 年老体质差 B 病情危重 C

39、 肝功严重受损 局麻药浓度使用不当,第四节,毒性反应临床表现：以中枢神经系统和心血管系统毒性最为严重 1、中枢N系统：早期中毒症状（口舌发麻、嗜睡、眩晕，头 晕，多语，寒战、耳鸣，视力模糊）中毒 较明显（眼球左右上下不停震颤、肌颤、惊 恐不安）惊厥前驱（语无伦次、面部、四 肢震颤）抽搐、昏迷。2、心血管系统：轻度血压，心率，脉压差；中度血压，脉搏；重度抑制，血压心率，心搏骤停 3、呼吸系统：呼吸抑制，甚至停止,局麻药的不良反应,第四节,局麻药中毒的表现,第四节,局麻药的不良反应,毒性反应预防 1、一次用药量不应超过限量；2、注药前必须回抽；3、根据情况适宜减量；4、加入适量肾上腺素；5、麻醉前

40、给予适量镇静药。处理 1、停药、吸氧、2、镇静，控制抽搐或惊厥，气管插管、人工呼吸 3、维持血流动力学稳定；呼吸心跳停止心肺复苏 心脏毒性剂量为中枢神经系统惊厥剂量的3倍以上。布比卡因导致心脏毒性而引起的心脏心律失常复苏困难,第四节,局麻药的不良反应,过敏反应定义：用很少的局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛和血管神经性水肿，甚至危及生命。只占其不良反应的2%。酯类略多，酰胺类罕见。临床常误将局麻药毒性反应或肾上腺素反应误认为变态反应。处理：抗过敏药物，呼吸道通畅、吸氧，维持循环稳定,第四节,（五）常用局麻药,酯类普鲁卡因(procaine,novocaine,plancocaine)：

41、脂溶性低，穿透力和弥散力较差。常用于局部浸润麻醉。不能用于表面麻醉，很少用于较粗大神经如臂丛的阻滞。一次限量1g。丁卡因(tetracaine,dicaine,pontocaine,pantocaine)：麻醉效能强，毒性也较大。不用于局部浸润麻醉。一次限量表面麻醉40mg，神经阻滞80mg。,第四节,常用局麻药,酰胺类利多卡因(lidocaine,lignocaine,xylocaine,xylotox)：起效快、弥散广、穿透性强、中等效能和时效。临床主要用于神经阻滞和硬外麻，反复用药产生快速耐药性。一次限量表麻100mg，神经阻滞400mg。布比卡因(bupivacaine)、丁吡卡因、丁

42、哌卡因、麦卡因或马卡因（marcaine)：强而长效。透过胎盘量少，对产妇和新生儿影响小。一次限量150mg。不用于表面麻醉，极少用于局部浸润麻醉。罗哌卡因(ropivacaine)：脂溶性和麻醉效能大于利多卡因而小于布比卡因。低浓度时：运动神经和感觉神经阻滞相分离明显。术后及分娩镇痛 对心脏毒性比布比卡因小。一次限量150mg。,第四节,常用局麻醉药比较,*此系列成人剂量，使用时还应根据具体病人、具体部位决定,第四节,常用五种局麻药的主要性能比较,第四节,二、局麻方法,表面麻醉（topical anesthesia)局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia）区

43、域阻滞神经阻滞（nerve block）颈丛、臂丛、肋间神经阻滞,第四节,第四节,表面麻醉,第四节,粘膜,神经末梢,穿透性强局麻药：1-2%D，2-4%L,用于眼、鼻、咽喉、气管或尿道等部位浅表手术或内镜检查。丁卡因，利多卡因。,表面麻醉,第四节,局部浸润麻醉,第四节,药液有一定容积，增强麻醉效果；每次不超过限量；注意回抽；实质性脏器和脑组织无痛不必注药局麻药加肾上腺素感染或肿瘤部位不宜使用。,第四节,局部浸润麻醉,优点避免直接穿刺病理组织或肿瘤；小肿块或解剖结构易辨认；避免注药后局部解剖难于辨认。,区域阻滞,第四节,神经阻滞,第四节,神经阻滞,颈丛:C1-4浅丛、深丛易发生并发症：高位硬膜外

44、阻滞或全脊麻；毒性反应；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血臂丛：C5-8，T1锁骨上径路：易发生气胸、血胸肌间沟径路：优点：易掌握、剂量小效果好、不易引起气胸 缺点和并发症：尺神经效果不理想、可能误入硬膜外腔和蛛网膜下 腔、膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征腋窝径路 优点：易定位、并发症少、可间断连续阻滞肋间神经 并发症：气胸、毒性反应,第四节,臂丛神经阻滞构成：臂丛由C5C8及T1脊N前支。上肢感觉和运动阻滞途径 1、肌间沟：上臂、肩部手术 2、锁骨上：前臂及偏于桡侧手部手术 3、腋窝：前臂和偏于尺侧手部手术并发症 气、血胸,神经阻滞,第四节,第四节,穿刺途径图示,第四节,第

45、四节,第四节,颈丛神经阻滞构成：C1-4，分浅、深丛；C2-4感觉神经颈深丛阻滞 1、颈前阻滞 2、肌间沟阻滞颈浅丛阻滞方法适应证：甲状腺手术、气切、颈A内膜剥脱术并发症：硬膜外阻滞或全脊麻；毒性反应；膈神经阻滞；喉返神经阻滞；霍纳综合征；椎动脉刺伤出血,神经阻滞,第四节,第四节,第四节,思考题1常用局麻药分哪几种类？每一类包括哪几种药物？2.简述局麻药中毒的原因、预防和处理。,定义：蛛网膜下腔阻滞（spinal anesthesia，SP）硬膜外腔阻滞（epidural block，EP）脊麻硬膜外联合（combined spinal-epidural,CSE）,第五节椎管内麻醉(intra

46、thecal anesthesia),脊柱和椎管脊柱的构成和生理弯曲：脊椎的结构：椎体、椎弓、棘突、椎孔，枕大孔、骶裂孔韧带棘上韧带棘间韧带黄韧带,一、椎管内麻醉的解剖基础,第五节,第五节,脊髓、脊膜与腔隙脊髓：成人、小儿、新生儿脊膜腔隙：蛛网膜下腔止于S2，硬外腔止于骶裂孔骶管脊神经31对脊神经神经组成：前根及后根,椎管内解剖与生理,第五节,第五节,第五节,第五节,二、椎管内麻醉的机制及生理,脑脊液药物作用部位麻醉平面与阻滞作用椎管内麻醉对生理的影响,第五节,脑脊液,容量：120-150ml，蛛网膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：压力：侧卧位 70-170 mmH2O，坐位 200

47、-300cmH2O,第五节,药物作用部位,蛛网膜下腔：直接作用是脊神经根和脊髓表面；用量小、浓度高。硬膜外阻滞：蛛网膜绒毛根部蛛网膜下腔脊神经根；椎间孔椎旁阻滞脊神经；直接透过硬脊膜和蛛网膜蛛网膜下腔脊神经根和脊髓表面；,第五节,麻醉平面与阻滞作用,麻醉平面：针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。运动神经感觉神经交感神经脊神经阻滞顺序交感神经冷觉温觉（消失）温度识别 觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经（肌松）压力（减弱）本体感觉消失,第五节,第五节,第五节,第五节,椎管内麻醉对生理的影响,对呼吸的影响：运动N被阻滞范围对循环的影响：麻醉平面、病人情况有关低血压心率慢：交感N阻滞，迷走N兴奋；心交感N阻滞对

48、其他系统的影响恶心、呕吐尿潴留,第五节,三、蛛网膜下腔阻滞,分类腰麻穿刺术常用局麻药麻醉平面的调节并发症,第五节,蛛网膜下腔阻滞分类,给药方式：单次法、连续法麻醉平面：低平面：T10 中平面：T10T4 高平面：T4局麻药液的比重,第五节,腰麻穿刺术,L3-4间隙上移或下移一个间隙作穿刺点。两侧髂嵴之间连线与脊柱相交处即为L4棘突或L34棘突间隙；穿刺体位；直入法与侧入法；,第五节,第五节,第五节,常用局麻药,5%普鲁卡因：3ml；150150mg；最多180mg；加肾上腺素15分钟起效；持续11.5小时。0.33%丁卡因：常用10mg；最多15mg；加肾上腺素510分钟起效；持续23小时。0

49、.5-0.75%布比卡因：常用815mg，最多20mg,第五节,麻醉平面的调节,局麻药的比重、浓度、剂量、容量、身高、腹压穿刺间隙、针口方向病人体位：510分钟注药速度：1ml/5秒,第五节,并发症,术中并发症血压下降、心率减慢 1、原因 2、处理呼吸抑制 1、表现 2、处理恶心呕吐：发生率1342%1、原因：平面高低血压、呼吸抑制呕吐中枢兴奋；迷走神经亢进；手术牵拉；辅助药 2、处理：对因，阿托品，止叶药,第五节,术后并发症头痛：3%30%1、原因：脑脊液流失，穿刺针粗细、穿刺技术。2、表现：27天；年轻女性；低压性头痛；坐重卧轻 3、处理：轻平卧2、3天；补液或饮水25004000ml 小

50、量镇静镇痛药；重硬外注NS、右旋糖、自体血尿潴留化脓性脑脊膜炎腰麻后神经并发症脑神经麻痹；粘连性蛛网膜炎；马尾丛综合征。,并发症,第五节,适应证：2-3h内下腹、盆腔、下肢、肛门会阴部手术禁忌证中枢神经系统疾患；休克；穿刺部位或附近皮肤感染；脓毒症；脊柱外伤、结核、畸形；急性心力衰竭或冠心病发作；精神病患者；小儿；凝血机制障碍,适应证和禁忌证,第五节,四、硬膜外阻滞,硬膜外穿刺术常用局麻药和注药方法麻醉平面的调节并发症特点：节段性、连续性关键是不能刺破硬脊膜,第五节,选择穿刺间隙：支配手术区中央脊神经相应间隙穿刺成功判定穿破黄韧带突破感阻力消失法毛细管负压法悬滴法,硬膜外穿刺术,第五节,第五节